趙鵬舉 楊繼武 艾可為 李正亮 楊興廣 李 逸

(大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院1 普外二科，2 放射科，云南省大理市 671000)

小腸梗阻是臨床上常見的急腹癥之一，占所有需要手術(shù)治療的急腹癥的16%[1]。絞窄性小腸梗阻是指因腸系膜血管或腸壁小血管受壓、血管腔栓塞或血栓形成而導(dǎo)致相應(yīng)腸段急性缺血，可引起腸壞死、穿孔。絞窄性小腸梗阻在所有類型小腸梗阻中約占10%，病死率為20%～40%，對(duì)于疑診為絞窄性小腸梗阻的患者建議盡早手術(shù)治療[2-3]。小腸梗阻常見的病因?yàn)檎尺B、腫瘤、疝嵌頓、炎性腸病、血運(yùn)不良、腸套疊、糞石梗阻及腸扭轉(zhuǎn)等，其中粘連、血運(yùn)不良、腸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致的小腸梗阻在腹部CT平掃圖片上往往無直接征象，診斷難度較大，容易漏診而發(fā)生小腸絞窄[4-5]。因此，本研究通過分析絞窄性小腸梗阻患者及非絞窄性小腸梗阻患者的臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查資料、CT檢查資料，以探討理想的絞窄性及非絞窄性小腸梗阻的鑒別方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年1月至2020年5月我院收治的199例小腸梗阻患者的臨床資料，其中男性126例、女性73例，年齡15～89(52.62±15.83)歲，術(shù)前疾病持續(xù)時(shí)間為82(120)h。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前CT診斷為小腸梗阻患者，CT診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)為擴(kuò)張的小腸襻直徑>3 cm而結(jié)腸直徑<6 cm，或擴(kuò)張的近端腸管與塌陷或正常管徑的遠(yuǎn)側(cè)腸管之間發(fā)現(xiàn)“移行帶”，次要標(biāo)準(zhǔn)為氣液平面、結(jié)腸塌陷或小腸糞石征，滿足1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)腸梗阻患者；腹腔內(nèi)惡性腫瘤患者；炎性腸病患者；闌尾炎引起的小腸梗阻患者；腹外疝嵌頓患者；糞石性小腸梗阻患者；腸套疊患者。根據(jù)開腹手術(shù)情況和治療情況進(jìn)行確診，根據(jù)確診結(jié)果將患者分為觀察組93例(絞窄性小腸梗阻)與對(duì)照組106例(非絞窄性小腸梗阻)，兩組患者的性別、年齡、疾病持續(xù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 診斷及治療情況 (1)觀察組：經(jīng)開腹手術(shù)最終診斷為粘連性腸梗阻73例，系膜血栓17例，腸扭轉(zhuǎn)3例。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)梗阻小腸系膜血管或腸壁小血管受壓、血管腔栓塞或血栓形成而使得相應(yīng)腸管急性缺血，表現(xiàn)為部分腸管顏色及蠕動(dòng)改變。解除絞窄因素后，有39例患者腸管顏色及蠕動(dòng)能力恢復(fù)正常，未行腸切除術(shù)；其余54例患者因腸管顏色及蠕動(dòng)能力未能恢復(fù)，行腸段切除術(shù)，術(shù)后病理均證實(shí)為腸壞死。(2)對(duì)照組：行手術(shù)治療或保守治療均診斷為粘連性腸梗阻。其中20例患者行開腹探查術(shù)，術(shù)中腸管顏色及蠕動(dòng)正常，7例患者因廣泛粘連行粘連松解術(shù)，13例患者因腸管炎性狹窄，行腸段切除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)無腸壁壞死；其余86例患者均經(jīng)過保守治療治愈出院。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者入院24 h之內(nèi)的臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果、CT平掃結(jié)果。臨床癥狀和體征包括嘔吐、腹脹、肛門停止排氣、腹膜刺激征、呼吸、心率、體溫、平均動(dòng)脈壓等，腹膜刺激征表現(xiàn)為壓痛、反跳痛及肌緊張。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值、血尿素、血肌酐、血鈉等。CT影像結(jié)果由一名放射科主治醫(yī)師及一名普外科主治醫(yī)師綜合判定：(1)腸壁厚度≤3 mm視為腸壁厚度正常，>3 mm視為腸壁增厚；(2)選取直徑最大且充滿腸液的腸管測(cè)量腸管直徑，測(cè)其短軸長(zhǎng)度；(3)選取4個(gè)層面、8個(gè)充滿腸液的腸管，分別測(cè)其腸液CT值，最后取均值；(4)系膜水腫表現(xiàn)為梗阻腸管系膜模糊；(5)腹腔積液表現(xiàn)為肝周、脾周、結(jié)腸旁溝、擴(kuò)張腸管間及盆腔低密度影；(6)結(jié)腸塌陷表現(xiàn)為從盲腸至直腸，結(jié)腸全程塌陷，無腸腔內(nèi)積液及積氣；(7)小腸糞石征表現(xiàn)為蜂窩狀團(tuán)塊物質(zhì)位于擴(kuò)張小腸內(nèi)；(8)“移行帶”位于擴(kuò)張的近端腸管與塌陷或正常管徑的遠(yuǎn)側(cè)腸管之間，常表現(xiàn)為鳥嘴征；(9)腸壁積氣表現(xiàn)為腸壁內(nèi)可見小氣泡狀低密度影，需與假性積氣區(qū)分；(10)腸壁密度增高指CT平掃時(shí)擴(kuò)張的小腸較鄰近的正常小腸腸壁密度增高；(11)腹腔游離氣體指腹腔內(nèi)游離低密度氣體影。絞窄性小腸梗阻部分影像學(xué)典型表現(xiàn)見圖1。

