魏 萌 王 萌 王志剛

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化科 陜西西安 710061）

腎內(nèi)科是內(nèi)科學(xué)的一個(gè)分支，國(guó)內(nèi)對(duì)其研究起步較晚，直至上世紀(jì)70年代末，才有學(xué)者開啟腎臟病的研究工作[1]?，F(xiàn)今，慢性腎臟病已經(jīng)成為嚴(yán)重危害我國(guó)公共健康的重要疾病，其主要臨床表現(xiàn)包括血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等。腎臟病病因復(fù)雜，機(jī)制不清，病理類型繁多，病種之間存在交叉性、重復(fù)性，區(qū)別甚微，易混淆，學(xué)生理解記憶難度大，但試題中占比不高，故學(xué)生學(xué)習(xí)積極性差，學(xué)習(xí)效率低[2]，是臨床教學(xué)實(shí)踐中的難點(diǎn)。傳統(tǒng)的教學(xué)方法陳舊，無(wú)法滿足現(xiàn)階段新時(shí)代的學(xué)生的需求[3]。針對(duì)腎臟內(nèi)科的特殊性，也伴隨移動(dòng)傳媒技術(shù)的發(fā)展，案例教學(xué)結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)方法受到越來(lái)越多師生的青睞。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法于20多年興起于美國(guó)[4]，是對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)模式的改革，實(shí)現(xiàn)了學(xué)生和老師角色互換，學(xué)生成為主導(dǎo)，教師變?yōu)檩o助，調(diào)動(dòng)了雙方積極性，促進(jìn)了對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解和鞏固。而案例教學(xué)是在上課前準(zhǔn)備真實(shí)的典型病例，對(duì)病例展開思考，對(duì)疑點(diǎn)向教師提問(wèn)共同探討[5]。本文將著重探究在腎內(nèi)科臨床教學(xué)過(guò)程中通過(guò)案例并聯(lián)合運(yùn)用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法的教學(xué)效果。

一、資料和方法

1.一般資料

選取本院2020年7月—2021年7月期間，腎內(nèi)科52名臨床實(shí)習(xí)生，根據(jù)教學(xué)方式的不同將其隨機(jī)分組，傳統(tǒng)教學(xué)方式26名（對(duì)照組），案例教學(xué)+翻轉(zhuǎn)課堂26名（實(shí)驗(yàn)組）。對(duì)照組26名，男女比例19：7，年齡20～24歲，平均（22.4±1.4）歲；研究組26名，男女比例18：8，年齡20～24歲，平均（22.1±1.6）歲。兩組實(shí)習(xí)生均為本科生，在日常學(xué)習(xí)成績(jī)及基礎(chǔ)資料方面無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。兩組實(shí)習(xí)生均由具有5年以上教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的副高級(jí)職稱臨床醫(yī)師帶教，教學(xué)時(shí)間為 2 h/次，2次/周。

2.方法

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)的教學(xué)方式。常規(guī)準(zhǔn)備ppt教案，對(duì)疾病的病因、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、病理生理、診斷、鑒別診斷和治療方案進(jìn)行按部就班的講解，選擇典型病例并設(shè)計(jì)問(wèn)題，對(duì)學(xué)生的疑問(wèn)進(jìn)行解答，對(duì)重點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)行精解并討論，最后歸納總結(jié)。

研究組：則聯(lián)合應(yīng)用案例教學(xué)和翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教，具體方法如下。（1）課前準(zhǔn)備：帶教老師將本節(jié)大課的所有內(nèi)容制作成ppt，并將本病種的視頻及相關(guān)圖文資料匯總后，上傳到班級(jí)微信群中，學(xué)生提前學(xué)習(xí)ppt及相關(guān)資料，并總結(jié)問(wèn)題，對(duì)于重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題匯總后準(zhǔn)備在課堂上討論。（2）選取典型病例：男，58歲，因“間斷性水腫8年、血液透析7年，發(fā)熱10天”之主訴入院。既往有“糖尿病”史13余年。入院查體：T37.9℃，BP165/102mmHg，發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，自主體位，慢性病容，貧血貌，球結(jié)膜輕度水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC11.2×109/L，RBC 4.35×1012/L，Hb90g/L，肝腎功電解質(zhì)：總蛋白61g/L，白蛋白43g/L，尿素氮19.8mmol/L，肌酐1300μmol/L，血鈣1.88mmol/L、磷1.91mmol/L，尿常規(guī)：尿蛋白（+++）。翻轉(zhuǎn)課堂：先將26名同學(xué)以抽簽的方式隨機(jī)分為6組，進(jìn)行病例討論。主要明確可能的初步診斷、診斷依據(jù)和鑒別診斷是什么，如需確診還需要做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查？確診的金標(biāo)準(zhǔn)是什么？向帶教老師求證診斷結(jié)果。確診后探討患者出現(xiàn)臨床癥狀的病理生理機(jī)制，并提出相應(yīng)的治療方案，治療過(guò)程中合并癥及并發(fā)癥該如何處理？對(duì)于疑點(diǎn)及難點(diǎn)問(wèn)題邀請(qǐng)老師一同討論。（4）課后反饋：課后帶教教師與學(xué)生在線上或線下繼續(xù)討論課堂中的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題，對(duì)錯(cuò)誤的思路進(jìn)行分析和梳理，找出問(wèn)題的根源，學(xué)生分享自己的心得體會(huì)。并就翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法征求學(xué)生的意見建議，詢問(wèn)大家的切身感受，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

