葉聰穎 上海市浦東新區(qū)人民法院

一、裁判要旨

被保險人長期護理狀態(tài)的認定是商業(yè)護理保險金給付的前提。保險條款對于“長期護理狀態(tài)”的約定與專業(yè)意義不盡相符，當(dāng)缺乏具體明確的專業(yè)認定標準時，應(yīng)立足于保險條款本身的約定；若被保險人提供的證據(jù)基本符合條款的約定，應(yīng)認定其已盡到初步舉證義務(wù)，舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移至保險人；保險人未提出反證的，應(yīng)予賠付。

二、案情概述

2015年8月14日，原告顧某向被告甲保險公司購買“某某財富計劃（至尊版）”保險產(chǎn)品，成為該產(chǎn)品的投保人、被保險人。該產(chǎn)品由主險護理保險和附加護理保險（萬能型）等組成，生效日期為2015 年8 月15 日。主險護理保險條款（以下簡稱“條款”）2.3 約定：在本合同有效期內(nèi)，被保險人因意外傷害導(dǎo)致進入符合本合同約定的長期護理狀態(tài)，并在觀察期結(jié)束后仍處于長期護理狀態(tài)的，保險人將在觀察期結(jié)束后，給付意外護理保險金。條款7.4對“長期護理狀態(tài)”的定義作出規(guī)定：經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)師（“醫(yī)師”加粗加黑）明確診斷或其他依法具有鑒定資格的機構(gòu)明確鑒定被保險人喪失獨立完成以下六項日常生活活動中的三項或三項以上活動的能力。（1）步行，是指在室內(nèi)從房間到房間之間的平地行走；（2）進食，是指在食物已經(jīng)準備好的情況下，自己進食；（3）更衣，是指穿衣、脫衣、扣緊或解開所穿衣物的能力，包括脫穿吊帶、脫戴假肢及其他醫(yī)療輔助器具；（4）洗澡，是指沐浴或淋浴（包括自行出入浴缸或沖淋房）或以任何其他方式清洗身體；（5）如廁，是指自行使用廁所和控制大小便，需要時可以通過使用保護性衣物或醫(yī)療輔助器具協(xié)助如廁動作；（6）移動，是指自床上移動至座椅或輪椅或替代器械上。條款7.5對“觀察期”作出規(guī)定：被保險人被明確診斷或被明確鑒定符合“長期護理狀態(tài)”后連續(xù)的180天。條款7.20對“醫(yī)師”的定義作出規(guī)定：在醫(yī)院內(nèi)行醫(yī)并擁有處方權(quán)及診斷權(quán)的、國家認可的具有主任級專業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)師。

2019 年8 月8 日，原告摔倒后右髖關(guān)節(jié)腫脹疼痛伴活動受限3.5 小時，遂前往醫(yī)院住院治療，主治醫(yī)生為馮某（副主任醫(yī)師）。同年8月20日，原告出院，院方提供的《出院小結(jié)》指出，病人“右股骨粗隆下骨折”“患處可活動”，并要求其出院后用藥及遵醫(yī)囑“需要長期護理并康復(fù)訓(xùn)練”。2020年3月，原告多次前往醫(yī)院復(fù)查，主治醫(yī)生均為馮某。2020年11月12日，馮某出具病歷：從骨折發(fā)生至骨折愈合期間，符合保險合同條款7.4中（1）（3）（4）（5）項。審理中，馮某就前述診斷出庭作證。

原告顧某訴稱，其摔倒導(dǎo)致大腿骨折后無法正常行走，亦無法完成更衣、洗澡、如廁等生活活動；在提供的醫(yī)生診斷、報告等材料中，已明確指出其需要長期護理，被告拒賠無理，要求被告賠付長期護理保險金。

被告甲保險公司辯稱，原告不符合合同約定的長期護理狀態(tài)，其傷情在恢復(fù)期內(nèi)并不影響其完成更衣、洗澡、如廁等日常生活活動；原告的骨折在身體機能上不是永久性損傷，長期護理狀態(tài)對應(yīng)的應(yīng)是持續(xù)性和永久性損傷；《出院小結(jié)》中的“需要長期護理并康復(fù)訓(xùn)練”等文字是醫(yī)囑，而非對疾病和身體狀態(tài)的診斷；馮某并非“主任級”醫(yī)師，其診斷不屬于合同約定的有效診斷，而且醫(yī)生出庭作證的觀點屬于主觀臆測，法院應(yīng)委托鑒定機構(gòu)進行鑒定。

