劉鳳東，張博強，閻涵，井麗，于曉晨，王麗，劉云飛，邢立瑩，田園夢*

《中國卒中中心報告2020》指出，目前國內卒中呈現(xiàn)暴發(fā)增長態(tài)勢，性別和地域差異明顯，低收入群體和年輕人群發(fā)病率快速上升，造成了極大的社會、經濟負擔［1］。缺血性腦卒中占全部卒中的70%以上［2］，積極控制缺血性腦卒中的發(fā)生和復發(fā)可有效遏制逐年上升的卒中發(fā)病率。既往大量研究表明，糖尿病是發(fā)生缺血性腦卒中、卒中復發(fā)以及卒中后患者殘疾和死亡的重要危險因素。北京天壇醫(yī)院一項研究結果顯示，約34.2%的急性缺血性腦卒中患者合并或可能合并糖尿?。?］。國家卒中登記數據顯示，糖尿病是缺血性腦卒中患者發(fā)病半年內發(fā)生死亡或殘疾的獨立危險因素，合并糖尿病者的卒中再發(fā)風險增加45%［4］。缺血性卒中患者血糖控制不良會導致血管硬化以及血液高凝狀態(tài)，從而引發(fā)更為嚴重的腦內神經遞質改變，加重神經功能缺損，所以，缺血性腦卒中患者的血糖管理至關重要。

遼寧省是我國老齡化程度較深的省份，也是卒中高患病地區(qū)。及時評價遼寧省缺血性腦卒中患者的糖尿病患病率、知曉率、治療率和控制率現(xiàn)狀，分析有關影響因素，可為缺血性腦卒中患者的綜合管理決策制定以及醫(yī)療資源分配提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2017—2018年，按照遼寧省各地區(qū)地理位置分布及經濟水平差異，通過分層抽樣、整群抽樣、隨機抽樣相結合的方法，選擇位于遼寧省東南部的丹東市東港市，中部的遼陽市遼陽縣和弓長嶺區(qū)，以及西部的朝陽市朝陽縣和凌源市共6個縣區(qū)，每個縣區(qū)隨機抽取4～6個行政村/社區(qū)（共28個行政村/社區(qū)），開展橫斷面調查。納入對象為年齡≥40歲的當地常住居民（居住時間≥6個月/年）。排除無法正常溝通者，共納入986例缺血性腦卒中患者，其中980例完成了本次調查，應答率99.4%。本次調查已通過倫理委員會批準（臨研審［2015］024號）。調查對象均簽署知情同意書。

1.2 資料收集 由經過培訓和考核的疾控中心專業(yè)人員以及地市級三甲醫(yī)院心內科醫(yī)護人員組成的調查團隊開展面對面問卷調查，填寫統(tǒng)一調查表，并收集臨床資料?，F(xiàn)場測量身高和體質量，采集空腹靜脈血進行化驗。具體問卷采集信息和化驗指標參見田園夢等［5］研究。

