范希然，李多多，王雙雙，郭燁，于長禾

骨骼肌肉疾病是世界上常見的慢性病之一，其種類繁多，涵蓋百余種，主要病因與炎性反應(yīng)、自身免疫反應(yīng)、感染、代謝紊亂、創(chuàng)傷、退行性病變等因素有關(guān)，臨床癥狀表現(xiàn)為關(guān)節(jié)、骨骼、肌肉、軟骨和其他結(jié)締組織疼痛不適，甚至出現(xiàn)身體運(yùn)動(dòng)受限［1］。

骨骼肌肉疾病及其相關(guān)疼痛是世界上疾病負(fù)擔(dān)的主要原因之一。《疾病負(fù)擔(dān)研究》指出，2017年骨骼肌肉疾病的全球發(fā)病總?cè)藬?shù)達(dá)1.39億，其中腰痛患者達(dá)6 490萬，骨關(guān)節(jié)炎患者達(dá)960萬［2］。中國進(jìn)入老齡化社會(huì)，骨骼肌肉疾病通過影響身心健康和活動(dòng)能力對(duì)健康老齡化構(gòu)成重大威脅，給個(gè)人、家庭和政府帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)［3-4］。

推拿緩解骨骼肌肉疼痛具有顯著效果?！夺t(yī)宗金鑒（下冊(cè)）》“正骨心法要旨”篇指出：“按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散痰結(jié)之腫，其患可愈”［5］，說明推拿具有活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛的功效。目前推拿手法治療骨骼肌肉疼痛療效的影響因素尚未開展系統(tǒng)研究，為進(jìn)一步探究推拿手法治療骨骼肌肉疼痛療效的影響因素，本研究通過訪談經(jīng)驗(yàn)豐富的推拿醫(yī)師，歸納并總結(jié)推拿手法療效的影響因素。經(jīng)驗(yàn)豐富的推拿醫(yī)師可提出更為專業(yè)且貼近臨床實(shí)踐的觀念，為進(jìn)一步研究及其闡釋提供獨(dú)特的視角。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2021年10月采用目的抽樣法，使用滾雪球抽樣策略，以北京市推拿學(xué)系的醫(yī)師為訪談對(duì)象。納入取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證且從事臨床推拿工作5年及以上者，排除近2年未從事臨床推拿工作者。

訪談人數(shù)按照資料“飽和”的原則確定，即通過訪談無法得出新的內(nèi)容時(shí)認(rèn)為樣本飽和［6］。本研究獲得北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)審批（倫理審批編號(hào)：DZMYY-KY-2020-60）。

1.2 方法

1.2.1 訪談方法與數(shù)據(jù)收集 本研究采用半結(jié)構(gòu)化訪談的方法，首先根據(jù)研究目的與課題組討論后擬定訪談提綱：（1）單純推拿手法干預(yù)骨骼肌肉疼痛效果如何？優(yōu)勢病種有哪些？（2）單純推拿手法治療疾病的影響因素有哪些？如何評(píng)判手法的優(yōu)劣？（3）除診療方案外，還有哪些其他因素可以影響到本類疾病的療效？

訪談時(shí)間根據(jù)醫(yī)師門診時(shí)間調(diào)整，訪談地點(diǎn)為每位醫(yī)師所在醫(yī)院的門診休息室，確保訪談環(huán)境安靜、安全，使受訪者處于輕松狀態(tài)。根據(jù)之前制定的訪談提綱對(duì)受訪者進(jìn)行深度訪談。訪談前應(yīng)先進(jìn)行自我介紹，并闡明本研究的目的，當(dāng)受訪者同意并簽署知情同意書后開始訪談。訪談過程全程錄音并記錄，訪談時(shí)間20～30 min。

訪談過程中訪談?wù)咦⒁庾屑?xì)聆聽，并結(jié)合語境進(jìn)一步詢問受訪者。當(dāng)受訪者對(duì)同一問題提出不同觀念時(shí)應(yīng)當(dāng)深入詢問，了解其緣由。訪談過程中還需仔細(xì)觀察受訪者肢體語言等非語言性資料。訪談錄音轉(zhuǎn)錄為文字稿后需與受訪者確認(rèn)，以保證內(nèi)容真實(shí)性。當(dāng)訪談資料達(dá)到飽和時(shí)結(jié)束訪談。

1.2.2 分析方法和軟件 完成訪談后及時(shí)將錄音轉(zhuǎn)為文字稿，將整理的初始文字稿導(dǎo)入質(zhì)性分析軟件NVivo 11，基于扎根理論進(jìn)行程序化的三級(jí)編碼［7-8］：（1）開放式編碼，是編碼體系中抽象層級(jí)最低的編碼，研究者應(yīng)該以一種“局外人”的心態(tài)將得到的文本資料按其原本樣貌進(jìn)行編碼，不能加以過多的抽象概括。（2）主軸式編碼，將開放編碼得到的范疇間存在的相互關(guān)系和邏輯順序歸類并提煉，得到主范疇。（3）選擇式編碼，通過范疇系統(tǒng)的分析后選擇一個(gè)能起到統(tǒng)領(lǐng)作用的“核心類屬”。

