徐勝余 陳宏

隨著中國人口老齡化進程，骨質(zhì)疏松癥患者日趨增多。骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)破壞和骨脆性增加的全身性骨病，臨床表現(xiàn)主要為骨折、骨痛和佝僂等［1］。骨折是骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的并發(fā)癥，骨質(zhì)疏松性骨折致殘致死率高［2］。脊柱是骨質(zhì)疏松性骨折最好發(fā)的部位，其中胸腰椎骨折占骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的90%。骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折（OTF）分為椎體壓縮骨折和椎體爆裂骨折。手術(shù)治療OTF的目的是緩解疼痛、復(fù)位傷椎、恢復(fù)脊柱生理曲度、解除脊髓神經(jīng)壓迫、避免臥床并發(fā)癥和促進快速康復(fù)，手術(shù)治療仍是目前治療OTF的主要治療方式。骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折（OTCF）的手術(shù)方式以經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)（PKP）為主，PVP/PKP術(shù)具有微創(chuàng)、止痛迅速、穩(wěn)定傷椎和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，是治療OTCF的“金術(shù)式”［3］。然而，骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折（OTBF）因具有傷椎椎體高度丟失嚴(yán)重、椎體后壁破裂、骨折局部后凸畸形和椎管內(nèi)骨塊占位等特點，用PVP/PKP治療術(shù)中骨水泥椎管內(nèi)滲漏率高，且難以復(fù)位傷椎和糾正后凸畸形，術(shù)后易出現(xiàn)傷椎再骨折、鄰椎骨折、慢性腰痛和椎管內(nèi)骨塊進一步移位壓迫脊髓神經(jīng)等并發(fā)癥，導(dǎo)致療效不佳［4］。短節(jié)段椎弓根螺釘固定能夠較好復(fù)位傷椎和糾正后凸畸形，但椎弓根釘在疏松的骨質(zhì)內(nèi)把持力差，且復(fù)位后的傷椎椎體內(nèi)遺留較大的骨缺損區(qū)（蛋殼椎），易造成螺釘切割，術(shù)后內(nèi)固定失敗率高［5］。本文對OTBF手術(shù)治療研究進展作一綜述。

1 無脊髓神經(jīng)癥狀OTBF手術(shù)治療

1.1 改良PKP術(shù) 為了降低骨水泥椎管內(nèi)滲漏風(fēng)險，孫育良等［6］采用2次骨水泥灌注PKP術(shù)治療OTBF，即第一次灌注團塊期中期的骨水泥封堵傷椎椎體骨折線，第二次灌注團塊期早期的骨水泥。與單次骨水泥灌注PKP術(shù)相比，手術(shù)時間、出血量、術(shù)中透視次數(shù)、VAS評分、ODI指數(shù)、傷椎前緣高度和椎體后凸角差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而2次骨水泥灌注組骨水泥滲漏率10%明顯優(yōu)于單次骨水泥灌注組骨水泥滲漏率38.46%。其認(rèn)為PKP分次調(diào)制灌注骨水泥治療OTBF可獲得較好的臨床療效且能有效降低骨水泥滲漏。王凱利［7］采用第一次球囊擴張后，往傷椎椎體內(nèi)填充小塊明膠海綿，隨后進行第二次球囊擴張擠壓明膠海綿至椎體周壁封堵骨折線，并分兩次注入骨水泥，第1次注入團塊期中期的骨水泥進一步封堵骨折線，第2次注入拉絲期后期的骨水泥的方法治療OTBF患者54例，術(shù)后隨訪（20.48±3.60）個月發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d、末次隨訪時VAS評分、Cobb角較術(shù)前降低，傷椎前緣高度比顯著增加，骨水泥滲漏率22.22%，未出現(xiàn)骨水泥滲漏并發(fā)癥。其認(rèn)為該方法治療OTBF取得較為良好的近期療效，且骨水泥滲漏得到較好控制。李濤等［8］采用體位復(fù)位結(jié)合PKP術(shù)治療OTBF患者40例，體位復(fù)位方法為患者俯臥位，墊高雙肩部、胸部及髂前上棘使腹部懸空，脊柱過伸位，C臂X線機透視下手掌適度下壓傷椎棘突，觀察傷椎高度及Cobb角恢復(fù)情況，復(fù)位完成后行PKP術(shù)。通過與經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療OTBF患者比較，發(fā)現(xiàn)體位復(fù)位結(jié)合PKP組手術(shù)時間、出血量、住院時間均低于經(jīng)皮螺釘組，Cobb角大于經(jīng)皮螺釘組。其認(rèn)為兩種術(shù)式均安全有效，各有優(yōu)缺點，臨床應(yīng)用還需根據(jù)患者訴求結(jié)合具體情況選擇。

