汪 金 常 新 諶 輝 周黎明 熊 鵑

[南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院(東南大學附屬中大醫(yī)院溧水分院)超聲醫(yī)學科，江蘇省南京市 221002]

甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)是最常見的甲狀腺微小癌，常位于腺體內(nèi)，具有病灶微小(最大直徑≤10 mm)、發(fā)病隱匿的特點[1]。由于PTMC瘤體小、缺乏特異性聲像圖特征，術前常規(guī)超聲檢查的準確率不高，因此需要尋找更為準確的檢測方法。目前臨床上常通過超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)來評估病灶內(nèi)微血管情況以鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)，但在發(fā)病早期甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的微血管發(fā)育不健全，此時采用CEUS進行鑒別診斷有一定難度[2]。剪切波彈性成像(shear wave elastography，SWE)技術為第三代彈性成像技術，可直接測量組織的楊氏模量值以定量評估組織硬度，楊氏模量值越高表明組織硬度越大，該方法在鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中有重要價值[3]。但臨床研究表明，不同組織的彈性系數(shù)可能存在重疊，采用SWE進行檢測亦會發(fā)生漏診、誤診等情況[4]。本研究嘗試采用CEUS與SWE聯(lián)合診斷PTMC，探討二者聯(lián)合檢查對PTMC的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年10月至2021年4月在我院進行手術治療且經(jīng)病理證實存在微小甲狀腺占位病變的124例患者作為研究對象。納入標準：(1)既往無甲狀腺手術史；(2)均為單側(cè)單發(fā)病灶，并經(jīng)病理診斷確診；(3)手術治療為初始治療手段；(4)年齡>18歲；(5)術后病理結(jié)果完善；(6)術前均接受CEUS及SWE檢查；(7)患者均知情同意。排除標準：(1)有CEUS檢查禁忌者；(2)合并頸部或全身感染性疾病者；(3)心肺肝腎功能受損者；(4)妊娠期或哺乳期女性。其中男性33例、女性91例，年齡25～69(46.50±11.30)歲。根據(jù)病理檢測結(jié)果，將良性結(jié)節(jié)者作為良性組(47例，其中橋本甲狀腺炎8例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫39例)，將惡性結(jié)節(jié)者(77例，均為PTMC)作為PTMC組。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批同意。

1.2 研究方法 所有檢查均由有5年工作經(jīng)驗的同一影像科資深副主任醫(yī)師規(guī)范完成，并且由具有5年工作經(jīng)驗的2名及以上甲狀腺超聲診斷專業(yè)主治醫(yī)師進行數(shù)據(jù)分析。

1.2.1 CEUS檢查：采用Resona 8型超聲診斷儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)，選擇CEUS模式進行檢查，探頭頻率3～11 Hz。囑患者在檢查過程中避免說話、吞咽，以結(jié)節(jié)最大切面為最佳觀察切面，維持探頭不動，使聚焦點位于結(jié)節(jié)后方，取2 mL造影劑混懸液(由SonoVue造影劑凍干粉配置，購自Bracco公司)經(jīng)肘靜脈團注，并即刻注射5 mL生理鹽水，于注射造影劑時開始計時，連續(xù)采集造影過程達峰時間(time to peak,TTP)、峰值強度(peak intensity,PI)及造影劑平均通過時間(mean transmit time,MTT)，儲存圖像。

1.2.2 SWE檢查：采用Aixplorer型SWE診斷儀(Hologic Supersonic Imagine公司)進行檢查，探頭頻率5～15 Hz。患者取平臥位，肩部抬高。盡量暴露頸前區(qū)，常規(guī)超聲檢查后切換到SWE模式，囑患者屏氣，選擇甲狀腺長軸切面獲取剪切波彈性影像并儲存；檢測感興趣區(qū)，即結(jié)節(jié)內(nèi)最硬處，避開鈣化、液化及偽像等區(qū)域，記錄結(jié)節(jié)彈性模量最大值(Emax)、最小值(Emin)及平均值(Emean)，測量時避開液體無回聲區(qū)及粗大鈣化灶。測量3次取平均值。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析CEUS及SWE參數(shù)對PTMC的診斷價值，計算曲線下面積(area under the curve，AUC)；以病理結(jié)果為金標準，采用四格表法比較CEUS、SWE及二者聯(lián)合診斷PTMC(其中一項檢查提示PTMC即為聯(lián)合診斷陽性)的特異性、敏感性、準確性。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組CEUS、SWE參數(shù)的比較 PTMC組TTP、Emax、Emin及Emean值長于或大于良性組，PI低于良性組(均P<0.05)，兩組造影劑MTT差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組CEUS、SWE參數(shù)的比較(x±s)

2.2 CEUS和SWE參數(shù)對PTMC的診斷價值 ROC曲線顯示，TTP、PI、Emax、Emin及Emean診斷PTMC的AUC分別為0.828、0.822、0.862、0.779、0.888，見圖1、表2。

圖1 CEUS、SWE參數(shù)診斷PTMC的ROC曲線

表2 CEUS和SWE參數(shù)對PTMC的診斷效能

2.3 CEUS、SWE及二者聯(lián)合對PTMC的診斷價值 124例微小甲狀腺占位病變的患者中，CEUS檢查診斷為PTMC 76例，良性結(jié)節(jié)48例；SWE檢查結(jié)果顯示為PTMC 75例，良性結(jié)節(jié)49例；二者聯(lián)合診斷為PTMC 77例，良性結(jié)節(jié)47例。CEUS診斷PTMC的敏感性、特異性、準確性分別為84.44%、76.60%、81.45%，SWE診斷PTMC的敏感性、特異性、準確性分別為88.31%、85.11%、90.67%，二者聯(lián)合診斷PTMC的敏感性、特異性、準確性分別為91.49%、93.55%、94.80%。見表3和表4。

