李立勝 劉 琴

胃癌是一組異質(zhì)性腫瘤，起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤。據(jù)2020年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全球新發(fā)癌癥例數(shù)約1929萬例，胃癌新發(fā)病例數(shù)108.9萬例，占5.6%；新發(fā)病例死亡數(shù)約995萬例,胃癌死亡病例數(shù)76.9萬例，占7.7%[1]。近年來人們因生活習(xí)慣的改變，胃癌發(fā)病率不斷上升，每年新增病例約41萬例，胃癌在消化道惡性腫瘤致死率位列第三[2]。世界衛(wèi)生組織(WHO)已公布正式將癌癥納入慢性病范疇[3]。自護(hù)理論廣泛運(yùn)用于慢性病護(hù)理領(lǐng)域[4-5]，該理論運(yùn)用于癌癥患者，能提高患者的自護(hù)能力，縮短住院時間，改善生存質(zhì)量[6-7]。2018年國家衛(wèi)建委印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》中指出“以患者需求為導(dǎo)向，提供精準(zhǔn)對接護(hù)理思想”[8]?，F(xiàn)將奧瑞姆自護(hù)理論在胃癌患者臨床護(hù)理的應(yīng)用效果進(jìn)行綜述，為提高胃癌患者的自護(hù)能力，提升其生活質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 理論背景

奧瑞姆自護(hù)理論是美國著名護(hù)理理論家奧瑞姆[9]在1971年《護(hù)理：實(shí)踐的概念》提出,自護(hù)理論認(rèn)為個體應(yīng)對自己的健康負(fù)責(zé)，自我護(hù)理是人類為保證生存、維持和增進(jìn)健康與安寧而創(chuàng)造和采取的行為，強(qiáng)調(diào)護(hù)理的最終目標(biāo)是恢復(fù)和增強(qiáng)個體，乃至整個社會的自護(hù)能力。奧瑞姆自護(hù)理論與高級護(hù)理實(shí)踐融合并不斷地發(fā)展[10]，作為指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐的理論框架，理論與實(shí)踐結(jié)合，推動護(hù)理臨床實(shí)踐的持續(xù)改進(jìn)[11]。自護(hù)理論通過不斷激勵患者的自主意識，鼓勵患者共同參與臨床護(hù)理，發(fā)揮自護(hù)能力，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，提高生存質(zhì)量，豐富了“以患者為中心”護(hù)理理論。

2 奧瑞姆自護(hù)理論的四個基本概念

2.1 人

是指接受護(hù)士幫助和照護(hù)的人，包括個人、家庭、社區(qū)、社會群體等。自護(hù)能力的培養(yǎng)和發(fā)揮是尊重人的尊嚴(yán)、調(diào)動人的主觀能動性、尊重人的權(quán)利的表現(xiàn)[9]。人有能力通過學(xué)習(xí)提高自己的自護(hù)能力，提升自我照顧。

2.2 健康

奧瑞姆贊同世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的健康的定義：“健康包括身體、心理、人際社會交流等?！比说慕】蹬c疾病是動態(tài)的，在不同的時間有不同的狀態(tài)，可以從一個狀態(tài)過度到另一個狀態(tài)，健康與疾病是不斷連續(xù)動態(tài)變化的過程。

2.3 環(huán)境

人的所有外部因素，包括物理、心理、社會方面[9- 10]。發(fā)育環(huán)境指能促進(jìn)個體發(fā)育，且與自護(hù)相關(guān)的環(huán)境因素。提供合適的發(fā)育環(huán)境可促進(jìn)人的自護(hù)能力的提高。對于不能滿足自護(hù)需要的，臨床護(hù)理措施可以提供幫助滿足其自護(hù)需要。

2.4 護(hù)理

奧瑞姆指出護(hù)理是一種服務(wù)，是預(yù)防自護(hù)缺陷并提供治療性自護(hù)的活動幫助人的方式[9]。人的自護(hù)缺陷和依賴性照護(hù)力量的大小決定對護(hù)理力量需求的多少。

3 奧瑞姆自護(hù)模式的主要內(nèi)容

3.1 自護(hù)力量

自護(hù)力量是指身心發(fā)展趨于成熟或已成熟的人后天獲得的綜合能力，能夠使個體意識到并為自身提供維持正常功能和發(fā)展的需要力量[9]。自護(hù)活動是有目的、有意義的活動，自護(hù)力量是否有效受到個體的年齡、行為、種族、健康狀況、學(xué)習(xí)能力等影響。

3.2 自護(hù)需要

(1)一般的自護(hù)需要：人生命周期的各個階段必不可少的需要；(2)發(fā)展的自護(hù)需要：當(dāng)出現(xiàn)影響人的生命周期進(jìn)展的事件需解決時的需要；(3)健康欠佳時的自護(hù)需要：個體功能和結(jié)構(gòu)的完整性受損時及診療過程中產(chǎn)生的需要。

3.3 自護(hù)缺陷

(1)治療性自理需求：即某一個體目前正面臨的自理需求；(2)自理力：指個體完成自理活動的能力；(3)自理缺陷：指個體自理能力不能滿足治療性自理需求。當(dāng)個體出現(xiàn)自理缺陷時需要護(hù)理的幫助[11]。