1.2 網(wǎng)袋成形術(shù)（Vesselplasty，VP） 網(wǎng)袋是由一種高分子聚乙烯材料制成，具有良好的生物相容性和延展性，灌注骨水泥使網(wǎng)袋膨脹至設(shè)定體積后，骨水泥通過網(wǎng)眼向周圍線樣滲出，形成“洋蔥效應(yīng)”，滲出的骨水泥與骨小梁間隙充分接觸鉚合后微觀絞索，形成“狼牙效應(yīng)”。VP術(shù)通過“洋蔥效應(yīng)”和“狼牙效應(yīng)”減少骨水泥滲漏，且網(wǎng)眼前密后疏的設(shè)計又能減少骨水泥椎管內(nèi)滲漏［9］。馮方等［10］對比VP術(shù)和PKP術(shù)治療OTBF的手術(shù)時間、骨水泥灌注量、骨水泥滲漏率、VAS評分、ODI指數(shù)、傷椎前緣高度和傷椎后凸Cobb角，發(fā)現(xiàn)VP組骨水泥滲漏率9.1%明顯優(yōu)于PKP組的38.9%。其認(rèn)為VP術(shù)和PKP術(shù)治療OTBF均可緩解患者臨床癥狀，部分恢復(fù)傷椎高度和糾正傷椎后凸畸形，但VP術(shù)能有效降低骨水泥滲漏率。TANG等［11］對比VP術(shù)和PKP術(shù)治療OTBF的VAS評分、ODI指數(shù)、傷椎高度、傷椎后凸Cobb角、骨水泥彌散和骨水泥滲漏率，發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式治療OTBF的VAS評分和ODI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但VP術(shù)恢復(fù)傷椎高度和糾正后凸Cobb角能力優(yōu)于PKP術(shù)，VP組骨水泥彌散更好且骨水泥滲漏率3.3%明顯優(yōu)于PKP組的16.1%。其認(rèn)為與PKP術(shù)相比，VP術(shù)治療OTBF能有效減少骨水泥滲漏，更好地恢復(fù)傷椎高度和糾正后凸畸形。

1.3 跨傷椎椎弓根螺釘固定結(jié)合傷椎成形術(shù) 跨傷椎椎弓根螺釘固定即為在傷椎上下鄰椎雙側(cè)置入椎弓根釘，通過釘棒能夠較為滿意地復(fù)位傷椎，同時傷椎成形用骨水泥填充傷椎復(fù)位后遺留的骨缺損區(qū)，能夠提供傷椎前中柱支撐，且骨水泥的“熱毒效應(yīng)”可以毀損椎體內(nèi)的神經(jīng)末梢，緩解疼痛。傷椎前中柱支撐可以減少椎弓根釘應(yīng)力，減少內(nèi)固定失敗，而椎弓根釘固定又可以避免傷椎應(yīng)力集中，降低傷椎再骨折發(fā)生率，二者具有力學(xué)互補優(yōu)勢。陳孜等［12］對比跨傷椎椎弓根釘固定結(jié)合傷椎成形術(shù)和PKP術(shù)治療OTBF的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、VAS評分、日本骨科學(xué)會（japanese orthopaedic association，JOA）評分、傷椎高度和傷椎Cobb角，發(fā)現(xiàn)跨傷椎椎弓根釘固定結(jié)合傷椎成形組手術(shù)時間長于PKP組，術(shù)中出血量大于PKP組，而VAS評分、JOA評分、傷椎高度和傷椎Cobb角均優(yōu)于PKP組，且隨訪中未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗。其認(rèn)為與PKP術(shù)相比，跨傷椎椎弓根釘固定結(jié)合傷椎成形術(shù)可以更好地矯正后凸畸形，恢復(fù)傷椎高度，緩解疼痛和改善脊柱功能。韓雷等［13］通過有限元分析比較跨傷椎椎弓根釘固定結(jié)合傷椎成形術(shù)與椎弓根釘結(jié)合傷椎置釘固定術(shù)治療OTBF的生物力學(xué)穩(wěn)定性，實驗結(jié)果證明前者生物力學(xué)穩(wěn)定性更強，可獲得比后者更小的內(nèi)固定應(yīng)力，能有效防止內(nèi)固定失效。

