閆貽忠 郭 恒 芮東升 何 佳 王馨平

（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系 新疆石河子 832002）

一、課程簡介

循證醫(yī)學(xué)是一種基于科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)模式，最先是由加拿大麥克馬斯特大學(xué)的循證醫(yī)學(xué)小組在JAMA 上發(fā)表文獻(xiàn)，提出“循證醫(yī)學(xué)”概念。隨后2000 年其定義被再次完整界定：醫(yī)護(hù)人員慎重、正確地使用當(dāng)下取得的最佳研究證據(jù)，根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)與專業(yè)技能，再結(jié)合患者的病情及其意愿，把這三方面緊密聯(lián)系起來，提出并實(shí)施最佳診治方案并加以評價的醫(yī)療實(shí)踐活動。傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)式臨床決策模式，已經(jīng)無法有效指導(dǎo)醫(yī)療工作者依據(jù)患者價值觀以及最佳的研究成果為其提供更優(yōu)質(zhì)的診斷、治療、護(hù)理等服務(wù)。

循證醫(yī)學(xué)迅速成為一個充滿活力的新的知識界，致力于培養(yǎng)全面的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才。我國于1997 年成立循證醫(yī)學(xué)中心并在1999 年正式注冊為世界第15 個中心。與其他學(xué)科相比，循證醫(yī)學(xué)是一種交叉性學(xué)科，涉及了內(nèi)外婦兒、流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)及文獻(xiàn)檢索等多門學(xué)科，交叉融合后更注重培養(yǎng)學(xué)生的文獻(xiàn)檢索、閱讀、提煉、歸納及總結(jié)能力。一項(xiàng)研究表明，循證醫(yī)學(xué)在緩解就醫(yī)難、改善就醫(yī)環(huán)境等方面發(fā)揮著巨大的作用。對今天和未來的循證醫(yī)學(xué)從業(yè)者進(jìn)行培訓(xùn)，可以幫助他們與時俱進(jìn)，并提供有效的保護(hù)，避免在不知不覺中成為任何誤導(dǎo)性醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和錯誤營銷壓力的犧牲品。

因此，循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)依據(jù)現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)，做出醫(yī)療決策，包括提出規(guī)范化的臨床問題，針對臨床問題通過數(shù)據(jù)庫檢索文獻(xiàn)，找到目前能夠獲取的臨床最佳證據(jù)，且結(jié)合循證需要，評估臨床證據(jù)。這都需要學(xué)生主動參與并親自實(shí)踐，通過模擬臨床實(shí)際環(huán)境實(shí)踐操作逐漸掌握循證醫(yī)學(xué)精髓，因此更注重發(fā)揮學(xué)生的實(shí)踐操作，而非簡單的被動接受相關(guān)知識和概念?？偠灾?，對于新時代臨床專業(yè)學(xué)生的教育來說，循證醫(yī)學(xué)知識的宣講及意識、思維的培養(yǎng)是必不可少的重要組成部分。

二、教學(xué)模式

一項(xiàng)教育心理學(xué)的研究結(jié)果表明學(xué)生的注意力最多維持10～15 min，為了維持45min 內(nèi)更多的學(xué)生注意力，加拿大哥倫比亞理工學(xué)院基于學(xué)生注意力曲線構(gòu)建并推崇了一種教學(xué)方法，即BOPPPS 教學(xué)模式，是一種導(dǎo)學(xué)互動的課堂方式，旨在激發(fā)學(xué)生在課堂上的能動性，提高學(xué)生課堂參與度，最終提升課堂的教學(xué)效果[1]，與新醫(yī)科背景要求提升課堂創(chuàng)新性、高階性和挑戰(zhàn)度相契合。該教學(xué)方式將教學(xué)課程進(jìn)行了模塊化，共分為六個模塊：B,bridge-in，引入；O,objective，目標(biāo)；P,pre-test，前測；P,participatory learning，參與式學(xué)習(xí)；P,post-assessment，課后評估；S,summary，總結(jié)。六個模塊的完整結(jié)合，將“以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)”的教學(xué)理念充分體現(xiàn)，不僅形成了學(xué)生全方位參與和反饋的閉環(huán)式模型，而且強(qiáng)化教師對教學(xué)過程的精心設(shè)計(jì)和組織，最終能夠確保知識的有效傳輸和能力的確切提升，保證教學(xué)目標(biāo)的真正實(shí)現(xiàn)[2]。隨著醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)要求的不斷提高，國內(nèi)外高校已成功將BOPPPS 引入相關(guān)課程的教學(xué)過程中[3,4]。印度在1995 年舉辦的臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)年會上第一次正式地開展了循證醫(yī)學(xué)研討論會，隨后在國內(nèi)得到推崇和發(fā)展。一項(xiàng)BOPPPS 教學(xué)模式的Meta 分析也表明該教學(xué)方式的效果要優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方式[5]。

