黃葉青

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 福州 350005)

近年來，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，國務(wù)院辦公廳提出了全面推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的要求。《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕18號)提出，“實行全口徑、全過程、全員性、全方位預(yù)算管理，貫穿預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、調(diào)整、決算、分析、考核等各環(huán)節(jié)，從數(shù)量、質(zhì)量、實效、成本、效益等方面實施預(yù)算績效管理，強(qiáng)化預(yù)算約束，促進(jìn)資源有效分配和使用[1]。”財政項目資金作為公立醫(yī)院重要的資金來源，必須?？顚Ｓ?，不得挪作他用，應(yīng)當(dāng)從全流程、全方位進(jìn)行管控，提高資金的管理水平，從而提升醫(yī)院的管理能力。

1 公立醫(yī)院財政項目資金管理特征

1.1 項目多且數(shù)額大

《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》要求大型公立醫(yī)院打造國家級或省級高水平醫(yī)院，設(shè)置臨床醫(yī)學(xué)研究中心、區(qū)域醫(yī)療中心(含中醫(yī))和中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新中心等，形成臨床重點?？迫篬1]。而公立醫(yī)院重點?？平ㄔO(shè)是綜合性較強(qiáng)且建設(shè)周期較長的項目，醫(yī)院業(yè)務(wù)復(fù)雜，不僅需要提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，提升科研創(chuàng)新水平，還需要承擔(dān)社會的公益責(zé)任。財政部門下達(dá)多種業(yè)務(wù)類型項目資金，為醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展提供有效支撐。公立醫(yī)院的財政項目資金包括基本建設(shè)類資金、設(shè)備物資購置類資金、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)、科研經(jīng)費(fèi)、人才補(bǔ)助資金、公共衛(wèi)生補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)、抗疫救災(zāi)資金等。近年來，基本建設(shè)類項目工程建設(shè)投入不斷加大、醫(yī)療設(shè)備價格高、醫(yī)院醫(yī)護(hù)人數(shù)大幅增加、規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)和科研經(jīng)費(fèi)也較多，財政項目資金盤越來越大，給財務(wù)核算和資金管理工作帶來了壓力和挑戰(zhàn)。

1.2 管理復(fù)雜程度高

財政項目資金涉及多個建設(shè)項目、多個歸口管理部門，主要用于加強(qiáng)臨床?？平ㄔO(shè)、推進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)創(chuàng)新、推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新、醫(yī)療設(shè)備和信息系統(tǒng)的提升工程、人才培養(yǎng)，在“雙一流”建設(shè)中加強(qiáng)相關(guān)學(xué)科建設(shè)等[1]，業(yè)務(wù)涉及基本建設(shè)、設(shè)備和信息系統(tǒng)購置、科研和人才培養(yǎng)及培訓(xùn)班等多個領(lǐng)域，涉及內(nèi)、外、婦、兒、醫(yī)技等多個科室和學(xué)科，業(yè)務(wù)繁多，統(tǒng)籌管理難度大。同時涉及設(shè)備、信息、教育、人力資源及科研等多個歸口管理部門，部門間溝通協(xié)調(diào)和管理跨度較大。醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展要求強(qiáng)化內(nèi)部授權(quán)審批控制、預(yù)算控制、資產(chǎn)控制、會計控制、政府采購控制、信息公開控制[1]，因此項目管理標(biāo)準(zhǔn)與難度較高，對管理部門提出新的更高的要求。

1.3 專業(yè)性和時效性強(qiáng)

醫(yī)院財政項目資金具有鮮明的行業(yè)特征，有很高的專業(yè)性。例如，醫(yī)院特有的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)，主要用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員的績效工資和其他勞務(wù)報酬。為改善培訓(xùn)條件安排的建設(shè)資金、培訓(xùn)基地經(jīng)費(fèi)以及培訓(xùn)基地組織管理、師資培養(yǎng)、住宿條件等補(bǔ)助?？冃ЧべY和勞務(wù)報酬需要根據(jù)培訓(xùn)對象的人事關(guān)系、學(xué)歷、年資的不同，按照相應(yīng)的文件標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放。科研經(jīng)費(fèi)需按照課題的研究方向?qū)?jīng)費(fèi)進(jìn)行分類安排和管理，主要可以分為設(shè)備購置費(fèi)、版面費(fèi)、試劑耗材費(fèi)、差旅費(fèi)等，各類開支標(biāo)準(zhǔn)和管理需要參照相應(yīng)的文件規(guī)定。公共衛(wèi)生補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)例如腦卒中篩查經(jīng)費(fèi)用于開展基地醫(yī)院和其聯(lián)系的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篩查工作，根據(jù)篩查的病例數(shù)發(fā)放相應(yīng)的工作經(jīng)費(fèi)。由于業(yè)務(wù)的專業(yè)性強(qiáng)，要求管理人員熟悉相關(guān)的醫(yī)療活動業(yè)務(wù)流程和財政資金的開支范圍、標(biāo)準(zhǔn)，從而更好地進(jìn)行管理工作，更加合規(guī)地使用財政資金。