1.3 相關診斷標準與定義 （1）缺血性腦卒中：本研究缺血性腦卒中患者均為經過二級及以上醫(yī)療機構明確診斷，發(fā)病時伴隨神經功能缺損癥狀的患者，現(xiàn)場由三甲醫(yī)院?？漆t(yī)師復核并確定［6-7］。（2）糖尿?。簼M足以下1條即可診斷，①空腹血糖（Glu）≥7.0 mmol/L；②糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%；③既往經正規(guī)醫(yī)療機構明確診斷為糖尿病；④正在服用降糖藥。（3）糖尿病知曉率：本研究確診為糖尿病人群中，在測量血糖之前即知道自己患有糖尿病者所占的比例。（4）糖尿病治療率：本研究確診為糖尿病人群中，采取降糖藥或胰島素治療者所占的比例。（5）糖尿病控制率：已采取治療措施的糖尿病患者中HbA1c<7.0%者所占的比例。（6）現(xiàn)吸煙：調查對象自報吸煙≥1支/d。（7）現(xiàn)飲酒：調查對象自報飲酒≥1次/周。（8）缺乏運動：常規(guī)運動定義為中等強度的運動（相當于步行）≥30 min/次且≥3次/周，從事中、重體力勞動者同樣視為常規(guī)運動，否則定義為缺乏運動。（9）糖尿病家族史：調查對象父母和/或兄弟姐妹和/或子女患有糖尿病。（10）超重或肥胖：體質指數≥24 kg/m2。（11）高血壓：平均收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或平均舒張壓≥90 mm Hg，或收縮壓<140 mm Hg且舒張壓<90 mm Hg，但在過去2周內服用降壓藥物進行降壓治療者。（12）高總膽固醇（TC）：TC≥6.22 mmol/L。（13） 高 三 酰 甘 油（TG）：TG≥ 2.27 mmol/L。（14）高低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）：LDL-C≥4.14 mmol/L。（15）低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）：HDL-C<1.04 mmol/L。（16）心房顫動：本研究的心房顫動患者均由三甲醫(yī)院?？漆t(yī)師復核確定，復核范圍包括自報心房顫動病史者和現(xiàn)場心電圖發(fā)現(xiàn)的心房顫動患者。（17）居住地：城市居民定義為地級城市的市轄區(qū)常住居民，農村居民定義為地級城市的縣及縣級市常住居民。

1.4 統(tǒng)計學方法 全部資料采用EpiData軟件建立數據庫，使用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，計數資料以構成比或率表示。缺血性腦卒中患者的糖尿病患病率、知曉率、治療率和控制率分別按不同年齡段、性別、居住地進行分層計算。組間比較使用雙側趨勢χ2檢驗。用2020年遼寧省人口結構計算標化率。將單因素Logistic回歸分析結果有統(tǒng)計學意義的變量代入模型進行多因素Logistic向后逐步回歸，分析缺血性腦卒中患者的糖尿病患病、知曉、治療和控制情況的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究人群基本特征 最終完成調查的缺血性腦卒中患者共980例，平均年齡為（66.2±8.4）歲。男493例（50.3%），平均年齡（66.2±8.8）歲，女487例（49.7%），平均年齡（66.3±8.0）歲。城市258例（26.3%），平均年齡（67.1±8.1）歲，農村722例（73.7%），平均年齡（65.9±8.5）歲，余基本信息見表1。

2.2 糖尿病患病率 遼寧省缺血性腦卒中患者糖尿病患病率為29.5%（289/980），標化患病率為28.6%。其中男、女、城市和農村人群糖尿病患病率分別為25.8%（127/493）、33.3%（162/487）、40.3%（104/258）和25.6%（185/722），標化患病率分別為26.5%、30.8%、39.1%和24.9%。女性患者糖尿病患病率高于男性患者（χ2=6.635，P=0.010），城市患者糖尿病患病率高于農村患者（χ2=19.718，P<0.001），差異均有統(tǒng)計學意義。按照年齡進行分層，不同年齡段缺血性腦卒中患者糖尿病患病率比較，不同年齡段的女性、城市、農村缺血性腦卒中患者糖尿病患病率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；不同年齡段男性缺血性腦卒中患者糖尿病患病率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.779，P=0.034），見表2。

表1 研究人群基本信息〔n（%）〕Table 1 Basic information of the study subjects

表2 遼寧省不同年齡段缺血性腦卒中患者的糖尿病患病率比較〔n（%）〕Table 2 Prevalence of diabetes in ischemic stroke patients in Liaoning Province

2.3 糖尿病患病知曉率、治療率、控制率 遼寧省缺血性腦卒中患者糖尿病患病知曉率、治療率、控制率分別為63.3%（183/289）、56.4%（163/289）和47.2%（77/163）。不同性別患者糖尿病患病知曉率、治療率和控制率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。城市缺血性腦卒中患者的糖尿病患病知曉率、治療率和控制率均高于農村患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。不同年齡患者的糖尿病治療率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.639，P=0.013），見表3、4。