循證醫(yī)學(xué)作為一門交叉性、實(shí)踐性、參與性均較強(qiáng)的學(xué)科，需要學(xué)生親身進(jìn)行循證檢索、證據(jù)評價及證據(jù)應(yīng)用等之后才能達(dá)到真正的教學(xué)目標(biāo)。因此，傳統(tǒng)“填鴨式”的教學(xué)方式已不再適合該課程的教學(xué)，亟須尋求更合適更有效的教學(xué)模式。本研究嘗試將BOPPPS 教學(xué)模式應(yīng)用到臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)循證醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)中，并根據(jù)課程性質(zhì)及內(nèi)容對該教學(xué)模式進(jìn)行了詳細(xì)設(shè)計(jì)。

三、教學(xué)設(shè)計(jì)

我校循證醫(yī)學(xué)課程臨床專業(yè)本科教學(xué)共24 學(xué)時，其中理論20 學(xué)時，實(shí)習(xí)4 學(xué)時，每2 個學(xué)時一次課。因此，共設(shè)計(jì)10 個相關(guān)知識模塊內(nèi)容的教學(xué)課件、教學(xué)大綱、教案設(shè)計(jì)及其他輔助教學(xué)資料，每個模塊的內(nèi)容設(shè)計(jì)、教學(xué)過程等均按照BOPPPS 教學(xué)模式的6 個教學(xué)步驟（見表1），其中“臨床醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價的設(shè)計(jì)與撰寫”知識點(diǎn)的教學(xué)設(shè)計(jì)如下。

表1 BOPPPS 教學(xué)模式設(shè)計(jì)

（一）研究對象

選取我校醫(yī)學(xué)院2020 級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生共12 個班作為研究對象，將其隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組和對照組各6 個班，確保兩組間在年齡、性別及考試成績等方面具有可比性。

（二）研究方法

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生給予“BOPPPS+多媒體”教學(xué)模式，具體教學(xué)設(shè)計(jì)如表 2 所示；對照組學(xué)生未進(jìn)行教學(xué)改革，繼續(xù)采用“傳統(tǒng)課堂灌輸式+多媒體”的方式，最終向兩組學(xué)生布置相同的任務(wù)進(jìn)行考核。

（三）教學(xué)過程

1.課前

課程開始前通過線上的方式通知學(xué)生下次課要學(xué)習(xí)“臨床醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價的設(shè)計(jì)與撰寫”，令其通過網(wǎng)絡(luò)搜索或者圖書館查閱的方式查詢有關(guān)系統(tǒng)評價的教材、文獻(xiàn)等資料，做到對該內(nèi)容有初步的認(rèn)識，做好課前預(yù)習(xí)，為課堂的順利進(jìn)行奠定基礎(chǔ)。

2.課中

（1）B，課程引入：首先列舉臨床學(xué)生感興趣的臨床案例，包括恩卡尼的推翻和阿司匹林的證實(shí)，趁學(xué)生思維比較投入時進(jìn)入具體的案例介紹系統(tǒng)評價在醫(yī)學(xué)發(fā)展中的作用，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使其狀態(tài)保持高度集中。具體案例如下：

案例一：錯誤的東西要及時制止——恩卡尼

曾經(jīng)的臨床藥理實(shí)驗(yàn)表明，恩卡尼（Encainide）和氟卡尼（F1ecainide）能降低急性心肌梗塞（Acute Myocardial Infarction,AMI）病人室性心律失常的發(fā)生率。