財政項目資金是財政部門通過零余額專戶向預(yù)算部門下達(dá)用款額度，預(yù)算部門通過國庫零余額系統(tǒng)進(jìn)行收支核算。年度終了，零余額賬戶剩余額度將被收回，部分項目可以結(jié)轉(zhuǎn)到次年度繼續(xù)使用，大部分項目則要進(jìn)行重安排申請才可能再次下達(dá)，更有部分額度不再重新安排。因此，財政項目資金具有時效性，資金可使用時間較短，使用難度較大。

2 項目資金管理存在的問題

2.1 財政項目管理制度不健全

公立醫(yī)院財政項目資金在使用過程中如果僅僅注重或停留在流程管理上，缺乏全局性和長遠(yuǎn)性的監(jiān)管和有效的績效考核制度，將導(dǎo)致項目實施成效不明顯,或違背資金使用管理原則。出現(xiàn)的審計問題大多雷同，缺少對資金使用提出有效性和建設(shè)性的意見，特別是?？凭C合類財政項目資金，由于涉及多個臨床科室和多個歸口管理部門，臨床科室和歸口管理部門之間有信息缺失現(xiàn)象，如缺乏有效溝通協(xié)調(diào)，易導(dǎo)致歸口管理部門不了解臨床科室建設(shè)中支出的堵點，單純催促其加快開支。臨床科室作為資金申請使用和具體資產(chǎn)管理的部門，認(rèn)為申請?zhí)峤痪鸵淹瓿闪酥С?，不了解后續(xù)支付流程與考核機(jī)制。臨床科室和歸口管理部門間信息溝通不充分，項目執(zhí)行負(fù)責(zé)人、項目歸口管理部門和財務(wù)部門缺乏精細(xì)化、流程化管理模式，對各部門的工作流程未能進(jìn)行清晰且準(zhǔn)確的梳理與定位，分工不夠精細(xì)，易導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行緩慢，流程受阻，容易出現(xiàn)互相推諉的現(xiàn)象。如果醫(yī)院缺乏針對財政資金管理的制度和內(nèi)部控制制度，將會導(dǎo)致資金使用不規(guī)范，從而導(dǎo)致財政資金使用存在風(fēng)險。有些醫(yī)院雖然制定了相關(guān)制度，但執(zhí)行力度不足，項目負(fù)責(zé)人和經(jīng)辦人員不重視、認(rèn)識不到位，制度形同虛設(shè)，不能起到良好的監(jiān)督和管理作用。

2.2 資金執(zhí)行進(jìn)度緩慢

財政項目資金時效性強(qiáng)，資金在支出流程某個節(jié)點稍有耽誤，可能導(dǎo)致該資金在年度內(nèi)無法支出。特別是設(shè)備采購類和信息系統(tǒng)購置類項目，涉及的流程復(fù)雜，包括購置前論證、申報政府采購預(yù)算、招標(biāo)采購、試運(yùn)行、驗收合格后進(jìn)行付款。例如，醫(yī)療大型設(shè)備和信息系統(tǒng)驗收前試運(yùn)行歷時較長，整個采購周期往往超過一年，若采購流標(biāo)、廢標(biāo)，驗收不合格等情況發(fā)生，易加長采購時間，導(dǎo)致財政資金執(zhí)行不暢；基本建設(shè)項目工期長，按照完工進(jìn)度付款，跨年的建設(shè)項目無法在當(dāng)年將財政項目資金使用完畢；對于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)，往往采取預(yù)撥的方式下達(dá)資金，導(dǎo)致資金結(jié)余較大；科研經(jīng)費(fèi)在課題初期使用較少，在課題研究進(jìn)行到一定階段，才開始開支；財政資金的主管部門較多，包括經(jīng)濟(jì)建設(shè)、社會保障、教科文等上級主管部門[2]，逐級上報申請撥款和下達(dá)資金耗時較長，導(dǎo)致財政經(jīng)費(fèi)到賬時間較晚，有的甚至到年末資金額度才到賬，導(dǎo)致資金使用的積極性和執(zhí)行進(jìn)度受到影響[3]。