2.4 糖尿病患病、知曉、治療和控制情況影響因素的單因素Logistic回歸分析 分別以缺血性腦卒中患者有無糖尿病（賦值：0=無，1=有）、合并糖尿病患者是否知曉患?。ㄙx值：0=否，1=是）、合并糖尿病患者是否治療糖尿?。ㄙx值：0=否，1=是）以及治療糖尿病患者的糖尿病指標是否得到控制（賦值：0=否，1=是）為因變量，以年齡（賦值：1=40～59歲，2=60～69歲，3=≥70歲）、居住地（賦值：0=農村，1=城市）、性別（賦值：1=男性，2=女性）、受教育程度（賦值：1=小學及以下，2=初中，3=高中及以上）、家庭年收入（賦值：1=<5 000元，2=5 000～9 999元，3=10 000～19 999元，4=≥20 000元）、婚姻狀況（賦值：0=已婚，1=其他）、糖尿病家族史（賦值：0=否，1=是）、現(xiàn)吸煙（賦值：0=否，1=是）、現(xiàn)飲酒（賦值：0=否，1=是）、缺乏運動（賦值：0=否，1=是）、高血壓（賦值：0=否，1=是）、高TC（賦值：0=否，1=是）、高TG（賦值：0=否，1=是）、高LDL-C（賦值：0=否，1=是）、低HDL-C（賦值：0=否，1=是）、超重或肥胖（賦值：0=否，1=是）和心房顫動（賦值：0=否，1=是）為自變量進行單因素Logistic回歸分析，結果顯示居住地為城市、女性、受教育程度為高中及以上、家庭年收入≥20 000元、有糖尿病家族史、高血壓、高TC、高TG、高LDL-C、低HDL-C和超重或肥胖是缺血性腦卒中患者罹患糖尿病的危險因素，現(xiàn)吸煙和現(xiàn)飲酒是缺血性腦卒中患者罹患糖尿病的保護因素（P<0.05）；居住地為城市、家庭年收入≥20 000元和有糖尿病家族史有利于缺血性腦卒中合并糖尿病患者患病的知曉，高TC不利于糖尿病患病的知曉（P<0.05）；年齡60～69歲、居住地為城市、有糖尿病家族史有利于缺血性腦卒中合并糖尿病患者糖尿病的治療，高TC不利于糖尿病的治療（P<0.05）；居住地為城市有利于缺血性腦卒中合并糖尿病患者糖尿病的控制（P<0.05），見表5。

表3 遼寧省缺血性腦卒中患者糖尿病患病知曉率、治療率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of awareness and treatment diabetes in ischemic stroke patients in Liaoning Province

表4 遼寧省缺血性腦卒中患者糖尿病控制率比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of control of diabetes in ischemic stroke patients in Liaoning Province

2.5 糖尿病患病、知曉、治療和控制情況影響因素的多因素Logistic回歸分析 分別以缺血性腦卒中患者有無糖尿?。ㄙx值：0=無，1=有）、合并糖尿病患者是否知曉患?。ㄙx值：0=否，1=是）、合并糖尿病患者是否治療糖尿?。ㄙx值：0=否，1=是）以及接受治療的糖尿病患者糖尿病指標是否得到控制（賦值：0=否，1=是）為因變量，以單因素Logistic回歸結果有統(tǒng)計學意義的因素為自變量（賦值同上文）進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，居住地為城市、有糖尿病家族史、高血壓、高TG、高LDL-C和超重或肥胖是缺血性腦卒中患者罹患糖尿病的危險因素（P<0.05）；居住地為城市、有糖尿病家族史有利于缺血性腦卒中合并糖尿病患者糖尿病的知曉，高TC不利于糖尿病的知曉（P<0.05）；年齡60～69歲、居住地為城市、有糖尿病家族史有利于缺血性腦卒中合并糖尿病患者糖尿病的治療，高TC不利于糖尿病的治療（P<0.05）；居住地為城市有利于缺血性腦卒中合并糖尿病患者糖尿病的控制（P<0.05），見表6。