3.4 護(hù)理系統(tǒng)結(jié)構(gòu)

為了滿足患者的自護(hù)需要，奧瑞姆根據(jù)護(hù)士和患者各自需要承擔(dān)和實(shí)施自護(hù)能力的方式提出3種護(hù)理補(bǔ)償系統(tǒng)。(1)全補(bǔ)償系統(tǒng)：患者完全沒有能力進(jìn)行自護(hù)，需要護(hù)士給予全面幫助，滿足其日常生活中全部的需要。(2)部分補(bǔ)償系統(tǒng)：患者的自護(hù)能力存在部分缺陷，需護(hù)士給予幫助彌補(bǔ)患者的自護(hù)缺陷與其共同參與自護(hù)活動。護(hù)士在補(bǔ)償患者自理缺陷的同時，也需要引導(dǎo)教育患者對自護(hù)能力的學(xué)習(xí)，提高患者的自護(hù)能力。(3)支持教育系統(tǒng)：患者有能力滿足自身的自護(hù)需求，但需要通過學(xué)習(xí)才能為自身提供自護(hù)需求。護(hù)士為患者提供心理上的支持、行為上的引導(dǎo)和教育、合適的自護(hù)環(huán)境，促進(jìn)患者自理能力的提高。

4 奧瑞姆自護(hù)理論在胃癌患者臨床護(hù)理的應(yīng)用效果

4.1 口腔護(hù)理

患者主動參與口腔護(hù)理，能有效降低術(shù)后口腔相關(guān)癥狀的發(fā)生率，增強(qiáng)患者口腔自護(hù)能力，提高其生活質(zhì)量，促進(jìn)健康。范媛媛[12]、甄珍等[13]成立專業(yè)的口腔護(hù)理小組，并對奧瑞姆自護(hù)理論、Bass刷牙法、傳統(tǒng)的口腔護(hù)理、評估量表的使用等進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化培訓(xùn)后，采用Barthel指數(shù)對患者日常生活能力進(jìn)行評估，判斷患者疾病的階段。根據(jù)不同階段的自護(hù)需要、自護(hù)能力和自護(hù)缺陷給予個體化、整合化的口腔護(hù)理方案，由被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c口腔護(hù)理，成為自己護(hù)理方式的主導(dǎo)者，提高患者的自護(hù)能力，改善患者術(shù)后的口腔狀況，預(yù)防醫(yī)院獲得性肺炎。同時，促進(jìn)患者早期下床鍛煉，縮短首次下床活動時間和首次肛門排氣時間。

4.2 術(shù)后護(hù)理

“以病人為中心”的整體護(hù)理，促進(jìn)患者身體恢復(fù),擴(kuò)充了整體護(hù)理的實(shí)踐內(nèi)容,同時為臨床健康教育提供了依據(jù)。吳保明等[14]發(fā)現(xiàn)，將166例行胃癌根治術(shù)的患者隨機(jī)分為兩組，對照組86例采用常規(guī)護(hù)理，即術(shù)前、術(shù)后護(hù)理；觀察組80例根據(jù)患者的自護(hù)能力和存在的問題采用奧瑞姆自護(hù)理論給予完全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)及輔助教育系統(tǒng)；結(jié)果顯示，觀察組下床活動時間、術(shù)后肛門排氣時間、拔除胃管時間及拔管后腹脹發(fā)生情況明顯優(yōu)于對照組,根據(jù)患者自身的特點(diǎn)給予正確適合護(hù)理和健康教育，有利于患者的康復(fù)。

4.3 術(shù)后宣教

運(yùn)用自護(hù)理論模式提高患者知識的掌握度和自護(hù)能力，主動參與，滿足患者的自理需要增強(qiáng)，改善術(shù)后癥狀和生存質(zhì)量。邢海英[15]使用癌癥患者生活功能指標(biāo)(FLIC)量表結(jié)合自護(hù)理論對38名胃癌術(shù)后患者進(jìn)行術(shù)后飲食知識和技能的宣教指導(dǎo)，結(jié)果顯示,體重、血清蛋白濃度和胃癌相關(guān)知識的掌握度均有提高；且隨訪結(jié)果顯示，患者能以較樂觀和積極的態(tài)度接受和適應(yīng)生活，生活質(zhì)量得到提高。楊非非等[16]、楊秋云等[17]根據(jù)胃癌患者術(shù)后的不同階段，動態(tài)評估其自理能力，制訂個性化的自理模式，結(jié)果顯示，癌癥疲乏量表(CFS)評分和生活質(zhì)量問卷評分降低，自我護(hù)理能力量表(ESCA)評分提高，有助于正確掌握胃癌術(shù)后疲乏相關(guān)知識，減輕化療相關(guān)癥狀，提升自我責(zé)任感，培養(yǎng)和提高自我護(hù)理能力，提高護(hù)理滿意度。夏肖楓等[18]發(fā)現(xiàn)，由護(hù)士準(zhǔn)確評估患者不同的自護(hù)需求,結(jié)合奧瑞姆3個護(hù)理系統(tǒng)與患者共同制定適合個體的護(hù)理計劃，給予相應(yīng)的護(hù)理措施和指導(dǎo)，結(jié)果顯示，胃癌患者能正視自身患病事實(shí)并以積極的態(tài)度學(xué)習(xí)胃癌圍手術(shù)期護(hù)理方法及相關(guān)知識，術(shù)后第四周血清CA72-4、CEA和CA19-9濃度顯著降低。