圖1 絞窄性小腸梗阻患者的CT平掃表現(xiàn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t或t′檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(Q)]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)與和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；通過Logistic回歸模型分析臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、CT平掃表現(xiàn)與絞窄性小腸梗阻的相關(guān)性；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線、Youden指數(shù)確定部分指標(biāo)診斷絞窄性小腸梗阻的界值，以及各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)絞窄性和非絞窄性小腸梗阻的鑒別效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和CT平掃結(jié)果的比較 兩組嘔吐者比例、腹脹者比例、肛門停止排氣者比例、呼吸頻率、心率、體溫、平均動(dòng)脈壓、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值、血尿素水平、血肌酐水平、血鈉水平、小腸糞石征比例、移行帶比例、腸壁積氣比例、腹腔游離氣體比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。與對(duì)照組相比，觀察組存在腹膜刺激征者比例、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、腸液CT值、腸壁密度增高比例、腸壁增厚比例、系膜水腫比例、腹腔積液比例、結(jié)腸塌陷比例均更高，腸管直徑更小(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和CT平掃結(jié)果的比較

2.2 相關(guān)指標(biāo)對(duì)絞窄性小腸梗阻與非絞窄性小腸梗阻的鑒別診斷價(jià)值 取2.1中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的計(jì)量資料，通過ROC曲線計(jì)算不同截?cái)帱c(diǎn)相應(yīng)的靈敏度與特異度(見圖2)；當(dāng)Youden指數(shù)(靈敏度+特異度-1)最大時(shí)，誤診率與漏診率之和最小，取此截?cái)帱c(diǎn)為界值(見表3)。然后將小腸梗阻性質(zhì)作為因變量(賦值：絞窄性=1，非絞窄性=0)，以白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、腸管直徑、腸液CT值、腹膜刺激征、腸壁密度增高、腸壁增厚、系膜水腫、腹腔積液、結(jié)腸塌陷為自變量(賦值情況見表4)，納入Logistic回歸模型；結(jié)果顯示，腹膜刺激征(x1)、腸壁密度增高(x2)、系膜水腫(x3)、結(jié)腸塌陷(x4)與絞窄性小腸梗阻有關(guān)(均P<0.05)，見表5；再根據(jù)β值，得到聯(lián)合鑒別模型y=2.509x1+2.559x2+1.463x3+1.505x4-5.540。

表3 計(jì)量資料用于鑒別絞窄性和非絞窄性小腸梗阻的最佳界值及準(zhǔn)確性

表4 Logistic回歸模型自變量的賦值情況

表5 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

圖2 計(jì)量資料鑒別絞窄性和非絞窄性小腸梗阻的ROC曲線

通過ROC曲線分析，計(jì)算出Youden指數(shù)最大時(shí)的聯(lián)合鑒別模型的截?cái)嘀禐?3.533，即當(dāng)出現(xiàn)腹膜刺激征(x1)、腸壁密度增高(x2)其中一項(xiàng)，或4項(xiàng)指標(biāo)中兩項(xiàng)以上，此聯(lián)合鑒別模型鑒別絞窄性及非絞窄性小腸梗阻的曲線下面積為0.815，靈敏度為72%，特異度為81.1%，見圖3及表6。采用Hanley-McNeil法比較ROC曲線下面積，結(jié)果顯示，腹膜刺激征、腸壁密度增高、系膜水腫、結(jié)腸塌陷單獨(dú)診斷的曲線下面積兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但聯(lián)合鑒別模型的曲線下面積均大于4項(xiàng)單一指標(biāo)(均P<0.05)，見表7。

