陳友雷 吳澤生 王弋 周悅婷 陳方慧

創(chuàng)傷是當(dāng)今世界普遍存在的一個(gè)重大醫(yī)療問(wèn)題，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年因創(chuàng)傷而就醫(yī)者達(dá)6200萬(wàn)人次，致死人數(shù)達(dá)70～80萬(wàn)人，每年因傷害引起的直接醫(yī)療費(fèi)達(dá)650億元，因傷害休工而產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)60多億元［1］。從創(chuàng)傷后發(fā)生失血性休克到死亡的中位時(shí)間僅2 h，創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者生理指標(biāo)、損傷解剖類型、致傷機(jī)制，早期快速評(píng)估氣道、通氣與氧合、循環(huán)以及詳詢病史、全面查體和必要的實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查，早期識(shí)別出血部位，綜合實(shí)施出血控制集束化新策略，迅速采取止血措施降低出血，是拯救生命降低病死率的有效途徑［2］。在嚴(yán)重創(chuàng)傷急診搶救流程中應(yīng)用時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理，即復(fù)雜流程按照任務(wù)時(shí)間分為不同節(jié)點(diǎn)，創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)可以更好的落實(shí)職責(zé)，并進(jìn)行有效管理，加強(qiáng)急救人員的責(zé)任感，標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理?yè)尵攘鞒?，從而提升急診搶救的工作效率［3］。本院創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)，通過(guò)創(chuàng)傷流程的正規(guī)化培訓(xùn)和對(duì)各流程節(jié)點(diǎn)的嚴(yán)格時(shí)間管理，取得一定的成效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年4月至2021年6月本院創(chuàng)傷中心采用時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者184例（觀察組）。排除孕婦；入院前已發(fā)生呼吸心跳驟停；創(chuàng)傷前合并慢性肺部疾病及其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。2019年1月至2019年12月采用傳統(tǒng)流程和方法進(jìn)行搶救救治的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者190例為對(duì)照組。兩組患者性別、年齡、受傷時(shí)間、受傷原因及病情嚴(yán)重程度ISS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 觀察組患者接入搶救室后，根據(jù)患者生命體征、PHI評(píng)分以及受傷類型、部位，實(shí)施時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理?yè)尵攘鞒毯头椒?，具體措施：接診嚴(yán)重創(chuàng)傷急診搶救患者至確定性治療前，按照搶救黃金1 h目標(biāo)值，分解對(duì)患者搶救室滯留時(shí)間造成影響的危險(xiǎn)因素，并對(duì)分診、首診、建立高級(jí)生命支持、CT檢查等待、路途轉(zhuǎn)運(yùn)、輔助檢查、治療方案制定、手術(shù)談話等環(huán)節(jié)時(shí)間進(jìn)行設(shè)定，施行時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理，確定各環(huán)節(jié)的人員職責(zé)，規(guī)范各人員的任務(wù)，落實(shí)責(zé)任制，按各節(jié)點(diǎn)順序?qū)Σ蛔阒庍M(jìn)行改進(jìn)，降低各環(huán)節(jié)節(jié)點(diǎn)對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷急診搶救患者搶救室滯留時(shí)間造成影響的因素。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)流程和方法進(jìn)行搶救。

1.3 觀察指標(biāo) ①醫(yī)護(hù)質(zhì)量：首診時(shí)間、抽血時(shí)間、血?dú)夥治鰰r(shí)間、輸血時(shí)間、氣管插管時(shí)間、制定方案時(shí)間；②輔助科室質(zhì)量：血常規(guī)時(shí)間、凝血功能時(shí)間、生化時(shí)間、CT完成時(shí)間、路途轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間；③總體質(zhì)量：搶救室滯留時(shí)間、留搶總費(fèi)用、存活率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（±s）表示，兩組比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)護(hù)質(zhì)量檢測(cè)指標(biāo) 觀察組患者氣管插管時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）；首診時(shí)間、抽血時(shí)間、血?dú)夥治鰰r(shí)間、輸血時(shí)間、制定方案時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者醫(yī)護(hù)質(zhì)量檢測(cè)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者醫(yī)護(hù)質(zhì)量檢測(cè)指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組別 n 首診時(shí)間（min） 抽血時(shí)間（min） 血?dú)夥治鰰r(shí)間（min） 輸血時(shí)間（min） 氣管插管時(shí)間（min） 制定方案時(shí)間（min）觀察組 184 2.18±0.90** 4.11±1.68** 9.81±1.88** 30.04±4.94** 10.71±4.51* 44.64±5.60**對(duì)照組 190 7.21±1.88 7.21±1.88 24.42±3.27* 56.62±2.39 12.83±1.53 78.13±8.85

2.2 輔助科室質(zhì)量檢測(cè)指標(biāo) 觀察組路途轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）；血常規(guī)時(shí)間、凝血功能時(shí)間、生化時(shí)間、CT完成時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者輔助科室質(zhì)量檢測(cè)指標(biāo)比較［（±s），min］

