吳 芳 戴 玲 黃 芬

骨性關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)是一種關(guān)節(jié)軟骨或軟骨下骨功能改變的退行性慢性疾病，好發(fā)于中老年人[1]。數(shù)據(jù)顯示[2]，預(yù)計到2032年全球OA患者數(shù)量將達(dá)到總?cè)丝诘?0%，截至目前我國OA患病率約為15%，且70歲以上的老年人患病率高達(dá)80%。關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療晚期OA療效最佳的手術(shù)方式，其主要以人工關(guān)節(jié)假體替換壞死關(guān)節(jié)，恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能。壓力性損傷(PI)是骨科手術(shù)發(fā)生率最高的皮膚組織損傷[3]，通常是由于壓力或剪切力導(dǎo)致骨隆突處皮膚受損，易引起膿毒癥或肺炎，使患者面臨高風(fēng)險死亡的威脅。本研究通過分析可能引起關(guān)節(jié)置換術(shù)患者發(fā)生PI的因素，以定量化的危險因素預(yù)測其發(fā)生率并及早介入其預(yù)防和治療，最大程度減輕PI對患者的傷害，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2021年6月在我院行關(guān)節(jié)置換術(shù)的197例患者作為研究對象，根據(jù)患者圍手術(shù)期是否發(fā)生壓力性損傷分為PI組53例和非PI組144例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行關(guān)節(jié)置換術(shù)；(2)術(shù)前皮膚未出現(xiàn)PI；(3)認(rèn)知功能無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)關(guān)節(jié)或皮膚組織伴有嚴(yán)重感染；(2)明顯水腫；(3)其他影響評估的合并皮膚疾病。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

由經(jīng)培訓(xùn)合格、熟練掌握調(diào)查流程的調(diào)研員統(tǒng)一進(jìn)行調(diào)查，分別于患者行關(guān)節(jié)置換手術(shù)前1d和手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行現(xiàn)場面對面訪談，收集人口學(xué)資料并評估其皮膚PI情況。人口學(xué)資料包括患者性別、年齡、體重、酗酒史、吸煙史、糖尿病史、貧血、空腹時間、術(shù)前感知能力、精神狀況及術(shù)中出血量、術(shù)中體溫、術(shù)中出汗、手術(shù)時間和手術(shù)體位等。感知能力[4]通過患者關(guān)節(jié)活動選擇感知程度(未受限、輕度受限、中度受限和重度受限)評價。精神狀況采用焦慮自評量表[5]進(jìn)行評價，≥50分為存在焦慮。判斷符合國際PI分期標(biāo)準(zhǔn)(2016)[4]:1期皮膚出現(xiàn)紅斑，手指按壓不褪色；2期部分皮層缺失，露出真皮層或伴有水皰；3期所有皮層缺失，腐肉、脂肪或肉芽組織顯露；4期全皮層、組織缺失，可見肌肉、骨頭或筋膜；5期焦痂、腐肉完全掩蓋損傷；6期表皮有黑色傷口、充血性水皰，深部組織嚴(yán)重?fù)p傷。數(shù)據(jù)收集完成后通過多因素Logistic回歸分析并建立風(fēng)險預(yù)警模型，以ROC曲線進(jìn)行模型預(yù)測效果的內(nèi)部驗證。另外，收集其他患者并以該模型為基礎(chǔ)預(yù)測PI的發(fā)生概率，統(tǒng)計實際發(fā)生PI的患者數(shù)量，與預(yù)測值比較，計算其實際應(yīng)用時的準(zhǔn)確率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率表示，采用Ridit和χ2檢驗；危險因采用多因素Logistic回歸分析，通過Rstudio繪制ROC曲線。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期PI單因素分析，表1

表1 關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期PI單因素分析 n(%)

續(xù)表1 關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期PI單因素分析 n(%)

197例關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中PI發(fā)生率為26.90%； 兩組年齡、體重、糖尿病、貧血、術(shù)中出汗、術(shù)中低體溫及手術(shù)時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期PI多因素Logistic回歸分析，表2～3

表2 變量賦值

表3 關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期PI多因素Logistic回歸分析

以患者是否發(fā)生PI為因變量，以表1中P<0.05的指標(biāo)為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、體重、貧血和手術(shù)時間是患者發(fā)生PI的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。

2.3 模型預(yù)測效果檢驗

Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果顯示，χ2=2.757，P=0.071；ROC曲線下面積為0.791(P<0.05,95%CI：0.762～0.817)，靈敏度為66.00%，特異性為83.30%，最大約登指數(shù)為0.493，表明該模型擬合優(yōu)度良好，具有一定的預(yù)測效能。選擇我院2021年7月-2022年6月75例行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，納入、排除標(biāo)準(zhǔn)同前文所述，采用該預(yù)測模型評估PI發(fā)生的概率，并與實際發(fā)生情況進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，預(yù)測27例患者發(fā)生PI中實際發(fā)生PI患者15例，預(yù)測48例患者未發(fā)生PI中實際未發(fā)生PI的患者41例，預(yù)測準(zhǔn)確率為74.67%。

