石晶 日照市中心醫(yī)院

引言

隨著我國(guó)按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Group，DRG）醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)工作的快速推進(jìn)，醫(yī)改工作進(jìn)一步被推入“快車道”。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算資金的主要來源，醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展具有十分重要的導(dǎo)向作用。DRG醫(yī)保支付方式的實(shí)施，促使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須重新建立與之相適應(yīng)的績(jī)效考核制度和薪酬制度，以緩解病種成本帶來的壓力，滿足醫(yī)院發(fā)展模式轉(zhuǎn)型的需要。許多醫(yī)院已經(jīng)開始在本院的績(jī)效考核分配制度中融入DRG因素。為及時(shí)了解當(dāng)前國(guó)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)DRG績(jī)效考核分配模式的實(shí)踐，本文對(duì)國(guó)內(nèi)相關(guān)研究進(jìn)行查閱、整理以及系統(tǒng)性的分析，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效分配改革提供參考與建議[1]。

一、當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核分配模式的現(xiàn)狀

目前，我國(guó)醫(yī)院常用的績(jī)效考核分配模式有收支結(jié)余導(dǎo)向的績(jī)效考核模式、平衡計(jì)分卡績(jī)效考核模式、RBRVS績(jī)效考核模式。

（一）收支結(jié)余導(dǎo)向的績(jī)效考核模式

收支結(jié)余導(dǎo)向的績(jī)效考核模式是以科室收入減去支出為基礎(chǔ)，然后按照比例提取一定數(shù)額的科室績(jī)效薪酬總額，再由科室內(nèi)部進(jìn)行二次分配的績(jī)效核算方式[2]，即科室績(jī)效=（科室收入-科室支出）×計(jì)提比例。該績(jī)效考核模式自20世紀(jì)90年代起被廣泛地應(yīng)用在醫(yī)院的績(jī)效管理中，并取得了較好的激勵(lì)效果。一是能夠?qū)⑨t(yī)務(wù)人員的自身利益與醫(yī)院收入相關(guān)聯(lián)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，推動(dòng)醫(yī)院的發(fā)展。二是在關(guān)注收入的同時(shí)，注意成本的控制，幫助醫(yī)院節(jié)省開支。但是這種模式也存在一定程度的弊端。一是不能全面體現(xiàn)不同醫(yī)療活動(dòng)在勞動(dòng)強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)難度及技術(shù)含量等方面的差異，導(dǎo)致績(jī)效管理有失公平。二是側(cè)重于對(duì)經(jīng)濟(jì)效益的追逐，粗放式的增收模式很可能會(huì)導(dǎo)致“大處方”等過度醫(yī)療現(xiàn)象的出現(xiàn)。

（二）平衡計(jì)分卡績(jī)效考核模式

平衡計(jì)分卡績(jī)效考核模式是指醫(yī)院從經(jīng)濟(jì)效益、就醫(yī)流程、患者滿意度和醫(yī)院的宏觀發(fā)展目標(biāo)這四個(gè)維度建立績(jī)效考核體系。醫(yī)院對(duì)每一個(gè)維度設(shè)立指標(biāo)并賦值，每月根據(jù)各科室具體指標(biāo)的考核結(jié)果，將預(yù)算績(jī)效總額分配至各科室，即科室月度績(jī)效=醫(yī)院月度績(jī)效預(yù)算總額×科室得分/醫(yī)院總得分。這種績(jī)效考核模式使醫(yī)生的績(jī)效獎(jiǎng)金不再與科室的經(jīng)濟(jì)效益密切相關(guān)，具有針對(duì)性和引導(dǎo)性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，可以讓員工將自身的職業(yè)追求和醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展聯(lián)系起來[3]。但該方式涉及指標(biāo)數(shù)量多，存在指標(biāo)選取難、權(quán)重賦值難、實(shí)施難度大、實(shí)施成本高、考核機(jī)械化等缺陷，而且考核指標(biāo)未涉及的方面也往往易被醫(yī)務(wù)人員忽視，導(dǎo)致醫(yī)療活動(dòng)在質(zhì)量和安全方面存在一定的隱患。