3 討論

慢性病前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病明顯增加了卒中風險，是缺血性腦卒中發(fā)病、復發(fā)以及預后不良的重要影響因素［8-10］，如果能夠對糖尿病患者做到早診斷、早治療、早控制可明顯降低卒中發(fā)生率，改善患者的預后。本研究結果顯示，遼寧省40歲以上的缺血性腦卒中患者糖尿病患病率為29.5%（289/980），標化患病率為28.6%，高于2014年全國40歲以上缺血性腦卒中患者的糖尿病患病率（21.0%）和天津市的同期調查結果（25.2%）［11］，低于2019年吉林地區(qū)缺血性腦卒中患者糖尿病患病率（32.6%）［12］。有研究顯示，2018年遼寧省農村地區(qū)40歲及以上常住居民糖尿病患病率為16.2%［6］，缺血性腦卒中患者的糖尿病患病率是普通居民的1.8倍。缺血性腦卒中患者糖尿病患病率總體呈現(xiàn)城市（40.3%）高于農村（25.6%），女性（33.3%）高于男性（25.8%）的特點。

表5 遼寧省缺血性腦卒中患者的糖尿病患病、知曉、治療和控制情況的單因素Logistics回歸分析Table 5 Univariate Logistics regression analysis of diabetes prevalence，awareness，treatment，and control in ischemic stroke patients in Liaoning Province

（續(xù)表5）

表6 遼寧省缺血性腦卒中患者的糖尿病患病、知曉、治療和控制情況的多因素Logistics回歸分析Table 6 Multivariate Logistics regression analysis of diabetes prevalence，awareness，treatment，and control in ischemic stroke patients in Liaoning Province

遼寧省40歲以上缺血性腦卒中患者的糖尿病患病知曉率、治療率和控制率分別為63.3%（183/289）、56.4%（163/289）和47.2%（77/163），標化率分別為61.0%、51.0%和44.4%，均高于同期遼寧省同年齡段普通人群39.7%、31.1%和43.9%，高于張高輝等［13］報道的2013年山東省人群調查結果（34.8%、30.1%和24.4%）和杭州市蕭山區(qū)（56.3%、47.1%和29.4%）的調查結果［14］。與北京市順義區(qū)相比，知曉率較低（77.2%），治療率和控制率較高（44.6%和26.0%）［15］。以上結果均為與一般人群的比較結果，這可能與卒中發(fā)生后患者更加關注身體健康、配合治療有關。需要注意的是，遼寧省≥40歲缺血性腦卒中患者的糖尿病患病知曉率、治療率和控制率雖然整體高于非缺血性腦卒中患者，但是差距并不明顯，甚至缺血性腦卒中患者的糖尿病患病知曉率要低于北京市順義區(qū)的普通居民，提示缺血性腦卒中合并糖尿病患者的糖尿病患病知曉率、治療率和控制率依然有很大的提升空間。