4.4 自我管理

自護(hù)理論模式讓患者能積極參與到自我管理中，使護(hù)理由被動變?yōu)橹鲃?。程火玲[19]發(fā)現(xiàn)，奧瑞姆自護(hù)理論根據(jù)患者病情變化及自理能力，對患者不同恢復(fù)期進(jìn)行不同模式的護(hù)理應(yīng)用于胃癌合并糖尿病術(shù)后的患者中能夠有效降低并發(fā)癥發(fā)生，提高患者自我管理意識，使其由被動地接受治療轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極參與自身疾病的治療管理中，控制血糖在正常范圍，對降低患者術(shù)后并發(fā)癥及提高遠(yuǎn)期生存率都有幫助，增加患者的自我護(hù)理能力，提高生活質(zhì)量。Davoodi等[20]運(yùn)用自護(hù)理論教育模式能夠改善胃癌胃切除術(shù)患者的疼痛、便秘癥狀，在隨訪后發(fā)現(xiàn)也能改善吞咽障礙，提高生活質(zhì)量。姜瑩等[21]采用ESCA、癌癥疼痛及生活質(zhì)量調(diào)查表對晚期胃癌患者不同治療的階段直接評估腫瘤患者的自理要求，使護(hù)理工作更具針對性，提高工作效率和患者的自我護(hù)理能力及對癌癥知識的掌握度,提升患者對護(hù)理工作的滿意度,促進(jìn)和諧的護(hù)患關(guān)系構(gòu)建。

4.5 心理護(hù)理

自護(hù)理論能改善患者的心理狀況，加強(qiáng)心理支持，緩解負(fù)面情緒。常娜娜等[22]使用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和癌癥患者生活質(zhì)量量表(EORTCQLQ-C30)對38例接受化療的胃癌患者運(yùn)用奧瑞姆自護(hù)理論在化療前、化療中和化療后對患者及其家屬的自護(hù)能力進(jìn)行評估后給予護(hù)理措施，結(jié)果顯示,患者抑郁、焦慮評分和疲勞、疼痛、惡心嘔吐等癥狀評分明顯下降；認(rèn)知功能、軀體功能、情感功能、角色功能、社會功能評分明顯提高，可有效改善患者心理狀況，提高生存質(zhì)量。孫曉燕[23]根據(jù)胃癌化療患者的自護(hù)能力對43例患者運(yùn)用自護(hù)理論模式，結(jié)果顯示,心理狀態(tài)評分下降，癌癥患者生活質(zhì)量評分明顯提高，主動積極應(yīng)對化療中的各種問題，減少化療不良反應(yīng)對身心健康的影響，提高生活質(zhì)量。

5 奧瑞姆自護(hù)理論在胃癌患者臨床護(hù)理應(yīng)用中的不足

奧瑞姆自護(hù)理論在胃癌患者臨床護(hù)理中展示出巨大的優(yōu)勢和實(shí)用性[24-26]，更多運(yùn)用于術(shù)后的癥狀管理和心理管理，指導(dǎo)胃癌患者用積極的態(tài)度正確認(rèn)識患病的事實(shí)，主動學(xué)習(xí)胃癌相關(guān)知識，掌握正確的自護(hù)方法，提高生活質(zhì)量。但在臨床護(hù)理運(yùn)用過程中仍然有許多的不足。沒有形成標(biāo)準(zhǔn)化的臨床護(hù)理模式，對患者自護(hù)能力的評價標(biāo)準(zhǔn)不一致，奧瑞姆自護(hù)理論主要針對患者住院期間的干預(yù)和評估，較少對患者出院后的自護(hù)能力進(jìn)行隨訪評估。在臨床護(hù)理應(yīng)用中未對護(hù)理人員是否能夠正確有效為患者提供自護(hù)能力進(jìn)行研究。

6 小結(jié)

奧瑞姆自護(hù)理論針對患者自身的自護(hù)需求，為患者和家屬提供護(hù)理方法和心理上的指導(dǎo)和教育，滿足其自護(hù)需求，使患者積極自我調(diào)整，提高自護(hù)能力，改變不正確的行為以促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸和身體健康。在疾病狀態(tài)下的自我管理，使患者正確、科學(xué)的了解疾病，增強(qiáng)患者的自我管理意識，以“知-信-行”模式發(fā)展。在我國胃癌患者臨床護(hù)理使用中促進(jìn)了患者的康復(fù)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，以患者為中心，提高了患者的生活質(zhì)量。但存在應(yīng)用的普遍性不夠,應(yīng)用不夠深入是今后需要深入研究和探索的方向。