（一）爭議焦點

本案的爭議焦點為：原告是否符合主險約定的“長期護理狀態(tài)”。原告認為，其經(jīng)主治醫(yī)生診斷，符合主險條款約定的“長期護理狀態(tài)”；被告則認為，主治醫(yī)生系“副主任醫(yī)師”，不屬于合同約定的主任醫(yī)師，其診斷屬于主觀臆測，不能作為保險事故的認定依據(jù)，應(yīng)委托鑒定機構(gòu)進行鑒定。

涉案主險條款約定，相應(yīng)診斷應(yīng)由“主任級專業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)師”作出。就該表述的理解，被告認為，僅指“主任醫(yī)師”；原告認為，“主任級”應(yīng)指“主任級別”，主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師都是主任級別醫(yī)師。馮某也認為，其已系高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)，在醫(yī)院里，主任、副主任醫(yī)師應(yīng)該都屬于“主任級別”。

法院經(jīng)審理認為，雙方對條款表述的理解各有道理，因條款系保險人提供的格式條款，對條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人的解釋，故采信原告的解釋。原告提供專業(yè)醫(yī)生的診斷，符合合同約定的形式，被告對該診斷未能提供反證，對其鑒定申請不予準許，最終認定原告符合主險約定的“長期護理狀態(tài)”，被告應(yīng)依約賠付主險及附加險項下的長期護理保險金。

一審后，被告提起上訴。二審法院經(jīng)審理后判決駁回上訴，維持判決。

（二）案例評析

本案系當(dāng)事人對商業(yè)護理保險中“長期護理狀態(tài)”的認定產(chǎn)生分歧而引發(fā)的糾紛。為積極應(yīng)對人口老齡化，國家提出“穩(wěn)步建立長期護理保險制度”，鼓勵商業(yè)保險進入長期護理保險領(lǐng)域，于是商業(yè)護理保險應(yīng)運而生。但我國商業(yè)護理保險發(fā)展較慢，總體規(guī)模至今仍然較小，而且護理狀態(tài)的評價制度尚未與保險機制有效銜接，導(dǎo)致與長期護理狀態(tài)相關(guān)的關(guān)鍵條款設(shè)置不夠完善、缺乏可操作性。本案在審理過程中，立足于保險條款約定本身，合理分配舉證責(zé)任，在維護被保險人之利益的同時，明確指出相關(guān)條款的缺陷，以期促進商業(yè)長期護理保險的完善，助力應(yīng)對人口老齡化。

三、長期護理狀態(tài)的評價標準

長期護理狀態(tài)是指個體由于意外、疾病或衰弱導(dǎo)致身體或精神受損，并且在一個相對較長的時期里，處于需要他人在醫(yī)療、日常生活或社會活動中給予廣泛幫助的狀態(tài)（荊濤、閻波、萬里虹，2005）。該狀態(tài)的長期性要求被保險人至少滿足通常在60 天以上需要他人照顧的情形，但不要求被保險人的狀態(tài)或造成的損傷是永久性的。長期護理保險，即為被保險人進入長期護理狀態(tài)時，可以獲得生活照料和醫(yī)療護理方面的服務(wù)或經(jīng)濟補償?shù)慕】当ｋU。長期護理狀態(tài)的認定，是給付保險金或提供服務(wù)的前提條件。

我國長期護理保險分為政府主導(dǎo)的基本社會保險和商業(yè)護理保險，目前這兩類保險均未形成統(tǒng)一權(quán)威的長期護理狀態(tài)的評價標準。

