石晶 日照市中心醫(yī)院

引言

隨著我國按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Group，DRG）醫(yī)保支付方式改革試點工作的快速推進，醫(yī)改工作進一步被推入“快車道”。作為醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算資金的主要來源，醫(yī)保支付方式對醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展具有十分重要的導(dǎo)向作用。DRG醫(yī)保支付方式的實施，促使各醫(yī)療機構(gòu)必須重新建立與之相適應(yīng)的績效考核制度和薪酬制度，以緩解病種成本帶來的壓力，滿足醫(yī)院發(fā)展模式轉(zhuǎn)型的需要。許多醫(yī)院已經(jīng)開始在本院的績效考核分配制度中融入DRG因素。為及時了解當前國內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)對DRG績效考核分配模式的實踐，本文對國內(nèi)相關(guān)研究進行查閱、整理以及系統(tǒng)性的分析，為醫(yī)療機構(gòu)績效分配改革提供參考與建議[1]。

一、當前我國醫(yī)療機構(gòu)績效考核分配模式的現(xiàn)狀

目前，我國醫(yī)院常用的績效考核分配模式有收支結(jié)余導(dǎo)向的績效考核模式、平衡計分卡績效考核模式、RBRVS績效考核模式。

（一）收支結(jié)余導(dǎo)向的績效考核模式

收支結(jié)余導(dǎo)向的績效考核模式是以科室收入減去支出為基礎(chǔ)，然后按照比例提取一定數(shù)額的科室績效薪酬總額，再由科室內(nèi)部進行二次分配的績效核算方式[2]，即科室績效=（科室收入-科室支出）×計提比例。該績效考核模式自20世紀90年代起被廣泛地應(yīng)用在醫(yī)院的績效管理中，并取得了較好的激勵效果。一是能夠?qū)⑨t(yī)務(wù)人員的自身利益與醫(yī)院收入相關(guān)聯(lián)，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，推動醫(yī)院的發(fā)展。二是在關(guān)注收入的同時，注意成本的控制，幫助醫(yī)院節(jié)省開支。但是這種模式也存在一定程度的弊端。一是不能全面體現(xiàn)不同醫(yī)療活動在勞動強度、風(fēng)險難度及技術(shù)含量等方面的差異，導(dǎo)致績效管理有失公平。二是側(cè)重于對經(jīng)濟效益的追逐，粗放式的增收模式很可能會導(dǎo)致“大處方”等過度醫(yī)療現(xiàn)象的出現(xiàn)。

（二）平衡計分卡績效考核模式

平衡計分卡績效考核模式是指醫(yī)院從經(jīng)濟效益、就醫(yī)流程、患者滿意度和醫(yī)院的宏觀發(fā)展目標這四個維度建立績效考核體系。醫(yī)院對每一個維度設(shè)立指標并賦值，每月根據(jù)各科室具體指標的考核結(jié)果，將預(yù)算績效總額分配至各科室，即科室月度績效=醫(yī)院月度績效預(yù)算總額×科室得分/醫(yī)院總得分。這種績效考核模式使醫(yī)生的績效獎金不再與科室的經(jīng)濟效益密切相關(guān)，具有針對性和引導(dǎo)性強的優(yōu)點，可以讓員工將自身的職業(yè)追求和醫(yī)院的長遠發(fā)展聯(lián)系起來[3]。但該方式涉及指標數(shù)量多，存在指標選取難、權(quán)重賦值難、實施難度大、實施成本高、考核機械化等缺陷，而且考核指標未涉及的方面也往往易被醫(yī)務(wù)人員忽視，導(dǎo)致醫(yī)療活動在質(zhì)量和安全方面存在一定的隱患。