1.4 經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定結(jié)合傷椎成形術(shù) 雖然跨傷椎椎弓根螺釘固定結(jié)合傷椎成形術(shù)能夠較為滿意地復(fù)位傷椎和矯正后凸畸形，并且有效降低了內(nèi)固定失敗率，取得良好療效，但與術(shù)后近期相比，中遠(yuǎn)期傷椎椎體高度明顯降低，傷椎后凸Cobb角明顯增大，提示跨傷椎椎弓根螺釘固定結(jié)合傷椎成形維持傷椎復(fù)位效果的能力尚不足。為了維持中遠(yuǎn)期傷椎椎體高度和矢狀面Cobb角，蔣偉宇等［5］考慮經(jīng)傷椎椎弓根固定的6釘技術(shù)生物力學(xué)強度優(yōu)于跨傷椎椎弓根固定的4釘技術(shù)，其對比傷椎固定結(jié)合成形與跨傷椎固定結(jié)合傷椎成形治療OTBF的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、內(nèi)固定失敗率、VAS評分、傷椎前緣高度比和Cobb角，發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后各隨訪時間點的VAS評分無明顯差異，傷椎固定結(jié)合成形組內(nèi)固定失敗率小于跨傷椎固定結(jié)合傷椎成形組，末次隨訪的傷椎前緣高度比和Cobb角均優(yōu)于跨傷椎固定結(jié)合傷椎成形組。其認(rèn)為對于OTBF，傷椎固定結(jié)合傷椎椎體成形與單純結(jié)合傷椎成形均能取得良好臨床療效，但傷椎固定結(jié)合成形更有利于維持術(shù)后傷椎高度和Cobb角，減少內(nèi)固定失敗。翟偉峰等［14］通過生物力學(xué)實驗評估6釘內(nèi)固定、4釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎骨水泥增強和6釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎骨水泥增強治療OTBF的穩(wěn)定性，研究發(fā)現(xiàn)6釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎骨水泥增強的穩(wěn)定性最強，生物力學(xué)性能最佳。

1.5 膨脹式椎弓根螺釘固定術(shù) 膨脹式椎弓根螺釘可在螺釘前端膨脹撐開約2 mm，增加釘-骨界面把持力，增強螺釘軸向拔出力。CHEN等［15］通過生物力學(xué)實驗發(fā)現(xiàn)，膨脹式椎弓根螺釘在骨質(zhì)疏松椎體中可以提供相當(dāng)于2 mL骨水泥注入聯(lián)合螺釘固定所能提供的抗拔出力，擁有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，且避免骨水泥滲漏風(fēng)險。曹春風(fēng)等［16］對比膨脹式椎弓根螺釘與普通椎弓根螺釘治療OTBF的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、VAS評分、螺釘穩(wěn)定性、脊柱融合情況、傷椎椎體前后緣高度改善情況和傷椎Cobb角，發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后VAS評分、螺釘穩(wěn)定性和脊柱融合無明顯差異，膨脹式螺釘組末次隨訪傷椎椎體前后緣高度大于普通螺釘組，傷椎Cobb角小于普通螺釘組。其認(rèn)為膨脹式螺釘固定比普通螺釘固定在骨質(zhì)疏松椎體中具有更好的穩(wěn)定性，更能維持傷椎椎體高度和脊柱后凸Cobb角。