然而，1987—1988 年，歐美多中心合作進(jìn)行了著名的“心律失常抑制試驗(yàn)”，從選擇的2315 例研究對象的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，服用恩卡尼的試驗(yàn)組病死率明顯高于安慰劑對照組（分別為4.5%和1.2%），從而否定了這一療法，美國隨即禁止恩卡尼的生產(chǎn)，并限制了氟卡尼的應(yīng)用。

案例二：正確的東西要及時挖掘——阿司匹林

阿司匹林對冠心病心肌梗死的療效直至20 世紀(jì)80 年代初期仍有較大爭論。

歐美等多國組織了國際研究ISIS-2（Second International Study of Infarct Survival）多中心臨床試驗(yàn)，觀察了17000 例病人，結(jié)果證實(shí)口服阿司匹林（162.5mg/d×4 周）可顯著降低AMI 患者發(fā)生心肌梗死后35 天的病死率，減少非致命再梗死。隨后，1988 年，ISIS-2 多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表以后，在世界范圍內(nèi)開始廣泛使用阿司匹林治療AMI，使用率高達(dá)70%—80%，AMI 臨床治療水平無疑大大提高。

（2）O，學(xué)習(xí)目標(biāo)：結(jié)合案例說明本次課的學(xué)習(xí)目標(biāo)：了解并掌握系統(tǒng)評價的撰寫格式和步驟（重點(diǎn)）；系統(tǒng)評價作為證據(jù)的價值（重點(diǎn)）；構(gòu)思并完成一份系統(tǒng)評價（難點(diǎn)）。

系統(tǒng)評價撰寫的常用格式：

題目；摘要（結(jié)構(gòu)式：目的，方法，結(jié)果，結(jié)論）；前言；方法（文獻(xiàn)檢索、研究的選擇、質(zhì)量評估、數(shù)據(jù)摘錄、研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合方法）；結(jié)果（描述研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合）；討論。

系統(tǒng)評價撰寫的步驟：

?提出問題

?檢索文獻(xiàn)并選擇研究

?對納入的研究進(jìn)行評價

?收集提取資料

?分析并形成結(jié)果（meta-分析）

?結(jié)果的解析

?系統(tǒng)綜述的修正與更新

系統(tǒng)評價撰寫的意義：

?循證醫(yī)學(xué)中證據(jù)金字塔的塔尖。

?應(yīng)對信息時代的挑戰(zhàn)——海量信息需要整合。

?增加客觀性、解決分歧及引出新見解——避免“只見樹木不見森林”。

?克服傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的缺陷，提升研究價值、降低浪費(fèi)。

?連接新舊知識的橋梁。

?為指南提供證據(jù)，醫(yī)學(xué)教育、衛(wèi)生決策的需要。

（3）P，課堂前測：利用雨課堂、微助教等微教學(xué)工具隨機(jī)測試詢問學(xué)生對系統(tǒng)評價初識狀態(tài)，比如是否參與本校教師的科研團(tuán)隊(duì)，閱讀或撰寫過系統(tǒng)綜述和系統(tǒng)評價的撰寫？是否參加過系統(tǒng)評價相關(guān)的培訓(xùn)班或會議？抑或是否參加過大學(xué)生系統(tǒng)綜述的比賽？根據(jù)學(xué)生的回答可以間接了解學(xué)生對本次課主要內(nèi)容的熟悉程度，從而適當(dāng)調(diào)整課堂講授節(jié)奏。

（4）P，參與式學(xué)習(xí)：作為核心環(huán)節(jié)，通過提出一些學(xué)生感興趣的話題，比如大學(xué)生不吃早飯、熬夜與健康的關(guān)系，大學(xué)生外賣消費(fèi)與健康的關(guān)系，大學(xué)生手機(jī)依賴性與健康的關(guān)系等讓學(xué)生分組討論，核心思想是“對于上述這些例題是否能進(jìn)行系統(tǒng)評價的撰寫？或者學(xué)生之間可以集思廣益，共同擬寫出一個有意義的、切合實(shí)際的題目”。然后進(jìn)行團(tuán)隊(duì)協(xié)作、小組匯報，學(xué)生之間可以互相點(diǎn)評，同時教師聽取各組學(xué)生的匯報后進(jìn)行相關(guān)點(diǎn)評。在這種自主匯報、激烈討論、參與度滿滿、輕松愉悅的課堂環(huán)境，學(xué)生成為真正的“主角”，學(xué)習(xí)激情被大幅調(diào)動，課堂參與度提高，大大提高了課堂效率。