2.3 項目名稱易混淆

財政資金下達(dá)時，常將相同功能分類的經(jīng)費(fèi)合并在同一條資金項目下達(dá)，如麻風(fēng)經(jīng)費(fèi)和突發(fā)重點疫情處置經(jīng)費(fèi)在同一條目中下達(dá)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)和科研經(jīng)費(fèi)合并成衛(wèi)生科研人才培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)下達(dá)，腦卒中經(jīng)費(fèi)與艾滋病防治經(jīng)費(fèi)一并下達(dá)等，產(chǎn)生一條項目資金包括多條不同項目的情況。再如規(guī)范化培訓(xùn)費(fèi)經(jīng)費(fèi)中還包括學(xué)員補(bǔ)助和基地補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，合并下達(dá)也導(dǎo)致經(jīng)費(fèi)無法明確區(qū)分，或?qū)⒃斐赡硞€項目超支和經(jīng)費(fèi)撥付錯誤等情況的風(fēng)險[2]。

2.4 預(yù)算編制不準(zhǔn)確

由于政府采購需要完整程序，經(jīng)歷周期較長，通常在上一年度就須編制政府采購預(yù)算，與醫(yī)院收支預(yù)算一同上報上級主管部門審批，因此在編制采購預(yù)算時如果考慮不夠全面、論證不夠充分，預(yù)算安排未細(xì)化，將導(dǎo)致預(yù)算編制不準(zhǔn)確，預(yù)算價格與實際招標(biāo)采購價可能存在較大偏差[4]，易導(dǎo)致財政資金大量結(jié)余或超支。在科研項目經(jīng)費(fèi)中，由于每個課題下細(xì)分成不同業(yè)務(wù)類型的預(yù)算明細(xì)，如設(shè)備購置費(fèi)、科研材料費(fèi)等，在項目申請立項時，往往由于科研人員經(jīng)驗不足、考慮不充分等問題，導(dǎo)致在預(yù)算編制時填列的明細(xì)在項目執(zhí)行中期需要進(jìn)行較大幅度調(diào)整。

2.5 績效評價體系不完善

目前對于財政項目資金的使用還沒有構(gòu)建出適用于公立醫(yī)院的較完善的績效評價指標(biāo)體系，對指標(biāo)體系的選擇脫離醫(yī)院實際業(yè)務(wù)和特征[5]，仍然以單一的資金使用進(jìn)度衡量資金使用情況，缺乏科學(xué)性，導(dǎo)致財政項目資金的使用效果無法得到綜合評估，產(chǎn)出效益無法估量。例如科研經(jīng)費(fèi)往往在研究開始一段時間后才開支，使用單一的資金使用進(jìn)度進(jìn)行對其進(jìn)行評價不夠適宜；設(shè)備購置經(jīng)費(fèi)資金執(zhí)行率在一定程度上體現(xiàn)了項目的完成情況，但設(shè)備采購節(jié)約率、不良事件發(fā)生率等也是評價設(shè)備采購的項目資金使用效益的重要指標(biāo)。

3 提升財政項目資金管理水平的對策

3.1 健全財政項目管理制度

針對跨中心跨部門的綜合性重點?？曝斦椖抠Y金，成立專門的項目管理部門或掛靠現(xiàn)有的職能部門，負(fù)責(zé)項目資金申請的匯總、上報，資金下達(dá)后的分配，以及使用過程的監(jiān)管和結(jié)束后的評價。項目管理部門作為連接臨床科室和歸口管理部門之間的橋梁，借助信息化平臺，實現(xiàn)二者之間信息的快速準(zhǔn)確傳遞，打破溝通壁壘，解決信息不對稱問題，為財政資金的使用破除障礙。

