茆雨薇 葛秀紅 江 靜

顱內動脈瘤是因顱內動脈局部血管受損而異常膨出形成的動脈瘤，是中老年人群中高發(fā)性腦血管疾病。臨床研究發(fā)現(xiàn)，高血壓及吸煙人群是顱內動脈瘤的高發(fā)群體，發(fā)病率達到7%[1-3]。介入術是臨床治療顱內動脈瘤的主要術式，能使動脈瘤囊內血流消失，有效預防動脈瘤再次破裂出血，成功率高且術后恢復快，但術后仍存在復發(fā)風險[4-5]。張昌偉等[6]研究顯示，老年顱內動脈瘤介入術患者術后復發(fā)率達到16.80%，且當前臨床對顱內動脈瘤介入術后復發(fā)危險因素或機制缺乏統(tǒng)一結論，多認為其屬于多因素作用結果。顱內動脈瘤介入術后復發(fā)患者治療難度大，且致殘、致死率高，故臨床需做好預防護理工作。目前文獻研究，鮮有文獻構建術后復發(fā)風險評估模型，難以為臨床預防護理提供證據(jù)支持。采用便利抽樣法，選擇2018年1月-2021年6月我院收治的顱內動脈瘤介入術患者180例，通過單因素、多因素Logistic回歸分析篩選顱內動脈瘤介入術后復發(fā)的危險因素，根據(jù)回歸分析結果構建術后復發(fā)風險評估模型，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選擇2018年1月-2021年6月我院收治的顱內動脈瘤介入術患者180例。納入標準：符合顱內動脈瘤臨床診斷標準；經(jīng)影像學等檢查確診；單發(fā)動脈瘤；無介入術禁忌證；手術過程順利，且術后體征指標平穩(wěn)；非顱內動脈瘤術后復發(fā)患者；患者能正常溝通交流；該研究符合《赫爾辛基宣言》要求，患者均知情同意。排除標準：有開顱夾閉術治療史；并發(fā)其他部位動脈瘤；既往精神疾病史；術中轉開顱手術；因術后病情惡化或死亡退出研究。

1.2 方法

1.2.1組建研究小組 從科室遴選護士4名組建研究小組，工作年限(8.12±3.05)年；職稱:護師3名，主管護師1名；學歷：本科3名，碩士及以上1名；橫斷面研究經(jīng)歷：1次2名，>1次2名。

1.2.2調查方法 通過回顧性分析法獲取患者臨床資料，研究人員按2人1組結組，登錄醫(yī)院病例信息管理平臺，通過入院時間檢索研究對象，根據(jù)一般資料問卷內容登記患者相關信息，包括性別、年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、動脈瘤最長徑、瘤頸、Raymond分級、栓塞程度、栓塞方式、動脈瘤破裂、栓塞材料、入射角、隨訪時間等；兩組人員獨立統(tǒng)計患者資料信息，均采取雙人核查法轉錄信息，統(tǒng)計完成后，對比兩組統(tǒng)計信息，如信息完全一致，可將其作為最終結果，如信息存在差異，則重新核對患者信息，并修訂；信息統(tǒng)計、核查完成后，轉交數(shù)據(jù)統(tǒng)計人員。

1.3 診斷標準

(1)顱內動脈瘤介入術后復發(fā)診斷:根據(jù)患者術后3、6、12個月腦血管影像學檢查結果判定是否復發(fā)，如腦血管造影檢查顯示，患者動脈瘤重新顯影，與首次治療后相比，患者瘤頸或瘤體顯著增大、彈簧圈有明顯壓縮情況，在排除新發(fā)動脈瘤情況下，可確定術后動脈瘤復發(fā)[7-8]。(2)Raymond分級:顱內動脈瘤患者行介入術后，立即實施血管造影，根據(jù)造影檢查結果對動脈瘤栓塞程度進行分級，Ⅰ級為完全栓塞，Ⅱ級為瘤頸顯影，Ⅲ級為瘤體顯影[9-10]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗；影響因素采用單因素及多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 顱內動脈瘤介入術患者一般資料及術后復發(fā)危險因素的單因素分析，表1

