翟 亮 吳 芳 周 穎

關(guān)節(jié)置換術(shù)主要指髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，是治療關(guān)節(jié)疾病的重要外科手段，在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。據(jù)報(bào)道，國(guó)內(nèi)60歲以上老人膝關(guān)節(jié)病變發(fā)病率達(dá)45%，65歲以上高達(dá)85%，目前高齡患者是行關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要群體[1]。術(shù)中低體溫(IH)是指在麻醉和手術(shù)期間，多種因素導(dǎo)致的患者機(jī)體體溫低于36.0℃，圍手術(shù)期常見(jiàn)且可預(yù)防的并發(fā)癥可帶來(lái)圍手術(shù)期不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，如凝血障礙、延長(zhǎng)麻醉劑時(shí)間、心肌梗塞和手術(shù)部位感染[2-3]。研究表明，關(guān)節(jié)置換術(shù)患者IH發(fā)生率為11.7～43.9%，老年患者更容易發(fā)生[4]。因此，行關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者需預(yù)測(cè)IH的風(fēng)險(xiǎn)，及早識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素，實(shí)施相應(yīng)預(yù)防措施。本研究旨在構(gòu)建關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者IH的預(yù)測(cè)模型，為臨床治療提供相應(yīng)參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月-2021年6月我科收治的接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)的192例老年患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，年齡≥60歲；(2)均行關(guān)節(jié)置換術(shù)，且擇期手術(shù)；(3)一般臨床資料和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦血管疾病、腦外傷、腦部手術(shù)、癲癇或急性腦積水引起的中樞高熱；(2)體溫調(diào)節(jié)功能障礙；(3)有麻醉藥物過(guò)敏史。本研究已通過(guò)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 資料收集

臨床資料包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、合并糖尿病、高血壓、既往手術(shù)史、禁食時(shí)間、基礎(chǔ)體溫、術(shù)前心率、術(shù)前收縮壓、術(shù)前血紅蛋白、麻醉ASA分級(jí)、麻醉方式、術(shù)中核心體溫(術(shù)中每15min用耳溫計(jì)通過(guò)外耳道測(cè)量患者的鼓室溫度)等，根據(jù)術(shù)中核心體溫是否<36℃判斷發(fā)生IH分為低體溫組和非低體溫組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 影響患者發(fā)生IH的單因素分析，表1

192例患者中59例發(fā)生IH，發(fā)生率為30.73%。單因素分析結(jié)果顯示，兩組年齡、BMI、基礎(chǔ)體溫、禁食時(shí)間、術(shù)前心率和麻醉方式比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 影響患者發(fā)生IH的單因素分析

2.2 影響患者發(fā)生IH的多因素Logistic回歸分析，表2～3

將表1中P<0.05的因素納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、禁食時(shí)間是影響患者發(fā)生IH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而BMI、基礎(chǔ)體溫、術(shù)前心率、麻醉方式是保護(hù)因素(P <0.05)。

表2 變量賦值

表3 影響患者發(fā)生IH的多因素Logistic回歸分析

2.3 老年關(guān)節(jié)置換術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型構(gòu)建并驗(yàn)證

以多因素Logistic回歸分析結(jié)果進(jìn)行模型構(gòu)建：Logit(P)= 129.95+0.125(年齡) -0.680(BMI)-3.445(基礎(chǔ)體溫)+0.339(禁食時(shí)間)-0.058(術(shù)前心率)-1.298(麻醉方式)。以ROC曲線與校準(zhǔn)圖對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，結(jié)果顯示，ROC曲線(圖1)下面積(AUC)為0.823(95%CI：0.748～0.898)，截?cái)嘀?.516，其敏感度為71.4%，特異度為93.0%；預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)圖(圖2)顯示，老年患者關(guān)節(jié)置換IH發(fā)生概率與實(shí)際IH發(fā)生概率間存在較好的一致性。

