周建鵬 李海麗 陳長榮 農 熒 楊美玲 鄧靜敏

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，廣西南寧市 530021)

重度哮喘患者是指在過去1年中，需要使用全球哮喘防治創(chuàng)議(Global Initiative for Asthma，GINA)建議的第4級或第5級藥物治療才能夠維持癥狀控制，或即使在上述治療下仍表現為“未控制”的患者，且須排除其他疾病引起的咳嗽、喘息、氣促、胸悶等[1]。雖然按照此標準嚴格診斷的重度哮喘患者比例不高(3.7%)，但是由于此類患者哮喘控制水平差，病情反復，急診就醫(yī)和住院頻率明顯增加，患者個人經濟負擔和疾病負擔重，總體醫(yī)療資源消耗巨大[1]。全國哮喘研究協作組報告，重度哮喘患者每次急性發(fā)作住院治療的直接費用高達11 603元[2-3]。因此，提高對重度哮喘的認識，對于改善哮喘控制水平和患者預后，減輕社會醫(yī)療負擔具有重要意義。研究表明，肥胖可加重哮喘患者的病情嚴重程度[4]。然而目前國內關于肥胖與重度哮喘患者肺功能關系的研究較少。因此，本研究探討重度哮喘患者體質指數與肺功能指標的相關性，以期為重度哮喘患者的臨床治療和個體化慢病管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年10月至2021年10月在廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院哮喘專科門診及呼吸內科進行診治的28例重度哮喘患者作為研究對象，其中男性13例、女性15例，年齡22.9～68.7(50.12±10.65)歲。重度哮喘診斷參考2020年GINA[1]制定的相關標準：(1)符合哮喘臨床表現。① 反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，以夜間及凌晨多發(fā)，常與接觸變應原、冷空氣、理化刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關；② 發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長；③ 上述癥狀和體征可經治療緩解或自行緩解。(2)過去12個月內具備下列任意一項可變的氣流受限的客觀檢查結果。① 支氣管舒張試驗陽性；② 支氣管激發(fā)試驗陽性；③ 呼氣流量峰值平均每日晝夜變異率>10%。(3)經過3個月規(guī)范抗哮喘治療后，患者仍需升級或維持GINA建議的第4級或第5級藥物治療。排除標準：(1)合并間質性肺疾病、肺動脈高壓等其他嚴重肺部疾病，或合并心血管、神經、泌尿等其他系統(tǒng)嚴重疾病的患者；(2)存在麻醉藥物濫用史、精神病史、酗酒史，或存在智力、情感問題等可能影響知情有效性的患者；(3)根治性治療未滿5年的惡性腫瘤患者；(4)體質指數<18.5 kg/m2的患者。所有患者均對本研究知情同意，本研究已通過廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查。

1.2 觀察指標的評估方法

1.2.1 體質指數測定：在患者入組時，由經過培訓合格的工作人員使用呼吸內科專用測量工具(江蘇蘇宏醫(yī)療器械有限公司，型號：RGZ-120)測量患者的身高和體重，計算體質指數，體質指數=體重(kg)/身高2(m2)。每個患者測量3次，取平均值。每次測量前均對測量工具進行校正歸零。根據體質指數將患者分為兩組，其中18.5 kg/m2≤體質指數<24 kg/m2為體重正常組，體質指數≥24 kg/m2為超重肥胖組[5]。

1.2.2 肺功能評價：在患者入組時，由我院同一肺功能室醫(yī)生采用同一肺功能儀(Jaeger公司，型號：MasterScreen PFT System)檢測患者的肺功能，均嚴格按照相關規(guī)范進行操作，至少測量3次并記錄最佳結果。觀察指標包括第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in 1 second,FEV1)實測值、FEV1占預計值的百分比(the percentage of FEV1in the predicted value,FEV1%pred)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)實測值、FVC占預計值的百分比(the percentage of FVC in the predicted value,FVC%pred)、FEV1/FVC實測值、FEV1/FVC占預計值的百分比(FEV1/FVC%pred)。

1.2.3 支氣管舒張試驗：在常規(guī)肺功能檢測后立即進行支氣管舒張試驗。在患者吸入400 μg硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑(Glaxo Wellcome S.A.公司)20 min后，再次測量患者的FEV1實測值和FEV1%pred，記錄患者在吸入支氣管擴張劑前后FEV1實測值和FEV1%pred的變化幅度。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；采用Pearson檢驗分析重度哮喘患者體質指數與肺功能指標之間的相關性。以P<0.05代表差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料的比較 本研究28例重度哮喘患者中，有13例體質指數為18.5～24 kg/m2(體重正常組)，15例患者的體質指數為≥24 kg/m2(超重肥胖組)。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者肺功能指標的比較 兩組重度哮喘患者的FEV1實測值、FEV1%pred、FVC實測值、FVC%pred、FEV1/FVC實測值、FEV1/FVC%pred比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者肺功能指標的比較(x±s)