（三）RBRVS績效考核模式

RBRVS績效考核模式是以醫(yī)療收費項目為核算基本單位，依據(jù)醫(yī)務(wù)人員在項目中的參與度為其設(shè)定判讀點值、執(zhí)行點值、協(xié)作點值，從而形成醫(yī)療收費項目點值庫，各科室依據(jù)參與完成的醫(yī)療收費項目點值總量分配月度績效的績效考核模式，即某科室當月績效=醫(yī)院月度績效預(yù)算總額×Σ科室參與醫(yī)療服務(wù)項目點值/Σ全院醫(yī)療服務(wù)項目點值[4]。該績效考核模式考慮了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)投入、風(fēng)險程度等因素，能夠很好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值；同時與醫(yī)療收費項目相關(guān)聯(lián)，具有較強的行為引導(dǎo)作用。但因以收費項目為基礎(chǔ)，無法定義不收費項目的點值；僅關(guān)注工作量，未對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量予以約束等問題，導(dǎo)致該模式在實際管理中也出現(xiàn)難以避免的缺陷。

由此可以看出，隨著醫(yī)保支付方式的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)有的績效考核模式已經(jīng)不能完全滿足醫(yī)院管理與發(fā)展的需要，因此，醫(yī)院績效考核模式需要融入新的因素加以創(chuàng)新優(yōu)化。

二、DRG用于績效考核分配的主要模式

通過對已有研究的分析與匯總，DRG與現(xiàn)有績效考核模式的結(jié)合方式主要有以下幾種：

（1）直接用于計算科室工作量。直接選用以DRG病種為基礎(chǔ)的DRG相關(guān)指標替代RBRVS績效考核方案中以診療服務(wù)項目為基礎(chǔ)的“相對點數(shù)”指標，對科室工作量進行衡量。如吳波、陳鋒等人的研究主要將DRG方法用于計算臨床醫(yī)療組的工作量，即臨床醫(yī)療組以DRG權(quán)重值為基礎(chǔ)進行工作量維度的考核[5]。

（2）與RBRVS相結(jié)合，用于考核科室工作量。在原有以醫(yī)療服務(wù)項目為基礎(chǔ)的工作量績效分配方案的基礎(chǔ)上，引入DRG關(guān)鍵指標對醫(yī)療質(zhì)量的考核予以補充，構(gòu)建“原有診療項目+DRG績效”的核算模式。如韓傳恩在其研究中指出，DRG指標考核可以首先用于醫(yī)療病房單元，即在其原有考核要素的基礎(chǔ)上，先拿出其20%的績效模塊應(yīng)用DRG進行考核；該考評體系可選擇使用DRG總權(quán)重、CMI、低風(fēng)險死亡率、CMI校正平均住院日、有效DRG組占比等指標替代出院人次、平均住院日等傳統(tǒng)評價指標[6]。仇嬡雯等人的研究建立了“臨床績效薪酬=（工作項目數(shù)量×項目績點×項目績效單價+DRG績點×DRG績效單價-可控成本）×關(guān)鍵績效指標（KPI）考評百分比±其他考核項目”的績效方案，其中，DRG績點=（病例組合指數(shù)得分+DRG權(quán)重得分）×60%+（費用消耗指數(shù)得分+時間消耗指數(shù)得分）×30%+死亡率得分×10%[7]。楊琪等人的研究主要通過將DRG總量引入RBRVS績效考核方案，綜合衡量科室收治患者的數(shù)量及疑難危重程度，即科室績效=RBRVS項目點值×數(shù)量+（Σ病例組RW×出院人次）×績效單價；同時，根據(jù)科室性質(zhì)不同，按不同的權(quán)重占比，將醫(yī)院績效獎金總量在RBRVS績效和DRG績效進行把控：針對內(nèi)科科室，RBRVS績效與DRG績效可按7∶3進行分配；針對外科科室，該比例可采用9：1[8]。