圖1 模型ROC曲線

3 討論

PI作為骨科手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，不僅影響關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的手術(shù)效果，加大護(hù)理難度，更不利于患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和疾病的預(yù)后。近年來，有學(xué)者針對關(guān)節(jié)置換術(shù)患者發(fā)生PI的危險因素進(jìn)行分析并提出預(yù)防對策，但引起PI的因素有多種[6]，單獨(dú)對其中某一因素進(jìn)行分析無法準(zhǔn)確對PI作出預(yù)測，且目前臨床上尚無關(guān)節(jié)置換術(shù)PI預(yù)測評估模型的研究，故本研究通過多因素分析建立其風(fēng)險預(yù)測模型，旨在為早期PI的預(yù)測提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，197例關(guān)節(jié)置換術(shù)患者PI發(fā)生率為26.90%，表明我院患者PI發(fā)生的風(fēng)險較高。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、體重、貧血和手術(shù)時間是關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期發(fā)生PI的獨(dú)立危險因素。由于生理功能的減退，年齡較大的患者皮膚干燥，且彈性變差，血管硬化、血供不足等使機(jī)體血液循環(huán)障礙，耐受能力降低；過度肥胖患者的肢體皮下脂肪較正常人肥厚，壓迫血管、血流阻力大導(dǎo)致供血不足、耗氧過度。偏瘦患者由于脂肪層過于薄弱甚至缺乏，術(shù)中骨突與器械之間形成的剪切力較大，患者自身皮膚緩沖減壓的作用力不足以抵抗，PI風(fēng)險增加。同時，偏胖或偏瘦容易導(dǎo)致糖尿病或貧血，糖尿病患者糖脂代謝功能異常，蛋白質(zhì)分解作用和胰島素的抵抗作用加強(qiáng)，使機(jī)體代謝紊亂，提高了PI的易感性。貧血患者血液的供氧較常人低，術(shù)中受壓情況下局部缺氧情況容易加劇[7]。本研究結(jié)果表明，手術(shù)時間超過2h，患者發(fā)生PI的概率為67.92%，可能原因是患者骨突長時間處于受壓狀態(tài)，皮膚組織受累，易引起皮下組織缺血壞死。術(shù)中出汗、麻醉和沖洗液等手術(shù)因素均可造成機(jī)體體溫降低或受壓部位潮濕，此時外周血管收縮和肢體末梢血循環(huán)發(fā)生變化，角質(zhì)層強(qiáng)度減弱，增加摩擦，降低患者皮膚的抵抗能力，從而抑制或阻斷毛細(xì)血管的血液灌注量，增加PI發(fā)生風(fēng)險[8]。與胡敏嵐[9]、黎芳珍[10]研究報道結(jié)果相一致。

本研究根據(jù)PI獨(dú)立危險因素構(gòu)建了風(fēng)險模型并進(jìn)行模型預(yù)測效能的檢驗，結(jié)果顯示Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果顯示，χ2=2.757，P=0.071;ROC曲線下面積為0.791(P<0.05,95%CI:0.762～0.817)。靈敏度和特異性分別為66.00%和83.30%，最大約登指數(shù)為0.493，具有較好的預(yù)測效能。同時外部驗證結(jié)果顯示，預(yù)測27例患者發(fā)生PI中實際發(fā)生PI患者15例，預(yù)測48例患者未發(fā)生PI中實際未發(fā)生PI的患者41例，表明該模型擬合優(yōu)度良好，臨床實際預(yù)測準(zhǔn)確率達(dá)到74.67%。危險因素量化為具體模型，醫(yī)護(hù)人員術(shù)前可通過模型對患者的年齡、體重、貧血和手術(shù)時間進(jìn)行干預(yù)，采取相應(yīng)預(yù)防措施，避免患者術(shù)中出現(xiàn)損傷，提高手術(shù)質(zhì)量和患者的生存率。張國慧[11]指出，預(yù)防外科手術(shù)中的PI發(fā)生，除術(shù)前對患者進(jìn)行危險評估外，還可通過調(diào)整手術(shù)體位，借助輔助用具避免骨骼的損傷，同時對受壓部位進(jìn)行涂抹潤濕燒傷膏或按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。張娟等[12]報道提出，高齡患者需要長時間外科手術(shù)時，可采用泡沫敷料結(jié)合體位干預(yù)，緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，從而提高患者的舒適度和減少PI發(fā)生。吳波等[13]研究表明，成立品管圈小組活動，根據(jù)受壓局部皮膚進(jìn)行檢測，選定合適的管理流程，并進(jìn)行實際操作考核，構(gòu)建科學(xué)的鏈?zhǔn)焦芾?，可改善骨科手術(shù)患者PI的發(fā)生和照護(hù)結(jié)局。但該模型仍存在一定的局限性，由于患者例數(shù)有限，且目前缺乏相關(guān)研究報道，模型的準(zhǔn)確性有待驗證。

綜上所述，關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期PI受多重因素影響，以此建立的PI風(fēng)險預(yù)警模型具有較好的預(yù)測價值。