楊巧紅 汪顯超 李開(kāi)言 李亞麗 羅 惠

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)與病理生理學(xué)系 廣東廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 廣東廣州 510006）

病理生理學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁學(xué)科，其中缺氧是病理生理學(xué)中重要的章節(jié)之一，本章與休克、心力衰竭發(fā)生機(jī)制密切相關(guān)，學(xué)好本章的理論知識(shí)和相關(guān)技能，可以為醫(yī)學(xué)生將來(lái)從事臨床診療工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。但是本章節(jié)知識(shí)點(diǎn)較多，涉及生理學(xué)、病理學(xué)、內(nèi)科學(xué)等呼吸、心血管等系統(tǒng)等內(nèi)容，理論性、邏輯性較強(qiáng)，比較抽象，且掌握起來(lái)難度也大。為了使學(xué)生能很好地掌握本章內(nèi)容，故在教學(xué)過(guò)程中采用了各種各樣的教學(xué)方法和手段，其中期末考試中案例討論的考核項(xiàng)目是評(píng)價(jià)學(xué)生掌握本章重要知識(shí)點(diǎn)的一項(xiàng)重要考核手段。本文通過(guò)觀察我校不同臨床專(zhuān)業(yè)病理生理學(xué)期末考核中缺氧的病例分析題的作答情況，進(jìn)行了詳細(xì)統(tǒng)計(jì)與分析。結(jié)果顯示，在三個(gè)不同臨床專(zhuān)業(yè)的189名學(xué)生中，給出錯(cuò)誤診斷的人數(shù)達(dá)31人，占總?cè)藬?shù)的16.40%。針對(duì)以上問(wèn)題，探討教師應(yīng)該如何優(yōu)化創(chuàng)新教育教學(xué)方法，以便為今后的教學(xué)活動(dòng)提供參考，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的進(jìn)一步提高。

一、對(duì)象與方法

1.教學(xué)對(duì)象

教學(xué)對(duì)象為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生、第二臨床醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專(zhuān)業(yè)本科生共189人（表1）。生源及年齡結(jié)構(gòu)無(wú)明顯差異。

表1 臨床相關(guān)專(zhuān)業(yè)學(xué)生參與期末考試中缺氧病例分析題的情況

2.教學(xué)評(píng)價(jià)方法

全部學(xué)生由同一教師授課，即本文第一作者為三個(gè)班的主講教師，統(tǒng)一教材，均采用田野教授主編的國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)“十三五”規(guī)劃教材《病理生理學(xué)》，統(tǒng)一教學(xué)大綱，統(tǒng)一授課計(jì)劃48學(xué)時(shí)。教學(xué)評(píng)價(jià)方法采用多元化考核方式。本研究主要考核設(shè)置同一個(gè)缺氧病例分析題目，采用筆試的方式進(jìn)行考核，共回收有效答卷 189 份。

二、結(jié)果

1.相應(yīng)專(zhuān)業(yè)的本科生答題情況匯總分析

通過(guò)期末考核方式，匯總臨床相關(guān)專(zhuān)業(yè)本科生在缺氧病例分析題中的答題情況。結(jié)果顯示：共189人參與考核，其中正確率為83.60%，錯(cuò)誤率為16.40%，小部分學(xué)生對(duì)缺氧相應(yīng)的知識(shí)點(diǎn)掌握得不夠透徹（表2）。

表2 臨床相關(guān)專(zhuān)業(yè)的本科生答題情況匯總分析

2.相應(yīng)專(zhuān)業(yè)的本科生在缺氧病例分析題中診斷錯(cuò)誤的具體人數(shù)占比分析

對(duì)診斷錯(cuò)誤具體人數(shù)占比的分析，結(jié)果顯示：一院臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生9人，錯(cuò)誤率為15.00%；二院臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生10人，錯(cuò)誤率為16.67%；二院臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專(zhuān)業(yè)學(xué)生12人，錯(cuò)誤率為17.39%（表3）。由此可以得出，三個(gè)班對(duì)于缺氧病例分析題的診斷正確率差別不大。

表3 臨床相關(guān)專(zhuān)業(yè)的本科生在缺氧病例分析題中診斷錯(cuò)誤的具體人數(shù)分析

3.相應(yīng)專(zhuān)業(yè)的本科生在缺氧病例分析題中的具體診斷結(jié)果分析

對(duì)病例分析題中的具體診斷結(jié)果的分析，結(jié)果顯示：由于本題的正確答案為血液性缺氧或等張性缺氧，然而由表4可知，部分同學(xué)混淆了血液性缺氧、等張性缺氧、組織性缺氧、循環(huán)性缺氧和低張性缺氧等概念，這表明了他們對(duì)缺氧相關(guān)知識(shí)的掌握不夠深入。