2 有脊髓神經(jīng)癥狀OTBF手術(shù)治療

有脊髓神經(jīng)癥狀的OTBF首先是脊髓神經(jīng)減壓，然后固定骨折。崔冠宇等［17］采用椎體強化后椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療OTBF，在傷椎上下鄰椎進行骨水泥強化后置入椎弓根螺釘，不需椎管減壓的直接置入傷椎椎弓根螺釘，需椎管減壓的在完成椎管減壓后置入傷椎椎弓根螺釘，在骨水泥徹底凝固后安裝連桿，椎弓根螺釘間撐開復(fù)位，糾正后凸畸形，神經(jīng)探鉤探查椎管，若仍有椎管內(nèi)骨塊占位則用反向刮匙將其推向前方，確認(rèn)無脊髓神經(jīng)壓迫后行關(guān)節(jié)突間和后外側(cè)植骨融合。其納入25例患者中9例合并脊髓神經(jīng)損傷，F(xiàn)rankel分級平均改善1～3級，所有患者術(shù)后VAS評分、ODI指數(shù)、后凸Cobb角和傷椎前緣高度丟失比術(shù)前有明顯的改善。其認(rèn)為椎體強化后椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療OTBF疼痛輕、功能恢復(fù)好、骨折復(fù)位、后凸矯形好，并能防止矯形丟失。邱良等［18］認(rèn)為切開復(fù)位減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定并釘?shù)拦撬鄰娀委熡屑顾枭窠?jīng)癥狀OTBF的手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)風(fēng)險增加。其采用單側(cè)椎板開窗減壓聯(lián)合PKP治療42例有脊髓神經(jīng)癥狀OTBF，先選擇骨折椎管占位較重的一側(cè)行椎板開窗，用“L”形骨銃將突入椎管的骨塊向前復(fù)位至椎體，然后雙側(cè)球囊擴張骨水泥灌注。3例骨水泥滲漏，但未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷癥狀，所有患者術(shù)后VAS評分、椎管矢狀徑、后凸Cobb角和傷椎椎體前中后高度比值均較術(shù)前明顯改善。其認(rèn)為單側(cè)椎板開窗減壓聯(lián)合PKP術(shù)治療有脊髓神經(jīng)癥狀OTBF是一種安全有效的微創(chuàng)技術(shù)，術(shù)后椎體形態(tài)恢復(fù)良好，療效滿意。YAN等［19］采用經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定結(jié)合傷椎PKP術(shù)治療24例有脊髓神經(jīng)癥狀OTBF，先傷椎單側(cè)及上下鄰椎雙側(cè)置釘，傷椎置釘側(cè)上棒撐開復(fù)位，傷椎未置釘側(cè)行PKP術(shù)后置入椎弓根釘，上棒撐開復(fù)位，全椎板或半椎板切除行椎管減壓，并用“L”形骨銃復(fù)位突入椎管的骨塊。所有患者術(shù)后VAS評分、ODI指數(shù)、傷椎椎體高度和后凸Cobb角均較術(shù)前明顯改善。其認(rèn)為經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定結(jié)合傷椎PKP術(shù)是一種治療有脊髓神經(jīng)癥狀OTBF的有效術(shù)式，具有三柱重建、出血少、手術(shù)時間短和恢復(fù)快等優(yōu)勢。

3 小結(jié)與展望

OTBF的手術(shù)治療包括無脊髓神經(jīng)癥狀OTBF的手術(shù)治療和有脊髓神經(jīng)癥狀OTBF的手術(shù)治療。（1）無脊髓神經(jīng)癥狀OTBF手術(shù)治療：手術(shù)目的為緩解疼痛、復(fù)位穩(wěn)定傷椎和恢復(fù)脊柱序列。PKP術(shù)骨水泥椎管內(nèi)滲漏風(fēng)險大，椎弓根螺釘固定失敗率高，這兩種術(shù)式現(xiàn)已較少采用。改良PKP術(shù)和跨傷椎椎弓根螺釘固定結(jié)合傷椎成形術(shù)因能取得較好的臨床療效和影像學(xué)結(jié)果，現(xiàn)在臨床使用普遍。近年來網(wǎng)袋成形術(shù)的出現(xiàn)進一步降低骨水泥滲漏率，經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定結(jié)合傷椎成形術(shù)的應(yīng)用更有效維持術(shù)后傷椎高度和失狀位排列，目前這兩種術(shù)式在臨床已逐步推廣應(yīng)用，或?qū)⒅饾u取代改良PKP術(shù)和跨傷椎椎弓根螺釘固定結(jié)合傷椎成形術(shù)。因無法保證所用膨脹式椎弓根螺釘均可膨脹至2 mm直徑，且對一次置釘成功率要求高，膨脹式椎弓根螺釘固定術(shù)的臨床應(yīng)用仍未普及。（2）有脊髓神經(jīng)癥狀OTBF手術(shù)治療：手術(shù)目的在緩解疼痛、復(fù)位穩(wěn)定傷椎和恢復(fù)脊柱序列的基礎(chǔ)上增加脊髓神經(jīng)減壓。根據(jù)脊髓神經(jīng)減壓后脊柱穩(wěn)定性和脊柱序列，可選擇單純傷椎成形、傷椎成形聯(lián)合椎弓根螺釘固定或骨水泥強化椎弓根螺釘固定。