羅祖平 李春霞 蔣 倩 張結(jié)花 陳興連

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與人口老齡化的進(jìn)展,腦卒中的發(fā)病率也逐年增長,根據(jù)相關(guān)流行病學(xué)研究顯示,腦卒中已成為全球第3大致殘病因與第2大致死原因,而全球疾病負(fù)擔(dān)(GBD)的研究中,中國人群終身卒中風(fēng)險為39.3%,位居全球首位[1-2]。足下垂是腦卒中的常見后遺癥之一,研究顯示,約有54%以上的腦卒中患者在治療后可出現(xiàn)足下垂[3-4]。臨床表現(xiàn)為患者足的背部伸力減弱或喪失,導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)無法背伸,通常影響患者的行走、站立等能力,對患者的生理、心理造成嚴(yán)重影響,且其治療費(fèi)用昂貴,效果不一, 給患者家庭與社會帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5-6]。目前,國內(nèi)外對于腦卒中后偏癱性肩痛的處理研究較多,但缺少利用循證學(xué)對足下垂的預(yù)防措施進(jìn)行規(guī)范化總結(jié)的研究。本研究利用循證的研究方式對預(yù)防足下垂的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行總結(jié),旨在完善預(yù)防腦卒中后偏癱患者足下垂的相關(guān)措施,為臨床治療護(hù)理提供相應(yīng)參考，現(xiàn)報告如下。

1 方法

1.1 循證問題

采用PIPOST對問題分析[7],第1個P(population)為證據(jù)應(yīng)用人群,腦卒中、腦梗死患者;I(intervention)為干預(yù)措施,康復(fù)護(hù)理及干預(yù)措施;第2個P(professional)為實(shí)施者,護(hù)理人員、醫(yī)生;O(outcome)為結(jié)局指標(biāo),踝關(guān)節(jié)跖屈與內(nèi)翻情況、下肢運(yùn)動功能評分、并發(fā)癥情況、生活質(zhì)量;S(setting)為應(yīng)用場所,病房或患者家庭;T(type of evidence)為證據(jù)資源的類型:原始研究、標(biāo)準(zhǔn)、指南、系統(tǒng)評價、推薦實(shí)踐。

1.2 檢索策略

以“腦梗死/腦卒中/中風(fēng)/足下垂/預(yù)防”為中文關(guān)鍵詞,在中國知網(wǎng)、SinoMed、萬方、維普中進(jìn)行檢索;以“cerebral stroke/stroke/cerebral infarction/foot drop/prevent”為英文關(guān)鍵詞,在PubMed、JBI、Web of Science 、Cochrane Library、EMBase中進(jìn)行檢索,檢索時限為建庫至2021 年12 月。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn): (1)研究對象為腦卒中偏癱患者;(2)有關(guān)足下垂的研究; (3)結(jié)局指標(biāo)包含踝關(guān)節(jié)跖屈與內(nèi)翻情況、下肢運(yùn)動功能評分、并發(fā)癥情況;(4)研究類型為中文和英文發(fā)表的證據(jù)密切相關(guān)的原始研究、證據(jù)總結(jié)及推薦實(shí)踐、標(biāo)準(zhǔn)、指南(近5 年)、系統(tǒng)評價。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)研究質(zhì)量較差;(2)研究無法獲取全文;(3)預(yù)防措施不明確;(4)文獻(xiàn)類型為摘要、報告書與計(jì)劃書;(5)重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評估

隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)、標(biāo)準(zhǔn)、推薦實(shí)踐評估:根據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(JBI)[8]對該類研究進(jìn)行評價。病例系列、觀察性研究評估:根據(jù)JBI病例系列研究評價標(biāo)準(zhǔn)[9]對該類研究進(jìn)行評價。指南評價:根據(jù)英國2012年更新的AGREE Ⅱ[10]進(jìn)行評價。包括6個領(lǐng)域,23個條目。專家共識:JBI 專家共識評價標(biāo)準(zhǔn)[11]評價專家共識。證據(jù)總結(jié):回溯原始研究類型選擇相應(yīng)工具評價。系統(tǒng)評價:采用2017 年更新的AMSTAR[12]進(jìn)行評價,共16 個評價條目。

1.5 證據(jù)分級及推薦等級

根據(jù)JBI證據(jù)分級與推薦系統(tǒng)[13],對推薦及證據(jù)評價進(jìn)行分級?？紤]研究可靠性和嚴(yán)謹(jǐn)性,推薦級別分為A、B級,證據(jù)評價分為1～5 級。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量評估