（三）RBRVS績(jī)效考核模式

RBRVS績(jī)效考核模式是以醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目為核算基本單位，依據(jù)醫(yī)務(wù)人員在項(xiàng)目中的參與度為其設(shè)定判讀點(diǎn)值、執(zhí)行點(diǎn)值、協(xié)作點(diǎn)值，從而形成醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目點(diǎn)值庫(kù)，各科室依據(jù)參與完成的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目點(diǎn)值總量分配月度績(jī)效的績(jī)效考核模式，即某科室當(dāng)月績(jī)效=醫(yī)院月度績(jī)效預(yù)算總額×Σ科室參與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目點(diǎn)值/Σ全院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目點(diǎn)值[4]。該績(jī)效考核模式考慮了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)投入、風(fēng)險(xiǎn)程度等因素，能夠很好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值；同時(shí)與醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目相關(guān)聯(lián)，具有較強(qiáng)的行為引導(dǎo)作用。但因以收費(fèi)項(xiàng)目為基礎(chǔ)，無法定義不收費(fèi)項(xiàng)目的點(diǎn)值；僅關(guān)注工作量，未對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量予以約束等問題，導(dǎo)致該模式在實(shí)際管理中也出現(xiàn)難以避免的缺陷。

由此可以看出，隨著醫(yī)保支付方式的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)有的績(jī)效考核模式已經(jīng)不能完全滿足醫(yī)院管理與發(fā)展的需要，因此，醫(yī)院績(jī)效考核模式需要融入新的因素加以創(chuàng)新優(yōu)化。

二、DRG用于績(jī)效考核分配的主要模式

通過對(duì)已有研究的分析與匯總，DRG與現(xiàn)有績(jī)效考核模式的結(jié)合方式主要有以下幾種：

（1）直接用于計(jì)算科室工作量。直接選用以DRG病種為基礎(chǔ)的DRG相關(guān)指標(biāo)替代RBRVS績(jī)效考核方案中以診療服務(wù)項(xiàng)目為基礎(chǔ)的“相對(duì)點(diǎn)數(shù)”指標(biāo)，對(duì)科室工作量進(jìn)行衡量。如吳波、陳鋒等人的研究主要將DRG方法用于計(jì)算臨床醫(yī)療組的工作量，即臨床醫(yī)療組以DRG權(quán)重值為基礎(chǔ)進(jìn)行工作量維度的考核[5]。

（2）與RBRVS相結(jié)合，用于考核科室工作量。在原有以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為基礎(chǔ)的工作量績(jī)效分配方案的基礎(chǔ)上，引入DRG關(guān)鍵指標(biāo)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的考核予以補(bǔ)充，構(gòu)建“原有診療項(xiàng)目+DRG績(jī)效”的核算模式。如韓傳恩在其研究中指出，DRG指標(biāo)考核可以首先用于醫(yī)療病房單元，即在其原有考核要素的基礎(chǔ)上，先拿出其20%的績(jī)效模塊應(yīng)用DRG進(jìn)行考核；該考評(píng)體系可選擇使用DRG總權(quán)重、CMI、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、CMI校正平均住院日、有效DRG組占比等指標(biāo)替代出院人次、平均住院日等傳統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)[6]。仇嬡雯等人的研究建立了“臨床績(jī)效薪酬=（工作項(xiàng)目數(shù)量×項(xiàng)目績(jī)點(diǎn)×項(xiàng)目績(jī)效單價(jià)+DRG績(jī)點(diǎn)×DRG績(jī)效單價(jià)-可控成本）×關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)（KPI）考評(píng)百分比±其他考核項(xiàng)目”的績(jī)效方案，其中，DRG績(jī)點(diǎn)=（病例組合指數(shù)得分+DRG權(quán)重得分）×60%+（費(fèi)用消耗指數(shù)得分+時(shí)間消耗指數(shù)得分）×30%+死亡率得分×10%[7]。楊琪等人的研究主要通過將DRG總量引入RBRVS績(jī)效考核方案，綜合衡量科室收治患者的數(shù)量及疑難危重程度，即科室績(jī)效=RBRVS項(xiàng)目點(diǎn)值×數(shù)量+（Σ病例組RW×出院人次）×績(jī)效單價(jià)；同時(shí)，根據(jù)科室性質(zhì)不同，按不同的權(quán)重占比，將醫(yī)院績(jī)效獎(jiǎng)金總量在RBRVS績(jī)效和DRG績(jī)效進(jìn)行把控：針對(duì)內(nèi)科科室，RBRVS績(jī)效與DRG績(jī)效可按7∶3進(jìn)行分配；針對(duì)外科科室，該比例可采用9：1[8]。