表4 不同班級(jí)缺氧病例分析題的不同診斷結(jié)果

三、討論

1.缺氧病例討論題答卷情況分析及存在問(wèn)題

本研究共納入研究對(duì)象189人，分別為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生（60人）、第二臨床醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生（60人）和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專(zhuān)業(yè)本科生（60人）。主要針對(duì)病理生理學(xué)期未考試試卷中病例討論部分診斷正確與診斷錯(cuò)誤的人數(shù)與比例進(jìn)行了分析。病例討論題的答題結(jié)果顯示：在189名學(xué)生中，診斷正確率為83%，共計(jì)158人，診斷錯(cuò)誤率為17%，共計(jì)31人，其中一院和二院臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生答錯(cuò)率分別為15.00%和16.67%，二院臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專(zhuān)業(yè)學(xué)生答錯(cuò)率為17.39%。從上述數(shù)據(jù)結(jié)果可以看出，還有一小部分同學(xué)對(duì)缺氧這部分的基本理論的掌握還不夠深入扎實(shí)，尤其是四種類(lèi)型的缺氧所引的原因機(jī)制及血?dú)庾兓奶攸c(diǎn)存在著認(rèn)識(shí)不清，概念混淆的情況，其次這部分同學(xué)可能還存在著缺乏臨床思維能力和自主學(xué)習(xí)能力的問(wèn)題。

2.提高教學(xué)質(zhì)量的解決措施

（1）首先從融入課程思政入手，端正學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度

《病理生理學(xué)》課堂與思政元素相結(jié)合，激勵(lì)學(xué)生，使學(xué)生端正學(xué)習(xí)態(tài)度，切實(shí)地貫徹落實(shí)“立德樹(shù)人”這一教育理念，培養(yǎng)符合時(shí)代主題的有思想、有文化、有志向、懂創(chuàng)新的下一代祖國(guó)建設(shè)者[1]。例如，在學(xué)習(xí)缺氧這一重難點(diǎn)知識(shí)時(shí)，可在開(kāi)講之前，先講述William G.Kaelin.Jr.、Sir Peter J.Ratcliffe和Gregg L.Semenza三位科學(xué)家因發(fā)現(xiàn)HIF-1而獲得了2019年諾貝爾醫(yī)學(xué)或生理學(xué)獎(jiǎng)的事跡，既可對(duì)于缺氧的講解進(jìn)行引入，也可激勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)他們的創(chuàng)新精神和奉獻(xiàn)精神。

（2）運(yùn)用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力

在中國(guó)大學(xué)MOOC、學(xué)堂在線、學(xué)習(xí)強(qiáng)國(guó)等平臺(tái)上甄選優(yōu)質(zhì)的學(xué)習(xí)資源，包括視頻微課、PPT等，并在上課前將相關(guān)資源推送給學(xué)生[2，3]，學(xué)生參考課本提前預(yù)習(xí)，在老師講解前對(duì)于上課內(nèi)容有一個(gè)大概的分析了解。例如，在學(xué)習(xí)缺氧前，可以先在課群推送相關(guān)的微課，讓學(xué)生自由組隊(duì)，每組選擇一種缺氧類(lèi)型，分組討論，查閱文獻(xiàn)，了解相應(yīng)類(lèi)型的缺氧發(fā)生機(jī)制及其對(duì)于機(jī)體的影響，并提交書(shū)面報(bào)告[4]，老師審閱后再對(duì)存在的疑難點(diǎn)進(jìn)行解答及強(qiáng)調(diào)，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)及分析的能力，加深學(xué)生對(duì)于相關(guān)知識(shí)的理解記憶。

（3）手繪圖畫(huà)及流程圖，掌握重點(diǎn)與難點(diǎn)