結果顯示，顱內動脈瘤介入術后患者復發(fā)14例，復發(fā)率為7.78%；單因素分析結果顯示，顱內動脈瘤介入術后復發(fā)的危險因素有高血壓史、動脈瘤最長徑、瘤頸、Raymond分級、栓塞程度、栓塞方式、栓塞材料、動脈瘤破裂、入射角(P<0.05)。

表1 顱內動脈瘤介入術患者一般資料及術后復發(fā)危險因素的單因素分析

2.2 顱內動脈瘤介入術患者術后復發(fā)危險因素的多因素Logistic回歸分析,表2～3

以術后復發(fā)為因變量，以復發(fā)與未復發(fā)比較差異有統(tǒng)計學意義的因素為自變量進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示, 顱內動脈瘤介入術后復發(fā)的獨立危險因素為高血壓史、動脈瘤最長徑>10mm、寬瘤頸、Raymond Ⅱ或Ⅲ級、未完全栓塞、入射角>90°(P<0.05)。

表2 變量賦值

表3 顱內動脈瘤介入術患者術后復發(fā)危險因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 構建顱內動脈瘤介入術后復發(fā)風險評估模型

通過回歸分析預測法構建顱內動脈瘤介入術后復發(fā)風險評估模型，模型基礎形式為Logit(P)=α+β1～n×S1～n，其中α表示常數(shù)項偏回歸系數(shù)，β、S分別表示變量偏回歸系數(shù)、變量，結合多因素Logistic回歸分析結果，將相關數(shù)據(jù)代入基礎形式，即可得到Logit(P)=-3.170+2.199×高血壓史+2.514×動脈瘤最長徑>10mm+1.758×寬瘤頸+1.646×Raymond分級Ⅱ或Ⅲ級+1.517×未完全栓塞+1.974×入射角>90°。

2.4 顱內動脈瘤介入術后復發(fā)風險評估模型效果檢驗

2.4.1ROC曲線分析，圖1 以術后復發(fā)為狀態(tài)變量，以術后復發(fā)風險評估模型評分為結果變量，據(jù)此繪制ROC曲線，結果顯示，ROC曲線下面積為0.891，95%CI為0.853～0.930，最大約登指數(shù)為0.614，對應靈敏度、特異度分別為0.828、0.786。

圖1 顱內動脈瘤介入術后復發(fā)風險的ROC曲線

2.4.2外部驗證 按上文相同納入、排除標準選擇我院2021年7月-12月收治的顱內動脈介入術患者50例，采用研究構建的顱內動脈瘤介入術后復發(fā)風險評估模型對患者術后復發(fā)風險實施預測。結果顯示，預測術后復發(fā)的8例患者中實際復發(fā)患者5例，預測術后未復發(fā)的42例患者中實際未復發(fā)患者40例，預測準確率為90.00%。