表3 CEUS、SWE及二者聯(lián)合對甲狀腺微小結(jié)節(jié)的診斷結(jié)果與術后病理結(jié)果比較

表4 CEUS、SWE及二者聯(lián)合對PTMC的診斷效能

2.4 不同臨床特征PTMC患者CEUS和SWE參數(shù)的比較 不同年齡、性別的PTMC患者TTP、PI、造影劑MTT、Emax、Emin、Emean差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。臨床分期為Ⅲ期、有鈣化、腫瘤直徑>5 mm的患者TTP、造影劑MTT、Emax、Emin、Emean均長于或大于臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期、無鈣化、腫瘤直徑≤5 mm的患者，PI低于Ⅰ～Ⅱ期、無鈣化、腫瘤直徑≤5 mm的患者。低分化、中分化、高分化患者的TTP和造影劑MTT均依次縮短，PI依次增強；與低分化患者比較，高分化患者的Emax、Emin、Emean均更小(均P<0.05)，中分化患者的Emin亦更小(均P<0.05)。見表5。

表5 不同臨床特征PTMC患者CEUS和SWE參數(shù)的比較(x±s)

3 討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上常見的甲狀腺病變，4%～8%的成年人存在可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)，其病因包括腫瘤、自身免疫性疾病、甲狀腺炎癥等[5]。近年來，甲狀腺癌患病率不斷攀升，其中大多數(shù)為PTMC，該病早期無明顯癥狀，起病隱匿，及時、準確地鑒別良惡性結(jié)節(jié)不僅有助于制訂合理的治療方案，避免過度治療，還能夠減少漏診、誤診而導致的病情延誤[6]。

CEUS、SWE技術為近年來新興的影像學檢測方法。CEUS通過提供病灶供養(yǎng)血管、血流分布等信息，以病灶內(nèi)血流動力學變化情況鑒別病變性質(zhì)，研究表明，CEUS可用于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，且在結(jié)節(jié)前后徑≥0.66 cm時，準確度最高[7]。但CEUS存在對深部病灶無法清晰顯示、可能受到操作者主觀因素影響等不足[8]。SWE技術通過測量器官組織彈性、組織質(zhì)地硬度來鑒別病變性質(zhì)，具有操作簡單、可重復性好等優(yōu)勢，但不同組織間彈性系數(shù)的重疊可導致鑒別困難，容易造成漏診、誤診[9]。Duan等[10]研究發(fā)現(xiàn)，SWE的定量參數(shù)是診斷PTMC的獨立影響因素，可在常規(guī)超聲無法給出確定檢查結(jié)果時提供有價值的指導。PTMC的血管特征復雜，具有大量侵襲性毛細血管從附近組織彌散的特點，該特點也表明了PTMC血流灌注的復雜性和多樣性，單一診斷技術難以提供系統(tǒng)全面的診斷信息[11]。本研究結(jié)果顯示，PTMC組TTP、Emax、Emin及Emean值均高于良性組，PI值低于良性組(均P<0.05)，兩組MTT值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與趙恒達等[12]報告結(jié)果相似，提示CEUS、SWE參數(shù)的變化對診斷PTMC有一定的幫助。ROC曲線分析顯示，TTP、PI、Emax、Emin及Emean診斷PTMC的AUC分別為0.828、0.822、0.862、0.779、0.888，即CEUS、SWE參數(shù)對PTMC有一定的診斷價值，但存在敏感性較低或特異性較低的不足。進一步分析兩種技術診斷效能，結(jié)果顯示，CEUS診斷PTMC的敏感性、特異性、準確性分別為84.44%、76.60%、81.45%，SWE診斷PTMC的敏感性、特異性、準確性分別為88.31%、85.11%、87.10%，而二者聯(lián)合診斷的敏感性、特異性、準確性分別為94.81%、91.49%、93.55%，提示二者聯(lián)合診斷的效能較單一參數(shù)診斷有所提高。臨床應用中，或許可考慮將CEUS和SWE檢查聯(lián)合用于診斷PTMC，以便早期發(fā)現(xiàn)PTMC，從而采取適當?shù)母深A措施。

臨床上主要根據(jù)PTMC患者的臨床病理特征制訂治療方案，如對于分化程度較低的患者，需考慮是否存在遠處轉(zhuǎn)移和細胞浸潤等風險[13]。對于CEUS、SWE是否能夠評價PTMC患者臨床病理特征目前尚無定論。本研究結(jié)果顯示，不同臨床分期、分化程度、鈣化情況及腫瘤直徑患者的TTP、PI、MTT、Emax、Emin、Emean差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。PTMC患者結(jié)節(jié)組織內(nèi)可見乳頭分支和纖維血管間質(zhì)，砂粒體同心排列在間質(zhì)內(nèi)，質(zhì)地較硬，表現(xiàn)為Emax、Emin、Emean較高[14]。對于臨床分期高、分化程度低及直徑較大的結(jié)節(jié)，其惡性程度較高，細胞增殖能力強，新生血管豐富且錯亂，表現(xiàn)為TTP延長、PI降低[15]。以上結(jié)果表明，CEUS、SWE能在一定程度上評價PTMC的臨床病理特征，或許可為臨床治療方案的選擇提供指導。

綜上所述，CEUS、SWE診斷PTMC的效能均較高，而二者聯(lián)合應用時可獲得更好的診斷效能，可為臨床制訂治療方案提供指導。但本研究樣本量較小，仍需進一步擴大樣本量驗證所得結(jié)果。