高質(zhì)量發(fā)展要求加強(qiáng)全面預(yù)算管理、完善內(nèi)部控制制度[1]，僅財務(wù)部門做好收支核算工作對于有效管理財政資金還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足的，各個層面、各類人員都應(yīng)當(dāng)重視財政項目資金管理工作，建立健全財政項目資金管理制度。由財務(wù)部門牽頭，出臺相關(guān)制度和規(guī)范，從項目立項可行性論證、預(yù)算的編制、項目的申報以及資金下達(dá)后的使用范圍、審批流程、支付方式、資金使用后的評價等進(jìn)行規(guī)范，根據(jù)不同的業(yè)務(wù)活動制定相應(yīng)的流程和內(nèi)部控制制度，做到付款的申請與審批、審核與支付等不相容崗位相互分離，關(guān)鍵崗位定期輪崗，審批人在權(quán)限范圍內(nèi)審批，對賬人員定期對賬，發(fā)現(xiàn)錯誤及時處理，完善醫(yī)院內(nèi)部管理制度，將制度的執(zhí)行落實到人，責(zé)任到人，確保制度有效執(zhí)行。同時，財務(wù)部門作為資金的管理部門，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核支付憑證的真實性、合法性，保證財政資金安全使用。

3.2 加強(qiáng)財務(wù)核算精細(xì)化管理

公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求醫(yī)院運(yùn)營管理的科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化[1]。對不同業(yè)務(wù)配備相應(yīng)的會計人員，負(fù)責(zé)基建工程、物資采購、人力成本、報銷業(yè)務(wù)等細(xì)分業(yè)務(wù)的核算。對于基本建設(shè)類項目，由基建會計對工程的勘測費(fèi)、可研報告編制費(fèi)、設(shè)計費(fèi)、施工費(fèi)等根據(jù)合同進(jìn)行核算；對于設(shè)備購置類項目，資產(chǎn)會計對進(jìn)倉、付款進(jìn)行明細(xì)核算；對于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等人員支出類項目，由人力成本會計按照文件規(guī)定的人員類別和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放相應(yīng)的金額；對于科研經(jīng)費(fèi)及公共衛(wèi)生補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)等用于差旅、購買實驗試劑及開辦培訓(xùn)班等報銷業(yè)務(wù)，由報銷會計根據(jù)文件規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)分類核算。

此外，財務(wù)部門應(yīng)指定專人專崗負(fù)責(zé)財政資金支付的審核和對賬工作，由于財政項目資金的專款專用特性，每一筆支出項目都有對應(yīng)的文號和功能。在出納開支后，支付審核需要專人逐條逐筆對支付憑證號、支付方式、指標(biāo)文號、功能編碼和名稱、支出金額、收款人戶名、賬戶和開戶行等信息與原始憑證進(jìn)行核對，避免錯誤開支的情況。

對同一條目下包含多項財政項目資金的項目，應(yīng)當(dāng)按下達(dá)資金的文件和資金歸口管理部門制作的分配表分別設(shè)立輔助賬進(jìn)行明細(xì)核算和管理，設(shè)置唯一的項目編號，同時錄入資金下達(dá)時間、文號、功能編碼和名稱、歸口管理部門等信息。以“文號+項目名稱”作為項目輔助賬名稱，一目了然，便于日常管理。財政專崗人員定期對財政系統(tǒng)余額與財務(wù)賬進(jìn)行核對，發(fā)現(xiàn)錯誤及時更正，并將對賬后形成的資金使用情況通知單，分發(fā)給歸口管理部門，督促相關(guān)歸口管理部門加快資金執(zhí)行進(jìn)度。財政專崗人員同時面向臨床科室，解答財政項目資金使用的問題，為臨床提供專業(yè)的服務(wù)，促進(jìn)資金高效使用。

3.3 精準(zhǔn)編制財政資金預(yù)算

臨床科室對相關(guān)項目配備相應(yīng)的預(yù)算管理員，負(fù)責(zé)對項目的預(yù)算進(jìn)行統(tǒng)籌編制，將編制完成的預(yù)算提交相關(guān)歸口管理部門和財務(wù)人員審核。由于臨床科室是申請使用財政資金的科室，其對開支項目的相關(guān)參數(shù)最了解，歸口管理部門負(fù)責(zé)相關(guān)采購和審批手續(xù)，財務(wù)部門負(fù)責(zé)審核相關(guān)支出憑證并予以支付，只有三者共同參與預(yù)算的編制，才有可能使預(yù)算準(zhǔn)確、合理。