2.3 重度哮喘患者體質指數與肺功能指標的相關性 重度哮喘患者體質指數與FEV1/FVC實測值、FEV1/FVC%pred均呈正相關(均P<0.05)，而與FEV1實測值、FEV1%pred、FVC實測值、FVC%pred無相關性(均P>0.05)。見表3。

表3 重度哮喘患者體質指數與肺功能指標的相關性

2.4 兩組患者支氣管舒張試驗結果的比較 吸入支氣管擴張劑20 min后，超重肥胖組患者FEV1%pred的增加幅度小于體重正常組(P<0.05)，而兩組FEV1實測值的增加幅度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者支氣管舒張試驗結果的比較(x±s)

3 討 論

隨著全球肥胖與哮喘發(fā)病率的不斷升高，越來越多學者開始關注兩者間的關系[6]。早在2014年，GINA就已提出“肥胖型哮喘”的分型，已有研究證實氣道環(huán)境、全身炎癥反應、脂肪組織、機體一氧化碳水平、運動減重不理想等多方面與肥胖型哮喘患者的癥狀控制不理想、生活質量下降、對常規(guī)哮喘治療藥物反應差及住院風險升高等有關[7]。盡管肥胖與哮喘密切相關，但目前關于重度哮喘患者體質指數與肺功能的相關性研究鮮有報告。

研究表明，超重及肥胖體檢者腹腔、膈肌、胸壁等部位有大量脂肪沉積，可引起膈肌位置上移，胸廓擴張度和肺順應性下降，導致氣道阻力升高，肺容積、FEV1和FVC等下降[8-9]。本研究結果顯示，兩組重度哮喘患者的FEV1實測值、FEV1%pred、FVC實測值、FVC%pred、FEV1/FVC實測值、FEV1/FVC%pred等肺功能指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。這可能與重度哮喘患者具有嚴重的氣道阻塞特征及本研究的樣本量較少有關。與非重度哮喘患者相比，重度哮喘患者病程遷延、反復發(fā)作，其通氣功能明顯下降，更容易受到理化因素、過敏原、冷空氣等因素的影響而誘發(fā)哮喘癥狀。

為進一步探討體質指數對重度哮喘患者肺功能的影響，本研究將體質指數與肺功能指標進行相關性分析。結果顯示，重度哮喘患者體質指數與FEV1實測值、FEV1%pred、FVC實測值和FVC%pred均無明顯相關性(均P>0.05)，但與FEV1/FVC實測值、FEV1/FVC%pred均呈正相關(均P<0.05)，其原因可能為：隨著體質指數的增加，患者腹腔、膈肌、胸壁等部位的脂肪沉積逐漸增多，導致FVC下調的幅度始終大于FEV1下調的幅度，且兩者下調的幅度可能存在一定的比例關系，最終表現為體質指數與FEV1/FVC實測值、FEV1/FVC%pred呈正相關關系。目前臨床上多以FEV1%pred表示氣道阻塞的嚴重程度，而本研究中相關性分析提示重度哮喘患者體質指數與FEV1%pred無顯著相關性，可能與樣本量較少有關，今后需加大樣本量、延長隨訪時間以進一步分析。

本研究對兩組重度哮喘患者支氣管舒張試驗結果進行比較，結果顯示，超重肥胖組患者吸入支氣管擴張劑20 min后，FEV1%pred的增加幅度小于體重正常組(P<0.05)，這提示兩組患者氣道阻塞的可逆性程度可能存在差異。體質指數的增加可能導致重度哮喘患者氣道阻塞的可逆性下降，加速氣道重塑進程。同時，上述結果亦提示兩組患者對支氣管擴張劑的反應存在差異。急性發(fā)作時，肥胖或超重的重度哮喘患者使用支氣管擴張劑的治療效果較差，治療難度可能會有所增加。有研究表明，超重及肥胖患者膈肌、胸壁等部位有更多的脂肪沉積，胸部呼吸空間相對減小，吸氣時胸部及膈肌向外擴張受到一定限制，因此吸入支氣管擴張劑后，FEV1增加的絕對值較非超重肥胖者小[10]，但其FEV1增加的百分數受到的影響較小[11]。這與本研究結果不同，說明兩組患者支氣管舒張試驗結果的差異無法用單一的解剖基礎差異進行解釋。根據GINA報告，肥胖型哮喘患者對β2受體激動劑等常規(guī)哮喘治療藥物反應差，非急性發(fā)作期常需要使用更高級別藥物才能控制哮喘病情[1]。由此推測這可能是本研究中兩組患者使用支氣管擴張劑后FEV1%pred出現差異的重要原因。

綜上所述，重度哮喘患者體質指數與FEV1/FVC實測值、FEV1/FVC%pred呈正相關，超重或肥胖的重度哮喘患者使用支氣管擴張劑后的FEV1%pred增加幅度小于體重正?；颊?。超重或肥胖可增加哮喘的治療難度，在臨床診治中應重視體重變化對重度哮喘患者肺功能的影響，或可將體重管理納入哮喘的常規(guī)慢病管理內容。