表3 兩組患者輔助科室質(zhì)量檢測(cè)指標(biāo)比較［（±s），min］

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組別 n 血常規(guī)時(shí)間 凝血功能時(shí)間 生化時(shí)間 CT完成時(shí)間 路途轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間觀察組 184 19.39±1.94**30.51±2.71** 32.18±3.97** 37.33±6.36** 8.22±1.41*對(duì)照組 190 45.13±4.35 57.52±4.35 61.42±5.04 52.26±6.42 13.00±1.75

2.3 總體質(zhì)量檢測(cè)指標(biāo) 觀察組患者搶救室滯留時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.01）；留搶總費(fèi)用與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者存活率高于對(duì)照組（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組患者總體質(zhì)量檢測(cè)指標(biāo)比較

3 討論

近年來(lái)，隨著城市化進(jìn)展及交通運(yùn)輸業(yè)飛速發(fā)展，各種突發(fā)意外事故日益增多。創(chuàng)傷是當(dāng)今世界第5位死亡原因，也是中青年首要死亡原因［4］。創(chuàng)傷患者中以車禍傷及高處墜落傷較為復(fù)雜，病情危重，死亡率高。而創(chuàng)傷救治的時(shí)效性至關(guān)重要，創(chuàng)傷救治強(qiáng)調(diào)的是黃金時(shí)間，創(chuàng)傷至手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行決策性治療的理想時(shí)間，一般在創(chuàng)傷后60 min內(nèi)。研究［5］證實(shí)，針對(duì)多發(fā)傷患者在黃金時(shí)間實(shí)施救治，可降低患者的死亡率，縮短術(shù)前時(shí)間對(duì)挽救生命的重要意義。早期由于缺乏系統(tǒng)化學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，加之多發(fā)傷患者傷情變化迅速、復(fù)雜、并發(fā)癥多，創(chuàng)傷醫(yī)師在處理此類患者時(shí)經(jīng)驗(yàn)參差不齊，易發(fā)生漏診，搶救成功率低，患者病死率高。通過(guò)創(chuàng)傷流程的正規(guī)化培訓(xùn)和對(duì)各流程節(jié)點(diǎn)的嚴(yán)格時(shí)間管理，明顯提高救治效率。特別是血制品的使用，在嚴(yán)重多發(fā)傷患者中的使用常不可替代。對(duì)于合并失血性休克的創(chuàng)傷患者，推薦盡早使用新鮮紅細(xì)胞和全血用于復(fù)蘇治療［6］，而早期、合理使用凝血因子濃縮物、血漿，能有效預(yù)防創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生［7］。對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，前期的診斷排查至關(guān)重要，更快的決策，才能得到?jīng)Q定性的治療，使患者獲益，降低死亡率［8］。本研究結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組比較，首診時(shí)間、抽血時(shí)間、血?dú)夥治鰰r(shí)間、輸血時(shí)間、制定方案時(shí)間及插管時(shí)間均明顯縮短。

提高嚴(yán)重多發(fā)傷患者救治質(zhì)量，涉及到多學(xué)科的合作及協(xié)調(diào)，未創(chuàng)建一體化創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療單位存在多學(xué)科之間協(xié)調(diào)性的不足及配合障礙［9］。推進(jìn)創(chuàng)傷中心的一體化建設(shè)，能逐漸改變這種局面。而在嚴(yán)重多發(fā)傷早期的處理中，檢驗(yàn)科及影像科的配合也同樣重要。盡早的檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間能幫助創(chuàng)傷醫(yī)師判斷患者病情，是否存在嚴(yán)重失血、凝血功能障礙等情況。創(chuàng)傷嚴(yán)重時(shí)容易引發(fā)凝血功能障礙，加速患者的死

亡，而凝血功能指標(biāo)檢查，能清晰顯示凝血全貌，及時(shí)確定凝血功能障礙發(fā)生情況，準(zhǔn)確判斷患者病情嚴(yán)重程度，科學(xué)評(píng)估預(yù)后效果，指導(dǎo)合理調(diào)整救治方案，有效提高患者生存質(zhì)量［10］。其他檢驗(yàn)指標(biāo)亦有其不可替代的作用。而嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的綠色通道制度能明顯縮短時(shí)間，提高效率。本研究中，對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，綠色通道制度和嚴(yán)格時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理，保證此類患者的優(yōu)先處理，檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間及檢查時(shí)間均短于對(duì)照組。觀察組中患者的搶救室滯留時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且患者存活率高于對(duì)照組，而留搶費(fèi)用并未相應(yīng)增加。

總之，通過(guò)對(duì)創(chuàng)傷患者實(shí)施時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理?yè)尵攘鞒毯头椒?，能縮短各治療時(shí)間節(jié)點(diǎn)及搶救室滯留時(shí)間，且提高患者的存活率，而留搶費(fèi)用較傳統(tǒng)流程和方法無(wú)增加，效果確切。