由2名擁有循證護(hù)理背景研究人員獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評價,評價意見矛盾時,由第3 方判定。當(dāng)證據(jù)結(jié)論存在歧見時,循證研究優(yōu)先、高質(zhì)量研究優(yōu)先、新發(fā)表高被引研究優(yōu)先。

1.7 資料提取

按照統(tǒng)一數(shù)據(jù)提取表格對資料進(jìn)行提取,內(nèi)容包括:納入文獻(xiàn)、作者、發(fā)表年份、文獻(xiàn)來源、文獻(xiàn)主題、文獻(xiàn)性質(zhì)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入流程,圖1

通過系統(tǒng)檢索,共檢索出104篇文獻(xiàn),經(jīng)過查重與排除后,初步篩選出30篇,閱讀題目和摘要后,納入20篇,對內(nèi)容進(jìn)行進(jìn)一步篩選后,最終納入13篇進(jìn)行最佳證據(jù)總結(jié),其中中文11篇,英文2篇。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征,表1

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn),共納入13篇文獻(xiàn),其中指南2篇[14,23],系統(tǒng)評價1篇[16],病例系列研究2篇[15,19],原始研究-隨機(jī)對照8篇[17-18,20-22,24-26]。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

2.3.1指南的質(zhì)量評價，表2 本研究由2名具有循證護(hù)理背景的護(hù)理人員根據(jù)AGREE Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)評價指南,結(jié)果共納入2篇指南,2篇均為推薦,提示指南的整體質(zhì)量高。

表2 2篇指南質(zhì)量評價

2.3.2系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價 本研究納入1篇[16]來自中國知網(wǎng)的系統(tǒng)評價,其所有條目均為“是”,質(zhì)量高,設(shè)計(jì)齊備。

2.3.3病例系列研究的質(zhì)量評價 本研究納入2篇[15,19]來自萬方的病例系列研究,2篇研究條目9均為“否”,其他條目均為“是”,質(zhì)量較好。

2.3.4隨機(jī)對照研究的質(zhì)量評價 本研究納入8篇原始研究-隨機(jī)對照,其中4篇[17-18,20,22]來自中國知網(wǎng),2篇[21,24]來自萬方,2篇[25-26]來自PubMed,其中祁玉軍等[17]條目5為“否”,其他條目均為“是”;趙芹[18]條目2為“否”,其余均為“是”;金玉華等[20]條目2、6為“否”,其他條目均為“是”;李雪紅等[22]條目9為“否”,其他條目均為“是”;黃曉蓮等[21]與黃秀珍[24]所有條目均為“是”;Park等[25]條目5為“否”,其他條目均為“是”;Bethoux等[26]所有條目均為“是”,整體質(zhì)量較高。

2.4 證據(jù)匯總結(jié)果,表3

對預(yù)防腦卒中后偏癱患者足下垂進(jìn)行證據(jù)匯總,從系統(tǒng)管理、風(fēng)險評估、護(hù)理干預(yù)、輔助干預(yù)4個維度對證據(jù)進(jìn)行總結(jié),共形成23條證據(jù)。

表3 腦卒中后偏癱患者足下垂的預(yù)防與干預(yù)的最佳證據(jù)匯總

續(xù)表3 腦卒中后偏癱患者足下垂的預(yù)防與干預(yù)的最佳證據(jù)匯總

3 討論

3.1 系統(tǒng)管理

系統(tǒng)管理是幫助患者取得良好預(yù)后的前提條件,組織成立醫(yī)生、護(hù)士、治療師團(tuán)隊(duì),彼此之間同心協(xié)力,在方法與技術(shù)上做到相輔相成,按規(guī)范對患者進(jìn)行治療與護(hù)理,使患者安全得到保障。并組織團(tuán)隊(duì)對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行合適有效的腦卒中教育,使其專業(yè)知識掌握程度達(dá)到更深層次,只有對腦卒中的知識掌握程度足夠,才能靈活運(yùn)用,面對各種并發(fā)癥情況才能有所防備,從而對患者的安全做到更為優(yōu)質(zhì)的保障[27]。同時，對患者及其家屬同樣進(jìn)行腦卒中知識教育,幫助其對該病進(jìn)行大致了解及對足下垂等并發(fā)癥有著基本認(rèn)知,獲得其對醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可,使患者及家屬能更加積極主動的進(jìn)行治療與做好預(yù)防措施,進(jìn)而提高整體的治療康復(fù)效果。