2 結(jié)果

共對(duì)16例受訪者進(jìn)行有效訪談，訪談內(nèi)容的三級(jí)編碼結(jié)果如下。

2.1 開放式編碼 將轉(zhuǎn)錄成文字的原始訪談資料進(jìn)行拆解、重新組合、賦予概念，再經(jīng)反復(fù)分析對(duì)比，形成21個(gè)范疇（表1），得到影響推拿手法治療骨骼肌肉疼痛的直接因素。

表1 本研究訪談內(nèi)容開放編碼形成的類屬Table 1 Generic genera formed by open coding

2.2 主軸式編碼 對(duì)開放式編碼得到的21個(gè)范疇，按照互相關(guān)系和邏輯順序進(jìn)行歸類，最終得到“醫(yī)務(wù)人員”“患者群體”“就診環(huán)境”“地域差距”和“優(yōu)勢病種”5個(gè)主范疇，見表2。

表2 本研究訪談內(nèi)容主軸編碼形成的主范疇Table 2 The main category formed by the spindle code

2.3 選擇式編碼 通過整合與凝練基于現(xiàn)有命名的范疇中提煉出1個(gè)“核心范疇”。將推拿手法治療骨骼肌肉疼痛的影響因素用“醫(yī)務(wù)人員”“患者群體”“就診環(huán)境”“地域差距”和“優(yōu)勢病種”5個(gè)主范疇概括，分析核心范疇和主范疇之間的相互關(guān)系，構(gòu)建推拿手法治療骨骼肌肉疼痛影響因素模型，見圖1。其中既有人的內(nèi)在因素，也有環(huán)境的外在因素，同時(shí)也存在疾病的致病因素。人的因素是主觀能動(dòng)因素，環(huán)境因素和疾病因素是重要基礎(chǔ)因素。進(jìn)一步抽象為推拿手法治療骨骼肌肉疼痛影響因素樹狀模型，見圖2。

圖1 推拿手法治療骨骼肌肉疼痛影響因素模型Figure 1 Tuina manipulation of musculoskeletal pain influencing factor model

圖2 推拿手法治療骨骼肌肉疼痛影響因素樹狀模型Figure 2 Tuina manipulation of musculoskeletal pain influencing factors tree-like model

3 討論

本研究通過對(duì)在北京長期從事推拿臨床工作的16位醫(yī)師進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，以扎根理論為指導(dǎo)借助質(zhì)性分析軟件NVivo 11進(jìn)行三級(jí)編碼，建立理論模型［9］?；谕颇檬址ㄖ委煿趋兰∪馓弁从绊懸蛩氐臉錉钅Ｐ涂梢钥闯黾膊∫蛩厥腔颊呔歪t(yī)的先天條件，可視作“土壤”，而環(huán)境因素可作為“樹干”決定了疾病的發(fā)展趨勢，而患方與醫(yī)方可喻為“樹枝”，根據(jù)不同的環(huán)境與土壤養(yǎng)分成長出不同的“樹葉”，相互交叉纏繞的“樹枝”之間則代表了影響療效的因素為多重因素共同作用，“樹葉”的營養(yǎng)狀態(tài)類似于最終療效成果。

3.1 醫(yī)務(wù)人員在影響療效相關(guān)環(huán)節(jié)發(fā)揮主導(dǎo)作用 醫(yī)學(xué)的專業(yè)性決定了醫(yī)務(wù)人員在疾病治療中處于主導(dǎo)地位，醫(yī)務(wù)人員能否提供準(zhǔn)確的診斷，在準(zhǔn)確的診斷之后能否制定恰當(dāng)?shù)脑\療方案，能否掌握推拿技術(shù)，在進(jìn)行手法治療時(shí)能否進(jìn)行心理干預(yù)等均是影響最終療效的關(guān)鍵因素。此外，有受訪者提出“從招式上來講，我們一定要搞明白，這是最不重要的”，認(rèn)為“推拿流派”并非是影響療效的重要因素，雖然不同的流派對(duì)于疾病的理解和手法操作順序方面差異，但只要手法對(duì)癥，療效并不會(huì)出現(xiàn)顯著的差異［10］。