作為基本社會保險的長期護理保險，目前在我國尚處于試點階段，大部分試點城市選用《日常生活活動能力評定量表》作為長期失能的評估工具。該表將日常生活活動能力細化為若干項，每一項進一步細分具體情形，并對應(yīng)不同得分，最終計算出分值所對應(yīng)的不同等級。上海出臺的《上海市老年照護統(tǒng)一需求評估及服務(wù)管理辦法》則單獨制定上海市老年照護統(tǒng)一需求評估標準，評估等級由自理能力和疾病輕重兩個維度的得分值決定，兩個維度進一步細化若干分項，每一分項再設(shè)定相應(yīng)權(quán)重，最終亦可計算出分值，劃分等級。另外，公安部制定的《人身損害護理依賴程度評定》（以下簡稱《評定》）亦采取與上述《日常生活活動能力評定量表》基本類似的評定標準。

我國目前在售的商業(yè)護理保險大部分僅選用基本日常生活活動能力評定的六項能力（步行、進食、更衣、洗澡、如廁、移動）作為評定標準。本案保險產(chǎn)品即參照該標準，但保險條款僅對六項日常生活活動能力作了釋義，未進一步細化評價細則，更無量化標準。如“如廁”，《評定》將其細分為三項：其一，條款4.1.1.8，“小便始末，到規(guī)定地方，解系褲帶，完成排尿”；其二，條款4.1.1.9，“大便始末，到規(guī)定地方，解系褲帶，完成排便”；其三，條款4.1.1.10，“用廁，包括蹲（坐）起，拭凈，沖洗（倒掉），整理衣褲”。《評定》進而又將“小便始末、大便始末”再分別區(qū)分“自主完成、長期需他人看護或扶助、長期在床上大便或長期依靠他人接觸身體的幫助才能完成”三類情況；關(guān)于“用廁”的四小項目中，又區(qū)分“全部完成、僅完成3 項以下、完全依靠他人完成”等三類情況；各類情況又分別對應(yīng)10、5、0 分。而本案中所涉及之保險條款僅將生活自理能力表述為“是指自行使用廁所和控制大小便，需要時可以通過使用保護性衣物或醫(yī)療輔助器具協(xié)助如廁動作”，如此“簡單粗暴”的約定導(dǎo)致在認定“長期護理狀態(tài)”時缺乏相對客觀明確的標準，只能按照對條款的通常理解進行“簡單粗暴”的判斷，此亦成為雙方當(dāng)事人的爭議焦點。

四、商業(yè)護理險“長期護理狀態(tài)”的認定方式

涉案保險合同約定，保險人被明確診斷或明確鑒定符合“長期護理狀態(tài)”后連續(xù)90天或180 天仍處于長期護理狀態(tài)的，為給付護理保險金的條件；并明確，申請護理保險金，需提供醫(yī)院或保險人認可的其他醫(yī)療機構(gòu)的專科醫(yī)師出具的護理狀態(tài)的診斷證明，或司法鑒定機構(gòu)出具的護理狀態(tài)的鑒定結(jié)果。據(jù)此，保險合同認可的方式包括?？漆t(yī)師診斷和司法鑒定。

（一）?？漆t(yī)師診斷

保險條款對醫(yī)師身份作了限制，其中主險要求醫(yī)師為“具有主任級專業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)師”。原告提供其主治醫(yī)生的診斷病歷，并認為“主任級”應(yīng)指“主任級別”，主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師都是主任級別醫(yī)師，其主治醫(yī)生即副主任醫(yī)師屬于主任級別；被告則認為，“主任級”僅指“主任醫(yī)師”，副主任醫(yī)師顯然不符合約定?！皩？漆t(yī)師”系醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語，因保險條款系保險人擬定，屬格式條款，其對非保險術(shù)語所作的解釋應(yīng)具有確定性，如有歧義且產(chǎn)生了兩種以上的合理解釋，則應(yīng)適用疑義利益解釋原則，作出對被保險人有利的解釋，本案即采信原告之解釋。

（二）司法鑒定

在審判實踐中，關(guān)于此類專業(yè)狀態(tài)的認定，通常采取司法鑒定方式。一方面，醫(yī)師診斷通常1 名醫(yī)生即可決定，司法鑒定則通常要求2 名甚至2 名以上的鑒定人員，鑒定程序規(guī)則似乎對結(jié)論的準確公正性更有保障。如有的長期護理保險條款約定，“若本合同任何一方對長期護理狀態(tài)的診斷結(jié)果有異議，則以司法鑒定機構(gòu)的鑒定結(jié)果為準”。另一方面，醫(yī)生等專業(yè)人員作為個人，通常僅同意就醫(yī)療診斷本身出具病歷，而不便作出與保險條款相關(guān)的評價。因此，保險人提出鑒定申請，被保險人一般也不具備阻卻鑒定的條件，法院通常啟動鑒定程序，由專業(yè)機構(gòu)作出結(jié)論。