3 討論

3.1 顱內動脈瘤介入術后復發(fā)危險因素分析

本研究經(jīng)單因素分析、多因素Logistic回歸分析結果顯示，顱內動脈瘤介入術后復發(fā)的獨立危險因素為高血壓史、動脈瘤最長徑>10mm、寬瘤頸、Raymond Ⅱ或Ⅲ級、未完全栓塞、入射角>90°。(1)高血壓史:高血壓史是顱內動脈瘤介入術患者術后復發(fā)的獨立危險因素；合并高血壓患者血流速度快，對血管壁形成的側壓力大，易造成顱內動脈瘤患者局部血栓；此外，合并高血壓患者因血流速度偏大，對動脈分叉血管壁形成一定的作用，如剪切力增大，對顱內動脈瘤患者病情有較大影響，術后愈合效果差，患者術后復發(fā)風險相對偏大[11]。(2)動脈瘤最長徑>10mm:動脈瘤最長徑>10mm是顱內動脈瘤介入術患者術后復發(fā)的獨立危險因素；研究[12]認為，顱內動脈瘤術后復發(fā)與動脈瘤大小有一定關系，動脈瘤越大復發(fā)風險越大；動脈瘤偏大情況下，部分血栓存在于動脈瘤腔內，可造成動脈瘤大小測量誤差，測量值與實際值相比偏小，故不能保證栓塞完整性，隨術后恢復部分血栓逐漸被吸收，導致動脈瘤擴大，復發(fā)風險顯著增大；此外，部分偏大動脈瘤形態(tài)多呈不規(guī)則狀，瘤頸部偏寬，經(jīng)手術治療難以實現(xiàn)致密栓塞，故術后復發(fā)風險大。(3)寬瘤頸:寬瘤頸是顱內動脈瘤介入術患者術后復發(fā)的獨立危險因素；動脈瘤瘤頸寬度超過4mm或頸體比超過0.5，判定為寬瘤頸，而寬頸動脈瘤介入術難度大，經(jīng)手術難以實現(xiàn)對彈簧圈的有效填塞，加之彈簧圈面積大，血流持續(xù)沖擊可造成彈簧圈出現(xiàn)形變，進而導致動脈瘤復發(fā)[13-14]。(4)Raymond Ⅱ或Ⅲ級、未完全栓塞:Raymond Ⅱ或Ⅲ級、未完全栓塞是顱內動脈瘤介入術患者術后復發(fā)的獨立危險因素；Raymond分級為Ⅱ或Ⅲ級提示患者栓塞致密性差，動脈瘤非致密性栓塞情況下，囊內血栓形成受到不同程度的影響，仍有血液流入動脈瘤，產生沖擊作用，導致患者復發(fā)風險增大[15]。顱內動脈瘤不完全栓塞與動脈瘤大小、瘤頸寬度等因素有關，顱內動脈瘤未完全栓塞情況下，動脈瘤復發(fā)風險大。此外，在血液流動持續(xù)作用下，可對動脈瘤薄弱處形成沖擊，引起動脈瘤破裂出血，危及患者健康安全；臨床研究發(fā)現(xiàn)，術后6個月是未完全栓塞的顱內動脈瘤患者復發(fā)高峰期，臨床應從顱內動脈瘤未完全栓塞原因入手，采取相應干預措施。(5)入射角>90°:入射角>90°是顱內動脈瘤介入術患者術后復發(fā)的獨立危險因素；本研究入射角>90°的67例顱內動脈瘤患者中術后復發(fā)患者11例，入射角≤90°的113例顱內動脈瘤患者中術后復發(fā)患者僅3例，提示顱內動脈瘤患者入射角越大復發(fā)風險越大；顱內動脈瘤患者入射角大小與瘤頸口處的血流動力學有關，當入射角超過90°，則血液流速相對偏快，所產生的沖擊力大，進入動脈瘤的血流增加，且在瘤內滯留時間長，局部血液凝固受到影響，可對瘤頸彈簧圈形成作用，導致動脈瘤復發(fā)風險增大。

3.2 顱內動脈瘤介入術后復發(fā)風險評估模型預測效果較好

(1)可操作性:研究構建的顱內動脈瘤介入術后復發(fā)風險評估模型可操作性強，根據(jù)回歸分析結果構建風險評估模型，模型涉及的變量均可通過查閱顱內動脈瘤患者臨床資料獲取，無需護士另行測量或計算，能減少工作量，提高工作效果，保證了預測模型的臨床可操作性。(2)預測區(qū)分能力強:模型預測顱內動脈瘤介入術后復發(fā)風險的ROC曲線顯示，ROC曲線下面積為0.891，95%CI為0.853～0.930，最大約登指數(shù)為0.614，對應靈敏度、特異度分別為0.828、0.786。而一般認為ROC曲線下面積超過0.7，表明模型預測區(qū)分能力良好，>0.9表明預測區(qū)分能力非常好。本研究構建的風險評估模型ROC曲線下面積大于0.7，且接近于0.9，提示模型預測區(qū)分能力較好，能有效識別術后復發(fā)風險。(3)預測準確率高:構建的風險評估模型在顱內動脈瘤介入術患者中的預測準確率達到了90.00%，提示模型預測準確率較高，預測效果出色。

綜上所述，顱內動脈瘤介入術患者術后仍存在復發(fā)風險，且術后復發(fā)危險因素復雜，涉及多方面內容。本研究根據(jù)回歸分析結果構建的術后復發(fā)風險評估模型，靈敏度、特異度表現(xiàn)均較為出色，能實現(xiàn)對術后復發(fā)風險的準確預測，可為臨床預防護理提供證據(jù)支持。