圖1 IH預(yù)測(cè)模型的ROC曲線

圖2 IH實(shí)際概率和預(yù)測(cè)概率的校準(zhǔn)圖

3 討論

術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)和加溫被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理，但由于多種原因，關(guān)節(jié)置換術(shù)患者IH的發(fā)生仍然是一個(gè)難點(diǎn)問(wèn)題，關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中絕大部分是老年患者，更容易受到術(shù)中體溫過(guò)低的影響[5]。IH與圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率相關(guān)，其對(duì)凝血和失血、手術(shù)傷口愈合和長(zhǎng)期恢復(fù)有一定的影響，相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)患者預(yù)防IH具有重要意義[6]。目前，大部分醫(yī)護(hù)人員已認(rèn)識(shí)到IH的危害，并逐漸使用預(yù)測(cè)模型，如腹腔鏡手術(shù)、肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)IH預(yù)測(cè)模型，但缺少對(duì)于關(guān)節(jié)置換術(shù)IH預(yù)測(cè)模型的研究[7-9]。本研究目的是確定關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)生IH的危險(xiǎn)因素，并建立一種識(shí)別高?；颊叩墓ぞ摺?/p>

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、禁食時(shí)間是影響患者IH發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;BMI、基礎(chǔ)體溫≤36.5℃、術(shù)前心率、麻醉方式(腰麻)是保護(hù)因素。研究顯示，高齡、BMI、患者部分生理因素、麻醉因素是影響手術(shù)患者術(shù)中體溫過(guò)低的風(fēng)險(xiǎn)因素[10-11]。體溫的動(dòng)態(tài)恒定由全身各系統(tǒng)維持，隨著年齡的增加，體溫調(diào)節(jié)功能往往會(huì)自然衰退。衰老使患者皮膚溫度感受器敏感度下降，且在冷環(huán)境下骨骼肌的產(chǎn)熱量減少,皮膚血管彈性的降低導(dǎo)致散熱更快，是老年患者術(shù)中更易出現(xiàn)低體溫的原因；另外，機(jī)體的脂肪量反映身體的熱絕緣性，高脂肪量可減少皮膚與外界溫度差，從而減緩熱量的流失速度，維持正常體溫，因此BMI低更易發(fā)生IH[12]。研究指出，基礎(chǔ)體溫對(duì)患者發(fā)生IH的風(fēng)險(xiǎn)影響較大，與核心熱量的再分布相關(guān)，基礎(chǔ)體溫偏低的患者，核心溫度與皮膚溫度溫差大，核心熱量再分布增加，導(dǎo)致IH發(fā)生，而術(shù)前采取預(yù)保溫，可降低IH的發(fā)生；術(shù)前心率可反映交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)血液流動(dòng)來(lái)調(diào)節(jié)體溫[13]。文獻(xiàn)報(bào)道[14]，長(zhǎng)時(shí)間禁食導(dǎo)致攝入量不足、熱量轉(zhuǎn)化減少，體溫降低，而低體溫可導(dǎo)致凝血功能障礙，術(shù)中失血量增加，全麻時(shí)患者體溫調(diào)節(jié)點(diǎn)下調(diào)，同時(shí)引起外周血管擴(kuò)張，散熱加快，體溫下降。

本研究以上述獨(dú)立因素構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并以ROC曲線對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示，模型構(gòu)建內(nèi)部驗(yàn)證ROC曲線下面積0.823(95%CI：0.748～0.898)，敏感度為71.4%，特異度為93.0%；提示該模型具有良好的預(yù)測(cè)效能。目前，圍手術(shù)期低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用Predictors 評(píng)分，適用于全麻患者，內(nèi)部驗(yàn)證的AUC為0.789[6]，低于本研究模型。本研究局限于手術(shù)因素納入較少，可能導(dǎo)致危險(xiǎn)因素的選擇偏倚。

綜上所述，年齡和禁食時(shí)間是影響患者IH發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而BMI、基礎(chǔ)體溫、術(shù)前心率、麻醉方式是保護(hù)因素。以此構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效能較為良好。不足之處在于本研究為回顧性單中心研究，研究結(jié)果具有一定局限性；同時(shí),因研究條件限制，本研究對(duì)手術(shù)室室溫、術(shù)中失血量等情況未能納入模型或研究，有待進(jìn)一步完善。