本案中，保險條款關(guān)于“長期護理狀態(tài)”的約定缺乏細化標準，鑒定機構(gòu)無法依據(jù)條款本身開展鑒定。此時，如雙方當(dāng)事人能夠協(xié)商確定新的標準，則鑒定可繼續(xù)進行。如在（2017）滬0115 民初35021 號案件中（與本案系同一保單、相同當(dāng)事人），鑒定機構(gòu)認為，保險條款未約定鑒定標準，無法僅根據(jù)保險條款中“長期護理狀態(tài)”的定義進行鑒定。后雙方協(xié)商，因《評定》中“大部分護理依賴”與保險條款較為相近，故以其為標準，繼續(xù)鑒定。但最終認定原告未達到相應(yīng)護理依賴程度，對原告不利，故在本案中，原告拒絕再與被告協(xié)商選擇鑒定標準。

五、長期護理狀態(tài)的舉證責(zé)任分配

本案涉及的保險合同關(guān)于“長期護理狀態(tài)”認定，共認可兩種方式，即?？漆t(yī)師診斷和司法鑒定。原告已提供?？漆t(yī)師診斷證明，被告則要求啟動司法鑒定程序，此時需結(jié)合雙方的舉證責(zé)任進行分析。

《保險法》第二十二條規(guī)定：“保險事故發(fā)生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料?！痹摋l所規(guī)定的索賠方的舉證責(zé)任不是一種絕對的舉證責(zé)任，必須界定于“所能提供”的范圍內(nèi)；被保險人作為普通民眾，僅需承擔(dān)與其舉證能力相適應(yīng)的證明責(zé)任。

本案中，因保險條款關(guān)于“長期護理狀態(tài)”的約定缺乏具體明確的認定標準，與專業(yè)術(shù)語的認定標準不盡一致，筆者認為，此種情況下，醫(yī)生僅需依據(jù)條款本身進行判斷。原告自事故發(fā)生后一直由該醫(yī)生治療，醫(yī)生經(jīng)過多次、連貫的檢驗檢查后作出診斷，并出庭接受詢問，確認根據(jù)保險條款的釋義，原告無法獨立完成步行、更衣、洗澡、如廁四項日?；顒?，同時對每一項活動基本能夠作出具體合理的解釋，可予認定原告已盡到初步舉證責(zé)任。

此時，被告保險公司對索賠請求權(quán)進行抗辯，則相應(yīng)的舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移至保險公司。就被告提出的鑒定請求，根據(jù)《民事訴訟法》第七十九條規(guī)定，一方當(dāng)事人申請鑒定，另一方當(dāng)事人不同意鑒定，導(dǎo)致協(xié)商不成的，仍然可以由法院指定有資質(zhì)的鑒定機構(gòu)對相關(guān)專門性問題進行鑒定。本案是否需要啟動鑒定程序，需要綜合考慮。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于人民法院民事訴訟中委托鑒定審查工作若干問題的規(guī)定》第一條規(guī)定，通過法庭調(diào)查、勘驗等方法可以查明的事實，人民法院不予委托鑒定。本案中，委托鑒定并非保險合同約定的認定“長期護理狀態(tài)”的唯一途徑。既然原告已經(jīng)提供基本符合約定的診斷，初步證明其符合“長期護理狀態(tài)”，在被告未能提供證據(jù)證明醫(yī)師診斷存在錯誤的情形下，原告有權(quán)拒絕鑒定。因此，被告的司法鑒定請求不符合必要性要求。退一步講，即使法院委托鑒定，如前所述，雙方就鑒定標準無法達成一致，鑒定程序難以啟動，且其原因系被告提供的格式條款有所欠缺，不可歸責(zé)于原告，仍應(yīng)由被告承擔(dān)無法鑒定的不利后果。