關(guān)于重點(diǎn)、難點(diǎn)知識(shí)的分析和講解，可鼓勵(lì)學(xué)生手繪圖畫(huà)或自制流程圖，在這個(gè)過(guò)程中加深對(duì)于重難點(diǎn)知識(shí)的理解和記憶。例如，缺氧即是重點(diǎn)又是難點(diǎn)，即使講解清楚，學(xué)生有時(shí)也很難理解，這時(shí)候，教師可以鼓勵(lì)學(xué)生采用適合自己的理解記憶方法[5]。比如，缺氧的類(lèi)型比較多，每一種缺氧都由不同的原因?qū)е隆Ｆ渲?，低張性缺氧和血液性缺氧的原因和機(jī)制相對(duì)復(fù)雜。低張性缺氧的原因包括吸入氣體中氧分壓過(guò)低，外呼吸功能障礙和靜脈血分流入動(dòng)脈三種，前兩者比較容易理解，第三種即靜脈血分流入動(dòng)脈則比較難理解，尤其是法洛四聯(lián)癥。我們建議學(xué)生可參考書(shū)上的示意圖，也可以根據(jù)課本的文字描述自主繪制示意圖或者流程圖。例如，法洛四聯(lián)癥，同學(xué)們可以根據(jù)其示意圖看出由于室間隔缺損、肺動(dòng)脈狹窄，導(dǎo)致右心室射血到肺動(dòng)脈的過(guò)程受阻，所以，含氧量低的右心室的靜脈血無(wú)法順利地射入肺動(dòng)脈進(jìn)行氧合，而是通過(guò)室間隔缺損部位分流入壓力相對(duì)更低的左心室，左心室射血到主動(dòng)脈進(jìn)而輸送到達(dá)全身各個(gè)組織器官，進(jìn)而出現(xiàn)缺氧的癥狀。

（4）進(jìn)行問(wèn)卷星隨堂測(cè)試，扎實(shí)掌握基本理論知識(shí)

根據(jù)所教授章節(jié)的重難點(diǎn)設(shè)置問(wèn)卷星：可在課前發(fā)布問(wèn)卷，根據(jù)學(xué)生的答題情況調(diào)整講解的重點(diǎn)，對(duì)于易錯(cuò)、易混的重難點(diǎn)進(jìn)行突出強(qiáng)調(diào)；也可在課間發(fā)布問(wèn)卷，對(duì)于已講解知識(shí)學(xué)生的接受理解程度進(jìn)行一個(gè)小調(diào)查，及時(shí)獲得教學(xué)反饋，據(jù)此調(diào)整講課的方法；還可在課后發(fā)布問(wèn)卷，鞏固所教授知識(shí)，加深學(xué)生理解記憶[6]。

（5）關(guān)注學(xué)科前沿進(jìn)展，培養(yǎng)科研創(chuàng)新能力

教學(xué)期間可不定期推送權(quán)威的科學(xué)前沿報(bào)道、文獻(xiàn)等，豐富臨床相關(guān)專(zhuān)業(yè)對(duì)于科學(xué)技術(shù)發(fā)展的了解。比如，在缺氧教學(xué)時(shí)，除了可以講述三位科學(xué)家因發(fā)現(xiàn)HIF-1獲得諾貝爾獎(jiǎng)的故事，也可以進(jìn)行缺氧相關(guān)科學(xué)前沿技術(shù)的科普——高壓氧艙。高壓氧艙的工作原理是高壓氧艙密閉耐壓，通過(guò)向艙內(nèi)輸入高壓氧或高壓空氣，使艙內(nèi)形成一個(gè)高壓環(huán)境?；颊咴谂搩?nèi)吸氧治療，向缺氧機(jī)體提供有效、充足的氧，增加組織中的氧儲(chǔ)量，從而改善病人的缺氧癥狀。高壓氧是通過(guò)增加物理溶解氧的方式增加機(jī)體各個(gè)組織中的氧含量，因此不會(huì)受到機(jī)體血紅蛋白含量的限制。值得一提的是，高壓氧能夠調(diào)節(jié)腫瘤的治療效果，對(duì)于腫瘤的放療、化療及光動(dòng)力學(xué)治療等均有促進(jìn)作用[7]。

（6）通過(guò)臨床病例匯報(bào)，注重學(xué)生知識(shí)運(yùn)用能力

注重學(xué)生運(yùn)用知識(shí)的能力培養(yǎng)，臨床相關(guān)專(zhuān)業(yè)學(xué)生，對(duì)于《病理生理學(xué)》知識(shí)的學(xué)以致用能力尤為重要。以缺氧教學(xué)為例，在課后布置小組作業(yè)，分組搜集缺氧不同類(lèi)型的相關(guān)臨床病例，學(xué)以致用，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)相關(guān)病例進(jìn)行分析，在課堂上進(jìn)行匯報(bào)，老師在匯報(bào)后進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并對(duì)存在的問(wèn)題加以解決，加深學(xué)生對(duì)疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則等一連串知識(shí)的理解，幫助學(xué)生構(gòu)建了牢固的知識(shí)網(wǎng)絡(luò)，鍛煉和提高學(xué)生的臨床思維能力和創(chuàng)新能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力以及培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用知識(shí)、將理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力[8]。