3.2 患者群體需要積極配合治療，糾正不良習(xí)慣 由于患者群體有不同的生活習(xí)慣、性格特點(diǎn)，對(duì)疾病有著不同看法，同時(shí)患者自身的受教育程度、患病的病程長短等均會(huì)影響患者對(duì)于療效的期待和自身的情緒［11-12］。而患者本身的身體素質(zhì)又是影響療效的重要影響因素，老年人較年輕人恢復(fù)慢，有基礎(chǔ)疾病如糖尿病的患者恢復(fù)速度較既往健康的人較慢，療效也較差。此外患者的依從性是影響療效的最關(guān)鍵的因素之一［13］，患者能否遵照醫(yī)囑接受足療程的治療，避免加重疾病的行為，以及能否堅(jiān)持后期鍛煉等均是影響最終療效的重要因素。

3.3 環(huán)境因素對(duì)療效的影響 環(huán)境因素體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一個(gè)是患者生活的地域差距，另一個(gè)是診療環(huán)境?；颊咚幍赜虻臍夂蛞约叭粘Ｌ鞖庾兓梢酝ㄟ^影響疾病的發(fā)病程度來影響最終療效。而診療環(huán)境由醫(yī)患溝通和診室環(huán)境組成，更高效的醫(yī)患溝通、更舒適的診室環(huán)境能讓患者處于一個(gè)更為放松的情緒時(shí)，療效會(huì)更好［14］。

3.4 推拿手法治療特定骨骼肌肉疼痛時(shí)具有更好的療效 疾病自身的特性也能影響到最終的療效。推拿手法在治療脊柱疼痛，如腰椎間盤突出、非神經(jīng)根型頸椎病等疾病時(shí)具有極佳的療效。此外對(duì)軟組織疼痛、功能性疼痛、解剖結(jié)構(gòu)位置異常性疼痛、非炎癥性的疼痛、慢性繼發(fā)性內(nèi)臟疼痛等具有不錯(cuò)的效果［15］。

3.5 優(yōu)勢與不足 本研究對(duì)影響推拿手法治療骨骼肌肉疼痛療效的因素進(jìn)行質(zhì)性研究，編碼及理論模型構(gòu)建存在主觀性和片面性，尚未通過德爾菲法完成意見反饋和收集進(jìn)行理論性飽和檢測，理論模型能否解釋所有現(xiàn)象待進(jìn)一步探究，后續(xù)可通過進(jìn)一步實(shí)證檢驗(yàn)則來證明這個(gè)假設(shè)。

總之，本研究闡明了推拿治療骨骼肌肉疼痛的影響因素及其關(guān)系，建立并闡釋了影響因素的樹狀模型，可以看出影響推拿手法治療骨骼肌肉疼痛的因素是由人的內(nèi)在因素、環(huán)境的外在因素和疾病的致病因素3方面組成，人為因素中的“醫(yī)生方面”是影響推拿治療骨骼肌肉疼痛療效的主要因素。

基于研究可以發(fā)現(xiàn)“醫(yī)生方面”中醫(yī)師的診斷水平是影響最終療效的主要因素，其次是診療方案的選擇和手法技術(shù)的熟練度。提示準(zhǔn)確的診斷和恰當(dāng)?shù)闹委煼桨敢约熬邆渲委煹募夹g(shù)是治療中最為關(guān)鍵的因素。此外，患者是否具有一定的依從性也是影響最終療效的重要因素，因此良好的醫(yī)患交流是良性診療的基礎(chǔ)。“環(huán)境”的外在因素提示醫(yī)生進(jìn)行診療時(shí)同時(shí)也要提高對(duì)患者身心的治療，注意和患者溝通的方式以及診療的環(huán)境，不僅可以提高患者整體的滿意度也可以從一定層面提升臨床療效。

從“疾病”致病因素可以看出推拿手法在治療脊柱疼痛、軟組織疼痛、功能性疼痛、解剖結(jié)構(gòu)位置異常性疼痛、非炎癥性的疼痛、慢性繼發(fā)性內(nèi)臟疼痛等有確切的療效，也是推拿手法治療的優(yōu)勢病種。

綜上可以歸納出醫(yī)務(wù)人員在影響推拿手法治療骨骼肌肉疼痛療效相關(guān)環(huán)節(jié)發(fā)揮主導(dǎo)作用，患方群體需要積極配合治療，糾正不良習(xí)慣，而環(huán)境因素可從一定程度上影響療效，此外推拿手法治療特定骨骼肌肉疼痛時(shí)具有更好的療效。

作者貢獻(xiàn)：范希然負(fù)責(zé)前期文獻(xiàn)檢索，基于數(shù)據(jù)對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析與解釋，及論文起草和最終版本修訂；李多多提出研究思路，設(shè)計(jì)方案，提供方法學(xué)等技術(shù)支持；王雙雙、郭燁負(fù)責(zé)訪談大綱的制定，對(duì)患者進(jìn)行訪談，并將語音資料轉(zhuǎn)為文字資料，以及校對(duì)文字資料；于長禾是研究命題的主要提出和設(shè)計(jì)者，負(fù)責(zé)把控研究進(jìn)程、研究對(duì)象的選取、納排標(biāo)準(zhǔn)的制定。

本文無利益沖突。