3.觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）全部課程結(jié)束后，帶教老師對(duì)兩組學(xué)生分別進(jìn)行理論知識(shí)考試和臨床實(shí)踐技能考試，以充分評(píng)估學(xué)生對(duì)理論知識(shí)點(diǎn)和臨床實(shí)踐技能的掌握程度。理論知識(shí)考試和臨床實(shí)踐技能考試。理論知識(shí)考試包括選擇題（50分）、簡(jiǎn)答題（20分）、病例分析題（30分），總分100分；臨床實(shí)踐技能考試包括病史采集（30分）、完整的體格檢查（30分）、大病歷書寫（40分），總分100分。

（2）采用問(wèn)卷調(diào)查的方式，比較兩組學(xué)生的教學(xué)方式滿意度、主觀能動(dòng)性、文獻(xiàn)查閱能力、思維拓展能力、協(xié)作溝通能力、理論轉(zhuǎn)化實(shí)踐能力。學(xué)生根據(jù)主觀感受進(jìn)行評(píng)分，分值設(shè)置分別為“滿意（20分）、一般或比較滿意（15分）、無(wú)感或不確定（10）、不滿意（5分）?！?/p>

4.統(tǒng)計(jì)分析方法

該研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行整理和分析，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用人數(shù)（%）的形式表示，等級(jí)資料比較用χ2檢驗(yàn)；組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以p<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

比較分析兩組學(xué)生的理論成績(jī)，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組的理論考試和技能考試成績(jī)均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組理論考試成績(jī)比較

比較分析兩組學(xué)生教學(xué)評(píng)價(jià)得分，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組的教學(xué)方式滿意度、主觀能動(dòng)性、文獻(xiàn)查閱能力、思維拓展能力、協(xié)作溝通能力、理論轉(zhuǎn)化實(shí)踐能力評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組學(xué)生教學(xué)評(píng)價(jià)比較

三、討論

腎內(nèi)科既是內(nèi)科學(xué)中一門相對(duì)復(fù)雜的學(xué)科，內(nèi)容豐富，碎片化的知識(shí)多，部分知識(shí)重合交叉，整合難度大，學(xué)生學(xué)習(xí)效率低、積極性差，但它又是一門基礎(chǔ)學(xué)科，涉及到全身器官功能的病理生理、免疫、代謝等問(wèn)題，要求學(xué)生必須掌握，這就給帶教老師的教學(xué)方式和經(jīng)驗(yàn)水平提出了的重要的考驗(yàn)和挑戰(zhàn)[6]。在目前的教學(xué)中，我們發(fā)現(xiàn)困擾醫(yī)學(xué)院教學(xué)工作的實(shí)際問(wèn)題在于學(xué)生在校學(xué)習(xí)所獲得知識(shí)和技能與臨床診療需求存在著一定的差距，導(dǎo)致學(xué)生畢業(yè)后難以順利融入臨床工作，耽誤醫(yī)學(xué)人才的順利成長(zhǎng)。