（3）以病種成本核算為基礎(chǔ)，用于計算科室績效。很多醫(yī)院在績效方案中引入病種成本，以其核算為基礎(chǔ)，計算醫(yī)保支付數(shù)與病種成本的差額，將其直接作為臨床科室績效獎金進行分配；或者用于衡量病種價值納入績效考核。例如彭丹丹在其研究中，建議將DRG病種成本核算與管理關(guān)鍵指標（KPI）相結(jié)合，構(gòu)建“臨床科室績效獎金=∑（病人全自費費用+先自付費用+醫(yī)保DRG支付費用-DRG病種成本）×臨床科室獎金系數(shù)×KPI%”的績效分配方案[9]。馬忠凱[10]、張濤等[11]人的研究，以價值積分形式，從診療項目工作量、項目所承擔(dān)風(fēng)險系數(shù)、難度系數(shù)、病種風(fēng)險的難度級別、各類消耗成本控制情況等維度，構(gòu)建包括業(yè)務(wù)量、醫(yī)療項目價值、病種價值、會診價值、工作時間價值和科教價值的工作量績效激勵分配獎勵制度。

（4）以DRG病種費用為基礎(chǔ)，用于計算病種分值績效。如何秉璋等人的研究，在DRG的基礎(chǔ)上構(gòu)建出病種分值績效分配模式。即以DRG病種診斷編碼為參考，結(jié)合醫(yī)院實際，確定基準病種并篩選有關(guān)病種；然后以“各病種次均醫(yī)療總費用與基準病種次均醫(yī)療總費用的比重”衡量各病種分值，綜合在考慮醫(yī)療機構(gòu)病種結(jié)構(gòu)、功能定位等因素的基礎(chǔ)上確定權(quán)重系數(shù)，計算出各科室病種總分值；再者，根據(jù)以往年度醫(yī)院績效工資總額和科室病種分值情況，計算出住院病種分值系數(shù)；最后，以核算出的住院病種分值系數(shù)和科室病種分值總額的乘積作為該科室的病種分值績效工資。

（5）直接用于績效評價，作為全面質(zhì)量考核的一部分。選取醫(yī)保DRG支付指標納入關(guān)鍵績效指標或綜合考核中，實現(xiàn)從醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)效率、服務(wù)能力三個維度進行績效評價，從主要關(guān)注業(yè)務(wù)量向綜合考核業(yè)務(wù)量、技術(shù)難度、風(fēng)險水平、資源消耗等方面轉(zhuǎn)變，建立新醫(yī)保支付方式下的績效考評體系。例如陳馳昂等人的研究，在傳統(tǒng)的績效考核指標體系中，引入“CMI增速”和“DRG均次費用增速”兩項指標，替換原有的“統(tǒng)籌總額”和“出院人數(shù)”指標，以符合醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)換的需要。兩個指標具體核算如下：CMI增速=（當月實際CMI值-上年度CMI值）/上年度CMI值，該指標為正向績效指標，即結(jié)果為正值則按CMI增速獎勵分，為負值則扣分；DRG次均費用增速=（當月科室實際總費用-按DRG支付科室總費用）/按DRG支付科室總費用，該指標為負向績效指標，即-5%＜增速＜5%則不獎不扣，＞5%則按實際DRG費用差值扣分，＜－5%則獎分。

（6）綜合應(yīng)用于計算科室工作量與績效考核中。選取適宜的DRG指標，分別應(yīng)用于科室工作量考核、全面質(zhì)量考核中。如在焦貴榮的研究中，其構(gòu)建出基于DRG付費的公立醫(yī)院內(nèi)部績效管理體系，并將該體系應(yīng)用于績效分配方案中。該績效管理體系由工作量考核、運營考核、KPI考核三部分組成，其中工作量考核選取“DRG病例權(quán)重”衡量科室的工作量，即工作量評價=∑（某DRG病例權(quán)重×某DRG病例數(shù)量），可共用于醫(yī)生組和護理組；運營考核主要考核科室DRG病組成本，即運營考核得分=∑（某DRG病組運營考核得分×某DRG病組病例數(shù)量）/DRG病組病例總數(shù)量，某DRG病組運營考核得分=DRG病組成本目標值/當期DRG病組成本，醫(yī)師組和護理組分開考核；KPI考核分別從財務(wù)、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長三個維度選取DRG指標替代傳統(tǒng)指標，其中財務(wù)方面選取費用消耗指數(shù)、內(nèi)部流程方面選取時間消耗指數(shù)和中低風(fēng)險組死亡率、學(xué)習(xí)與成長選取DRG組數(shù)和CMI值，以實現(xiàn)對科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)安全等內(nèi)容的考核。