對于基本建設(shè)類項目，遵循“一編一審”原則，在建設(shè)之前聘請專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行可行性分析，編制基建項目預(yù)算，并由審計部門審計，報相關(guān)上級部門審批后進(jìn)行建設(shè)。對于設(shè)備購置類項目，設(shè)備使用科室應(yīng)組織召開論證會，由科室負(fù)責(zé)人和使用人員參加，充分論證設(shè)備相關(guān)的配置信息，根據(jù)會議通過的擬采購設(shè)備相關(guān)參數(shù)編制采購預(yù)算，報采購部門申請采購。對于科研經(jīng)費(fèi)，可指定財務(wù)專員與課題組對接，提出專業(yè)的意見，指導(dǎo)課題組完成準(zhǔn)確、精細(xì)的預(yù)算編制。對于公共衛(wèi)生補(bǔ)助資金用于開展相關(guān)培訓(xùn)班，在開班之前對師資、住宿費(fèi)、餐費(fèi)、場地費(fèi)、資料費(fèi)等支出進(jìn)行相關(guān)調(diào)研后編制預(yù)算審批表，經(jīng)項目負(fù)責(zé)人審批通過后，由財務(wù)人員根據(jù)培訓(xùn)費(fèi)用的開支標(biāo)準(zhǔn)，遵循分項核定、總額控制的原則審核，形成合理合規(guī)、明確精細(xì)的預(yù)算安排。

3.4 構(gòu)建公立醫(yī)院財政項目資金績效評價體系

為避免采購前論證不充分、不準(zhǔn)確，將采購預(yù)算金額與實際采購金額之間的偏差作為考核項目負(fù)責(zé)人和經(jīng)辦人員績效的一個指標(biāo)，項目前置鑒證，激勵其嚴(yán)肅、認(rèn)真開展論證和預(yù)算工作。應(yīng)將財政項目資金的執(zhí)行情況作為績效評價的另一個指標(biāo)，責(zé)任落實到人，督促相關(guān)人員加快資金使用進(jìn)度。

按建設(shè)要求，必須以醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃和年度計劃目標(biāo)為依據(jù)，實行全口徑、全過程、全員性、全方位預(yù)算管理，健全績效評價機(jī)制是高質(zhì)量發(fā)展中提升公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新效能的另一要求[1]。醫(yī)院可以運(yùn)用德爾菲法、層次分析法等構(gòu)建出一套貫穿財政項目全生命周期的績效評價體系。例如，對于基本建設(shè)類項目資金，可以設(shè)置完成進(jìn)度指標(biāo)，以評價建設(shè)資金支付的及時性。設(shè)備采購類可設(shè)預(yù)算節(jié)約金額指標(biāo)，計算實際采購比預(yù)算時的差額，計算節(jié)約率，評價招標(biāo)采購的節(jié)約貢獻(xiàn)；設(shè)置不良事件發(fā)生率評價設(shè)備發(fā)生不良事件的情況，為后續(xù)的設(shè)備購置論證提供參考。政府指令性任務(wù)涉及到開辦業(yè)務(wù)培訓(xùn)班、外出應(yīng)急演練、疾病防控等，可設(shè)置辦班數(shù)量、演練次數(shù)及接診病例數(shù)等指標(biāo)。建立完善的評價指標(biāo)體系對財政項目資金的產(chǎn)出、效益和滿意度等進(jìn)行事前、事中和事后評價，提高資金使用效率，提升醫(yī)院資金管理水平，努力實現(xiàn)財政項目資金產(chǎn)出效益最大化。

4 結(jié)束語

綜上所述，公立醫(yī)院財政項目資金的管理還存在較大的提升空間。醫(yī)院各部門都應(yīng)抓住新階段重大機(jī)遇，重視財政項目資金的管理，建立健全管理制度，加強(qiáng)精細(xì)化管理，強(qiáng)化管理部門服務(wù)意識和專業(yè)能力，通過績效激勵推進(jìn)財政資金的執(zhí)行效果，借助績效評價體系實現(xiàn)財政項目資金科學(xué)、高效、合法使用，提高醫(yī)院的資金管理水平，提升醫(yī)院的運(yùn)營管理能力，從而實現(xiàn)良性、可持續(xù)發(fā)展的建設(shè)格局。