（5）P，課后測試：為檢測學(xué)生對本節(jié)課內(nèi)容的掌握程度和學(xué)習(xí)效果，要求每位學(xué)生利用自己現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)知識，自行選題獨(dú)自完成一份系統(tǒng)評價的撰寫，包括題目、背景、目標(biāo)、內(nèi)容、方法等，并作為該課程的過程性考核，對照組學(xué)生同樣采用此方式考核。

（6）S，鞏固總結(jié)：教師通過繪制思維導(dǎo)圖的方式向?qū)W生展示一份系統(tǒng)評價的撰寫流程和需要注意的細(xì)節(jié)，師生通過制作微詞云的方式共同回顧總結(jié)和梳理知識框架，最終取得良好的教學(xué)效果。

3.課后

借助我校網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺開展課后測試，包括單元測試、問卷調(diào)查等，以形成閉環(huán)式的教學(xué)反饋。

四、教學(xué)評價

（一）考試結(jié)果

為評價 BOPPPS 模式的教學(xué)效果，實(shí)驗(yàn)組和對照組的學(xué)生布置相同作業(yè)作為考核，包括形成性評價的實(shí)習(xí)作業(yè)和課堂匯報，終結(jié)性評價的期末考試（以案例分析為主）。

（二）問卷調(diào)查

為獲取學(xué)生對BOPPPS 教學(xué)模式的反饋，同時全方面評價該模式教學(xué)效果，在實(shí)驗(yàn)組和對照組中開展問卷調(diào)查，內(nèi)容包括是否激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、調(diào)動學(xué)習(xí)主動性、促進(jìn)師生互動、提高課堂參與度、提高自我學(xué)習(xí)能力、提高信息獲取能力、提高解決問題的能力和提高語言表達(dá)能力等。

五、教學(xué)反思

BOPPPS 教學(xué)模式已在多個高校多門課程中被應(yīng)用，但面對不同的院校、不同的教師、不同的學(xué)生、不同的課程，還須細(xì)致打磨，不斷嘗試，不斷改革，不斷反思，才能確定適合自己課堂的教學(xué)模式。因此，在組織、設(shè)計(jì)新教學(xué)模式改革的時候，要不斷進(jìn)行反思，不斷完善教學(xué)設(shè)計(jì)：

（一）師資力量有待充足

我校從2012 年開始將循證醫(yī)學(xué)作為所有醫(yī)學(xué)專業(yè)的基礎(chǔ)必修課，納入本科生的培養(yǎng)方案和教學(xué)計(jì)劃，臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、影像學(xué)等相關(guān)專業(yè)均須學(xué)習(xí)該課程，學(xué)時24。因此，由于每學(xué)期開設(shè)的專業(yè)多、班組多、學(xué)生人數(shù)多，導(dǎo)致該課程的專業(yè)教師缺乏。

（二）教學(xué)能力有待提升

BOPPPS 教學(xué)模式需要教師對課程內(nèi)容非常熟悉，了解臨床案例并能靈活和綜合應(yīng)用，在學(xué)生匯報過程中能夠精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)問題，度量學(xué)生知識掌握度以及時糾正補(bǔ)充。另外，教師對于課外教學(xué)資源的運(yùn)用、師生互動設(shè)計(jì)等方面須迅速提升。

（三）自主意識有待培養(yǎng)

部分學(xué)生對自己專業(yè)外的課程缺乏重視程度和自主學(xué)習(xí)意識，課余時間沒有積極地、真實(shí)地參與和完成學(xué)習(xí)任務(wù)，未給后續(xù)互動環(huán)節(jié)等奠定良好基礎(chǔ)。