多因素Logistic回歸結果顯示，遼寧省城市缺血性腦卒中患者的糖尿病患病風險更高〔OR=1.818，95%CI（1.317，2.508），P<0.001〕，且患病知曉〔OR=1.865，95%CI（1.086，3.203），P=0.024〕、治療〔OR=1.866，95%CI（1.104，3.155），P=0.020〕和控制〔OR=1.916，95%CI（1.021，3.595），P=0.043〕情況均優(yōu)于農村患者，與既往調查結果一致［13-16］，這可能與城市患者生活水平相對較高，農村地區(qū)患者健康意識相對匱乏以及居住地醫(yī)療水平差距較大有關。有糖尿病家族史者糖尿病患病風險〔OR=2.790，95%CI（1.922，4.050），P<0.001〕高于無糖尿病家族史人群，同時知曉〔OR=2.402，95%CI（1.306，4.416），P=0.005〕 和治 療〔OR=2.303，95%CI（1.275，4.161），P=0.006〕情況均優(yōu)于無家族史人群，提示糖尿病是一種有遺傳傾向的疾?。?7］，也說明遼寧省有糖尿病家族史者往往更加關注自身血糖動態(tài)，注重糖尿病的早期治療。另外，本研究并未發(fā)現(xiàn)糖尿病家族史對治療情況有影響，提示無論是否具有糖尿病家族史，均可通過積極治療有效控制血糖指標，避免疾病的發(fā)展。60～69歲人群〔OR=3.052，95%CI（1.523，6.115），P=0.002〕糖尿病治療情況更好，提示該年齡段人群更加注重身體健康。高血壓是缺血性腦卒中患者罹患糖尿病的危險因素〔OR=1.813，95%CI（1.160，2.834），P=0.009〕。既往調查研究顯示，高血壓患者并發(fā)糖尿病的概率更高，這與高血壓導致的醛固酮水平增加密切相關，醛固酮增加了機體對胰島素的抵抗性并損傷胰島素分泌功能，最終導致了血糖代謝紊亂的發(fā)生［18］。合并高 TG〔OR=2.312，95%CI（1.631，3.277），P<0.001〕、高LDL-C〔OR=2.241，95%CI（1.300，3.865），P=0.004〕的缺血性腦卒中患者罹患糖尿病風險更高，與相關研究結果相同［19-21］，體內TG、LDL-C水平過高時容易發(fā)生胰島素抵抗，導致血糖代謝紊亂，進而導致糖尿病的發(fā)生發(fā)展。超重或肥胖是糖尿病患病的危險因素〔OR=1.562，95%CI（1.136，2.146），P=0.006〕，超重或肥胖本身與多種代謝異常相關［22］，最終導致胰島素抵抗以及血糖異常的發(fā)生。另外本研究發(fā)現(xiàn)，遼寧省膽固醇水平正常的缺血性腦卒中患者糖尿病患病知曉〔OR=0.389，95%CI（0.215，0.705），P=0.002〕和治療〔OR=0.387，95%CI（0.210，0.713），P=0.002〕情況均優(yōu)于高TC者，提示膽固醇水平正常者更加了解自身的血糖情況，且治療率更高。

本研究存在一定局限性，由于本次調查為橫斷面調查，缺血性腦卒中患者發(fā)病后可能存在生活方式的改變，包括戒煙、限酒、加強運動以及基礎慢性病的治療等，可能導致分析相關因素時出現(xiàn)偏倚。

綜上所述，遼寧省缺血性腦卒中患者的糖尿病患病率較高，知曉率、治療率和控制率仍處于較低水平，亟待針對重點人群以及主要影響因素開展綜合干預，具體包括健康宣教、合理膳食、加強運動、規(guī)律服藥、定期體檢等方面。城市患者的糖尿病患病率、知曉率、治療率和控制率均明顯高于農村患者，提示居住地生活水平差異大、醫(yī)療資源分布不均，醫(yī)務人員醫(yī)療水平差距大的情況普遍存在，且農村患者健康知識匱乏，亟需進一步加強農村地區(qū)缺血性卒中患者糖尿病的認知和自我控制的宣傳力度，提高農村地區(qū)醫(yī)療機構醫(yī)務人員的糖尿病診治水平，綜合提升遼寧省缺血性腦卒中患者的預后血糖管理，改善患者的生存狀態(tài)。

作者貢獻：劉鳳東提出思路，負責論文的起草與撰寫；張博強負責調查的實施、統(tǒng)計學分析；閻涵負責調查的實施、統(tǒng)計學分析；井麗負責調查的實施、統(tǒng)計學分析；于曉晨、王麗、劉云飛負責數據收集、采集、清洗；邢立瑩提出研究思路，設計研究方案；田園夢負責最終版本修訂，對論文負責。

本文無利益沖突。