（3）以病種成本核算為基礎(chǔ)，用于計(jì)算科室績(jī)效。很多醫(yī)院在績(jī)效方案中引入病種成本，以其核算為基礎(chǔ)，計(jì)算醫(yī)保支付數(shù)與病種成本的差額，將其直接作為臨床科室績(jī)效獎(jiǎng)金進(jìn)行分配；或者用于衡量病種價(jià)值納入績(jī)效考核。例如彭丹丹在其研究中，建議將DRG病種成本核算與管理關(guān)鍵指標(biāo)（KPI）相結(jié)合，構(gòu)建“臨床科室績(jī)效獎(jiǎng)金=∑（病人全自費(fèi)費(fèi)用+先自付費(fèi)用+醫(yī)保DRG支付費(fèi)用-DRG病種成本）×臨床科室獎(jiǎng)金系數(shù)×KPI%”的績(jī)效分配方案[9]。馬忠凱[10]、張濤等[11]人的研究，以價(jià)值積分形式，從診療項(xiàng)目工作量、項(xiàng)目所承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、難度系數(shù)、病種風(fēng)險(xiǎn)的難度級(jí)別、各類消耗成本控制情況等維度，構(gòu)建包括業(yè)務(wù)量、醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)值、病種價(jià)值、會(huì)診價(jià)值、工作時(shí)間價(jià)值和科教價(jià)值的工作量績(jī)效激勵(lì)分配獎(jiǎng)勵(lì)制度。

（4）以DRG病種費(fèi)用為基礎(chǔ)，用于計(jì)算病種分值績(jī)效。如何秉璋等人的研究，在DRG的基礎(chǔ)上構(gòu)建出病種分值績(jī)效分配模式。即以DRG病種診斷編碼為參考，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，確定基準(zhǔn)病種并篩選有關(guān)病種；然后以“各病種次均醫(yī)療總費(fèi)用與基準(zhǔn)病種次均醫(yī)療總費(fèi)用的比重”衡量各病種分值，綜合在考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種結(jié)構(gòu)、功能定位等因素的基礎(chǔ)上確定權(quán)重系數(shù)，計(jì)算出各科室病種總分值；再者，根據(jù)以往年度醫(yī)院績(jī)效工資總額和科室病種分值情況，計(jì)算出住院病種分值系數(shù)；最后，以核算出的住院病種分值系數(shù)和科室病種分值總額的乘積作為該科室的病種分值績(jī)效工資。

（5）直接用于績(jī)效評(píng)價(jià)，作為全面質(zhì)量考核的一部分。選取醫(yī)保DRG支付指標(biāo)納入關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)或綜合考核中，實(shí)現(xiàn)從醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)效率、服務(wù)能力三個(gè)維度進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，從主要關(guān)注業(yè)務(wù)量向綜合考核業(yè)務(wù)量、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)水平、資源消耗等方面轉(zhuǎn)變，建立新醫(yī)保支付方式下的績(jī)效考評(píng)體系。例如陳馳昂等人的研究，在傳統(tǒng)的績(jī)效考核指標(biāo)體系中，引入“CMI增速”和“DRG均次費(fèi)用增速”兩項(xiàng)指標(biāo)，替換原有的“統(tǒng)籌總額”和“出院人數(shù)”指標(biāo)，以符合醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)換的需要。兩個(gè)指標(biāo)具體核算如下：CMI增速=（當(dāng)月實(shí)際CMI值-上年度CMI值）/上年度CMI值，該指標(biāo)為正向績(jī)效指標(biāo)，即結(jié)果為正值則按CMI增速獎(jiǎng)勵(lì)分，為負(fù)值則扣分；DRG次均費(fèi)用增速=（當(dāng)月科室實(shí)際總費(fèi)用-按DRG支付科室總費(fèi)用）/按DRG支付科室總費(fèi)用，該指標(biāo)為負(fù)向績(jī)效指標(biāo)，即-5%＜增速＜5%則不獎(jiǎng)不扣，＞5%則按實(shí)際DRG費(fèi)用差值扣分，＜－5%則獎(jiǎng)分。

（6）綜合應(yīng)用于計(jì)算科室工作量與績(jī)效考核中。選取適宜的DRG指標(biāo)，分別應(yīng)用于科室工作量考核、全面質(zhì)量考核中。如在焦貴榮的研究中，其構(gòu)建出基于DRG付費(fèi)的公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理體系，并將該體系應(yīng)用于績(jī)效分配方案中。該績(jī)效管理體系由工作量考核、運(yùn)營(yíng)考核、KPI考核三部分組成，其中工作量考核選取“DRG病例權(quán)重”衡量科室的工作量，即工作量評(píng)價(jià)=∑（某DRG病例權(quán)重×某DRG病例數(shù)量），可共用于醫(yī)生組和護(hù)理組；運(yùn)營(yíng)考核主要考核科室DRG病組成本，即運(yùn)營(yíng)考核得分=∑（某DRG病組運(yùn)營(yíng)考核得分×某DRG病組病例數(shù)量）/DRG病組病例總數(shù)量，某DRG病組運(yùn)營(yíng)考核得分=DRG病組成本目標(biāo)值/當(dāng)期DRG病組成本，醫(yī)師組和護(hù)理組分開考核；KPI考核分別從財(cái)務(wù)、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)三個(gè)維度選取DRG指標(biāo)替代傳統(tǒng)指標(biāo)，其中財(cái)務(wù)方面選取費(fèi)用消耗指數(shù)、內(nèi)部流程方面選取時(shí)間消耗指數(shù)和中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)選取DRG組數(shù)和CMI值，以實(shí)現(xiàn)對(duì)科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)安全等內(nèi)容的考核。