圖3 腹膜刺激征和CT平掃特征表現(xiàn)單獨(dú)或聯(lián)合鑒別絞窄性和非絞窄性小腸梗阻的ROC曲線

表6 腹膜刺激征和CT平掃特征表現(xiàn)單獨(dú)或聯(lián)合鑒別絞窄性和非絞窄性小腸梗阻的效能

表7 ROC曲線下面積成對(duì)對(duì)比

3 討 論

對(duì)于絞窄性小腸梗阻的診斷，目前發(fā)現(xiàn)特異性相對(duì)較高的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血清右旋型乳酸、腸型脂肪酸結(jié)合蛋白、循環(huán)脫氧核糖核酸[6-8]，因多處于研究初級(jí)階段而存在諸多爭(zhēng)議，尚未在臨床普及應(yīng)用。多項(xiàng)研究證實(shí)，CT增強(qiáng)掃描提示腸壁密度減低是腸缺血最可靠的標(biāo)志[3,9]。但增強(qiáng)CT檢查過程中需靜脈注射造影劑，因此在國(guó)內(nèi)很多醫(yī)療單位不作為小腸梗阻患者的常規(guī)急診檢查項(xiàng)目。Geffroy等[10]的研究表明，CT平掃腸壁密度增高用于診斷腸缺血的特異性高(96%)，其敏感性也較高(84%)。但Rondenet等[11]研究發(fā)現(xiàn)，CT平掃腸壁密度增高診斷小腸梗阻合并腸壞死的特異度高達(dá)100%，但靈敏度較低，僅為58%，這與本研究中靈敏度為24.7%、特異度為98.1%的結(jié)果相符。因此，本研究通過腹膜刺激征結(jié)合CT平掃特征表現(xiàn)鑒別絞窄性與非絞窄性小腸梗阻，為外科醫(yī)師提供有價(jià)值的診療指導(dǎo)。

腹膜刺激征由腹腔內(nèi)滲出液刺激壁腹膜而引起，常提示小腸梗阻患者并發(fā)絞窄或缺血。當(dāng)患者出現(xiàn)腹膜刺激征時(shí)，不論實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查結(jié)果如何，均須及時(shí)行剖腹探查術(shù)[2]。本研究結(jié)果提示，腹膜刺激征與絞窄性小腸梗阻相關(guān)(P<0.05)，即對(duì)于小腸梗阻患者，如存在腹膜刺激征其為絞窄性小腸梗阻的可能性較大。此外，Logistic回歸分析還顯示，CT平掃表現(xiàn)為腸壁密度增高、系膜水腫、結(jié)腸塌陷的小腸梗阻患者，為絞窄性小腸梗阻的可能性也較大(均P<0.05)。CT平掃提示腸壁密度增高是由腸壁內(nèi)出血壞死和毛細(xì)血管壁損傷導(dǎo)致血液成分外滲所致。絞窄性小腸梗阻發(fā)生后，腸系膜內(nèi)的血管被壓迫或阻塞，因?yàn)閯?dòng)脈比靜脈承受外部壓力較大，靜脈回流受阻，持續(xù)性動(dòng)脈血流導(dǎo)致毛細(xì)血管系統(tǒng)中血液的積聚，增加血管內(nèi)靜水壓及微血管壁通透性，出現(xiàn)血漿外滲；如果持續(xù)被壓迫或阻塞，動(dòng)脈血流受阻，導(dǎo)致缺氧，微血管壁進(jìn)一步受損，紅細(xì)胞外滲至腸壁，形成出血灶[11-12]。系膜水腫征象是由絞窄腸管系膜靜脈流出阻塞引起的靜脈瘀血和漿膜積液滲出引起的。結(jié)腸塌陷、遠(yuǎn)端結(jié)腸無氣體及液體，是診斷完全性高位腸梗阻及機(jī)械性腸梗阻的較好指標(biāo)[13]。

本研究進(jìn)一步評(píng)估了上述4個(gè)指標(biāo)用于鑒別絞窄性與非絞窄性小腸梗阻的效能，結(jié)果顯示，腹膜刺激征、腸壁密度增高、系膜水腫、結(jié)腸塌陷的曲線下面積分別為0.665、0.614、0.582、0.570，說明這4個(gè)指標(biāo)對(duì)于鑒別絞窄性與非絞窄性小腸梗阻具有一定的效能。但是它們均存在靈敏度或特異度低的缺點(diǎn)。因此，我們聯(lián)合4個(gè)指標(biāo)進(jìn)行鑒別，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合鑒別模型的曲線下面積為0.815，鑒別效能優(yōu)于單一指標(biāo)。此外，聯(lián)合鑒別模型的診斷界值為-3.533，即當(dāng)患者出現(xiàn)腹膜刺激征、腸壁密度增高其中一項(xiàng)，或4項(xiàng)指標(biāo)中兩項(xiàng)以上，應(yīng)考慮絞窄性小腸梗阻情況，建議及時(shí)行手術(shù)探查，避免發(fā)生腸壞死，其鑒別絞窄性與非絞窄性小腸梗阻的靈敏度及特異度分別為72.0%，81.1%。

綜上所述，腹膜刺激征聯(lián)合CT平掃特征表現(xiàn)腸壁密度增高、系膜水腫、結(jié)腸塌陷，可提高鑒別絞窄性與非絞窄性小腸梗阻的準(zhǔn)確性，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究為回顧性分析研究，還有待進(jìn)行臨床大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)其結(jié)論。