隨著國(guó)家教育體制改革的穩(wěn)步推進(jìn)，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育的改革也逐步納入其中，傳統(tǒng)“灌輸式”的教育已經(jīng)不太適合目前的教育形式[7]。近年來(lái)，基于翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合案例教學(xué)、情景教學(xué)的混合式教學(xué)逐漸得到了教育界的認(rèn)可并蓬勃發(fā)展[8-9]。翻轉(zhuǎn)課堂又稱為顛倒課堂、反轉(zhuǎn)課堂，于 2007 年起源于美國(guó)的“林地公園”高中。近年來(lái)，隨著各高校對(duì)教學(xué)模式的探討，翻轉(zhuǎn)課堂被靈活、廣泛用于各專業(yè)的教學(xué)活動(dòng)中，并發(fā)揮出了實(shí)質(zhì)性的效果。翻轉(zhuǎn)課堂顛覆了傳統(tǒng)的教學(xué)模式概念，我們將這種新式的教學(xué)方法運(yùn)用到腎內(nèi)科的教學(xué)中，學(xué)生在學(xué)習(xí)前通過(guò)各種查閱方法對(duì)教學(xué)內(nèi)容有了初步認(rèn)識(shí)，課堂中師生面對(duì)面的互動(dòng)交流，對(duì)熱點(diǎn)問(wèn)題展開討論和分析，翻轉(zhuǎn)課堂能更加主動(dòng)地調(diào)動(dòng)學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中的主觀能動(dòng)性，使學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容的理解和掌握加深，提高了現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)的效果。翻轉(zhuǎn)課堂使學(xué)生即刻將理論轉(zhuǎn)化為實(shí)踐，提高了學(xué)生的參與感和學(xué)習(xí)積極性[10]。課后對(duì)錯(cuò)誤及難點(diǎn)進(jìn)行梳理，歸納總結(jié)，內(nèi)化吸收知識(shí)。而翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合案例教學(xué)的運(yùn)用，可以使學(xué)生即刻將理論轉(zhuǎn)化為實(shí)踐，身臨其境的感受到什么是真正的臨床醫(yī)療診治流程，提高了學(xué)生的參與感和學(xué)習(xí)積極性[10]，學(xué)生主動(dòng)思考，教師了解到學(xué)生缺乏什么、需要什么，提高了溝通效率，進(jìn)而對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行不斷優(yōu)化，也有利于提高教師的帶教能力和科研能力。

本研究將案例教學(xué)同翻轉(zhuǎn)課堂有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，應(yīng)用于腎內(nèi)科的教學(xué)理論與實(shí)踐中，本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組無(wú)論是從理論成績(jī)，還是實(shí)踐技能來(lái)講，測(cè)試成績(jī)均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)于教學(xué)模式的認(rèn)可程度、自身綜合素質(zhì)的提升方面來(lái)說(shuō)，評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。分析主要有以下幾個(gè)方面的原因：（1）角色互換后，學(xué)生終于成為了學(xué)習(xí)中的主導(dǎo)和核心，變被動(dòng)為主動(dòng)，自然而然的啟動(dòng)了學(xué)生對(duì)于課程內(nèi)容的主動(dòng)思考，這比被動(dòng)接受知識(shí)更能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和求知欲[11]；（2）教師不再居于教學(xué)主導(dǎo)者的角色，借助講授法和協(xié)作法充分滿足了學(xué)生個(gè)體化學(xué)習(xí)的需求，通過(guò)實(shí)踐獲取更為實(shí)用的知識(shí)和技能，真正發(fā)揮了輔助學(xué)生學(xué)習(xí)的功能[12]，根據(jù)學(xué)生的興趣調(diào)整授課內(nèi)容的分布比例，并根據(jù)學(xué)生的思維漏洞調(diào)整課堂的重點(diǎn)，不時(shí)糾錯(cuò)，答疑解惑[13]；（3）身臨其境的案例分析提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[14]，每個(gè)學(xué)生都躍躍欲試，提出自己的觀點(diǎn)和思路，并向老師求證，這比單純枯燥的試卷更能提升學(xué)生的獨(dú)立思考能力。并通過(guò)問(wèn)診、體格檢查、輔助檢查，讓學(xué)生切實(shí)實(shí)踐掌握了醫(yī)療流程，加深了學(xué)生的客觀印象；（4）團(tuán)隊(duì)配合也提高了學(xué)生之間、師生之間的協(xié)作能力，“醫(yī)患”之間的溝通能力，提前讓學(xué)生換位思考，體會(huì)到什么是醫(yī)療的人文關(guān)懷，有助于早期培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)風(fēng)醫(yī)德和樹立正確的價(jià)值觀。然而，美中不足，本研究中翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合案例教學(xué)在實(shí)施過(guò)程中存在一些問(wèn)題，如理論教學(xué)課時(shí)不能與見習(xí)課時(shí)完全匹配，見習(xí)過(guò)程中存在錯(cuò)時(shí)、差時(shí)等問(wèn)題。我么計(jì)劃以后的教學(xué)過(guò)程中可以對(duì)上課內(nèi)容進(jìn)行綜合設(shè)計(jì)，增加課堂的生動(dòng)性，強(qiáng)化學(xué)生臨床思維能力與實(shí)踐操作的培養(yǎng)，塑造更優(yōu)秀的新一代醫(yī)學(xué)生，造福整個(gè)社會(huì)。

綜上所述，案例教學(xué)聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法具有雙重優(yōu)勢(shì)。其不僅可以提高教師的組織能力、管理能力和引導(dǎo)能力，還可以顯著提高學(xué)生的理論和實(shí)踐成績(jī)，提高其自學(xué)能力、思維能力、決策能力、溝通能力和協(xié)助精神；不僅能把知識(shí)高效、快速地向?qū)W生輸出，還有助于培養(yǎng)更加全面的醫(yī)療人才，值得在腎內(nèi)科的教學(xué)實(shí)踐中推廣應(yīng)用。