3.2 風(fēng)險評估

對腦卒中患者的情況進(jìn)行正確有效的評估,是開展專業(yè)化的護(hù)理與治療的前提。證據(jù)推薦對患者的意識、Brunnstrom分期、年齡、踝關(guān)節(jié)足背屈、踝關(guān)節(jié)足趾屈、小腿三頭肌收縮、脛骨前肌肌力等進(jìn)行評估,并給予針對性護(hù)理[21]。同時，要注意對患者評估的時間及頻率,腦卒中發(fā)病原因較為復(fù)雜,其臨床反復(fù)性較高,故應(yīng)根據(jù)患者的嚴(yán)重情況達(dá)到每班次、每2小時、24～48小時或72小時的評估,以便更好的掌握患者的身體狀況及時給予相應(yīng)措施,對長期臥床、生命體征穩(wěn)定者評估應(yīng)入院首周1天1查,之后每周進(jìn)行1次評估。評估結(jié)果應(yīng)告知患者及家屬,以增強(qiáng)患者及家屬信心或提前做好相應(yīng)預(yù)防措施,獲得家屬對治療的支持。采取相應(yīng)干預(yù)措施后2周,即可對效果進(jìn)行再次評估,根據(jù)相應(yīng)情況對護(hù)理策略進(jìn)行相應(yīng)改變。

3.3 護(hù)理干預(yù)

通過前述的教育學(xué)習(xí)，指導(dǎo)護(hù)士對患者進(jìn)行正確的體位擺放,包括健側(cè)臥位、患側(cè)臥位等。需根據(jù)肢體肌力情況,對患者進(jìn)行主動或被動的肢體活動,以確?；颊叩闹w預(yù)后。同時，采取正確合理的支具擺放方式,保證支具的效果最大化。并完善對患者皮膚和防壓瘡護(hù)理,保證患者膳食均衡,提高患者預(yù)后情況[24]。金玉華等[20]研究顯示,利用溫水足浴聯(lián)合可調(diào)式防足下垂支具,對腦卒中患者的足下垂發(fā)生起到良好的預(yù)防效果。李曉軍等[16]Meta分析顯示,對患者進(jìn)行3個月以上的良肢位擺放對足下垂起到較好的防治效果。護(hù)理人員需與患者進(jìn)行溝通,加強(qiáng)心理護(hù)理,建立良好的醫(yī)患關(guān)系,增加患者依從性,并對患者的用藥情況進(jìn)行指導(dǎo),避免不良事件的發(fā)生。

3.4 輔助干預(yù)

Park等[25]研究顯示,足下垂刺激器與踝足矯正器對患者足下垂均具有良好的干預(yù)效果,但建議采用足下垂刺激器,而踝足矯正器盡管對患者的步態(tài)進(jìn)行矯正預(yù)防,但患者腳趾肌肉張力具有一定局限性,足矯正器限制了患者腳底對地面的感覺,且踝足矯正器使患者無法在行走過程中令踝關(guān)節(jié)背屈,降低了患者的肌肉活動范圍及力量。Bethoux等[26]研究認(rèn)為,電刺激矯形器與踝足矯形器對患者的作用相仿,但患者對電刺激矯形器的滿意度更高。矯形器的選用應(yīng)根據(jù)患者自身意愿及醫(yī)院條件進(jìn)行。祁玉軍等[17]、趙芹[18]、李雪紅等[22]認(rèn)為,中醫(yī)推拿或針灸均對足下垂具有預(yù)防與治療作用。臨床中對于輔助方式的干預(yù)應(yīng)結(jié)合患者的自身意愿及醫(yī)院情況進(jìn)行選擇。

4 結(jié)論

本研究從系統(tǒng)管理、風(fēng)險評估、護(hù)理干預(yù)、輔助干預(yù)等4個方面總結(jié)23條關(guān)于預(yù)防腦卒中后偏癱患者足下垂的最佳證據(jù),臨床中及早對腦卒中患者進(jìn)行足下垂的預(yù)防及處理,降低患者足下垂的發(fā)生率。在參考本文中的證據(jù)時,應(yīng)結(jié)合科室管理者的意愿、科室的資源、患者的因素等原因,充分考慮證據(jù)應(yīng)用的適宜條件及可行性,將證據(jù)進(jìn)行本土化[28]。本研究局限在于所納入的專家共識、指南、系統(tǒng)評價較少,且對國外文獻(xiàn)納入較少,對結(jié)果具有一定局限,但本文中納入了較多的原始研究,且多為隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn),文獻(xiàn)質(zhì)量尚好,對研究結(jié)果具有一定幫助。在今后的研究中,研究者可納入更多的指南和更高質(zhì)量的原始研究,為臨床提供更為全面的參考依據(jù)。