三、討論與建議

在醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)變的當下，建立基于DRG付費方式的績效考核模式勢在必行，是現(xiàn)代醫(yī)院績效改革研究的新方向。從目前各醫(yī)院DRG用于績效考核的實踐情況來看，雖然應(yīng)用的方法和側(cè)重點略有不同，但是在不斷深入探索的過程中均面臨著諸多困難。主要難點有以下幾個方面：

（一）夯實病案等基礎(chǔ)建設(shè)

DRG績效考核模式的建立，不是單純的績效分配方案的調(diào)整，而是需要醫(yī)療機構(gòu)完善病案、成本、信息等基礎(chǔ)建設(shè)。

（1）加強病案質(zhì)量管理。DRG實際上是建立在患者病案首頁相關(guān)信息內(nèi)容的基礎(chǔ)上的一種管理模式，其質(zhì)量直接決定分組數(shù)和各指標值的高低，進而影響DRG績效考核方案的效果。因此，加強病案首頁質(zhì)量監(jiān)管，嚴格把控病案質(zhì)量顯得至關(guān)重要。

（2）實現(xiàn)病種成本核算。病種成本的核算本身就是醫(yī)院成本管理的一個難點。目前全國真正實現(xiàn)項目成本核算的醫(yī)院屈指可數(shù)，實現(xiàn)病種成本核算的更是少之又少。即使病種成本可以獲得，對其準確性和公允性也存在質(zhì)疑。這不僅增加了DRG病種成本績效考核模式落地的難度，也增加了DRG績效考核改革的阻力。所以，醫(yī)院必須逐步完善成本核算工作，努力提高成本數(shù)據(jù)的準確性。

（3）完善信息化建設(shè)。DRG付費模式下病案首頁數(shù)據(jù)的上傳與提取、醫(yī)院病種成本的核算、臨床路徑的管理，以及績效核算中對各部門數(shù)據(jù)信息的收集、整合與反饋，都需要依靠各個信息系統(tǒng)予以完成，并通過信息平臺實現(xiàn)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通。因此，在DRG績效改革過程中，要強化醫(yī)院信息化建設(shè)，完善對績效信息數(shù)據(jù)的標準化建設(shè)，以提升醫(yī)院績效管理工作開展的效率。

（二）規(guī)避DRG績效管理盲區(qū)

盡管DRG是一種較為科學(xué)、客觀的管理工具，能夠很好地對疾病的復(fù)雜程度、醫(yī)療服務(wù)效率等進行評價，但是不能反映藥物治療的技術(shù)含量、醫(yī)務(wù)人員在辨證論治中的勞務(wù)價值，所以其并非適用于所有學(xué)科專業(yè)，例如以藥物治療為主的內(nèi)科、中醫(yī)科DRG權(quán)重低，績效得分較少。所以如何兼顧外科和內(nèi)科之間的公平性，是DRG績效考核模式中亟待解決的問題。同時，DRG如何應(yīng)用于醫(yī)技科室、門診科室仍是研究的空白地帶。建議醫(yī)療機構(gòu)在績效改革中開展階段性探索。

結(jié)語

總而言之，在新醫(yī)改背景下，如何充分發(fā)揮績效考核的引導(dǎo)與激勵作用，既保障醫(yī)改政策的落地，又促進醫(yī)院發(fā)展的可持續(xù)，是績效改革的重點與難點。雖然本文列舉了諸多DRG應(yīng)用于績效考核分配的模式，但是因各家醫(yī)療機構(gòu)的情況各不相同，在進行績效改革時，應(yīng)從自身實際出發(fā)，選擇合適的方法，經(jīng)過必要的本土化和動態(tài)調(diào)整，制定出本院專屬的績效考核方案。