三、討論與建議

在醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)變的當(dāng)下，建立基于DRG付費(fèi)方式的績(jī)效考核模式勢(shì)在必行，是現(xiàn)代醫(yī)院績(jī)效改革研究的新方向。從目前各醫(yī)院DRG用于績(jī)效考核的實(shí)踐情況來看，雖然應(yīng)用的方法和側(cè)重點(diǎn)略有不同，但是在不斷深入探索的過程中均面臨著諸多困難。主要難點(diǎn)有以下幾個(gè)方面：

（一）夯實(shí)病案等基礎(chǔ)建設(shè)

DRG績(jī)效考核模式的建立，不是單純的績(jī)效分配方案的調(diào)整，而是需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善病案、成本、信息等基礎(chǔ)建設(shè)。

（1）加強(qiáng)病案質(zhì)量管理。DRG實(shí)際上是建立在患者病案首頁相關(guān)信息內(nèi)容的基礎(chǔ)上的一種管理模式，其質(zhì)量直接決定分組數(shù)和各指標(biāo)值的高低，進(jìn)而影響DRG績(jī)效考核方案的效果。因此，加強(qiáng)病案首頁質(zhì)量監(jiān)管，嚴(yán)格把控病案質(zhì)量顯得至關(guān)重要。

（2）實(shí)現(xiàn)病種成本核算。病種成本的核算本身就是醫(yī)院成本管理的一個(gè)難點(diǎn)。目前全國(guó)真正實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目成本核算的醫(yī)院屈指可數(shù)，實(shí)現(xiàn)病種成本核算的更是少之又少。即使病種成本可以獲得，對(duì)其準(zhǔn)確性和公允性也存在質(zhì)疑。這不僅增加了DRG病種成本績(jī)效考核模式落地的難度，也增加了DRG績(jī)效考核改革的阻力。所以，醫(yī)院必須逐步完善成本核算工作，努力提高成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

（3）完善信息化建設(shè)。DRG付費(fèi)模式下病案首頁數(shù)據(jù)的上傳與提取、醫(yī)院病種成本的核算、臨床路徑的管理，以及績(jī)效核算中對(duì)各部門數(shù)據(jù)信息的收集、整合與反饋，都需要依靠各個(gè)信息系統(tǒng)予以完成，并通過信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通。因此，在DRG績(jī)效改革過程中，要強(qiáng)化醫(yī)院信息化建設(shè)，完善對(duì)績(jī)效信息數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，以提升醫(yī)院績(jī)效管理工作開展的效率。

（二）規(guī)避DRG績(jī)效管理盲區(qū)

盡管DRG是一種較為科學(xué)、客觀的管理工具，能夠很好地對(duì)疾病的復(fù)雜程度、醫(yī)療服務(wù)效率等進(jìn)行評(píng)價(jià)，但是不能反映藥物治療的技術(shù)含量、醫(yī)務(wù)人員在辨證論治中的勞務(wù)價(jià)值，所以其并非適用于所有學(xué)科專業(yè)，例如以藥物治療為主的內(nèi)科、中醫(yī)科DRG權(quán)重低，績(jī)效得分較少。所以如何兼顧外科和內(nèi)科之間的公平性，是DRG績(jī)效考核模式中亟待解決的問題。同時(shí)，DRG如何應(yīng)用于醫(yī)技科室、門診科室仍是研究的空白地帶。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)在績(jī)效改革中開展階段性探索。

結(jié)語

總而言之，在新醫(yī)改背景下，如何充分發(fā)揮績(jī)效考核的引導(dǎo)與激勵(lì)作用，既保障醫(yī)改政策的落地，又促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的可持續(xù)，是績(jī)效改革的重點(diǎn)與難點(diǎn)。雖然本文列舉了諸多DRG應(yīng)用于績(jī)效考核分配的模式，但是因各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況各不相同，在進(jìn)行績(jī)效改革時(shí)，應(yīng)從自身實(shí)際出發(fā)，選擇合適的方法，經(jīng)過必要的本土化和動(dòng)態(tài)調(diào)整，制定出本院專屬的績(jī)效考核方案。