錢晶晶 金成 王路 宋肖舟

頸椎過(guò)伸性損傷多由于車禍、高處墜落、摔倒等致傷因素導(dǎo)致［1］，此類損傷造成頸椎間盤韌帶復(fù)合體及椎體前緣受損，造成頸椎前方前緣撕脫骨折、韌帶撕裂、椎間隙不穩(wěn)以及椎間盤突出，同時(shí)因后側(cè)黃韌帶擠壓，促使椎管有效容積減少，頸髓受鉗夾而產(chǎn)生繼發(fā)性脊髓損傷，現(xiàn)多主張?jiān)缙谛惺中g(shù)治療，手術(shù)方式有前后路之分，各有優(yōu)劣［2］，但患者同時(shí)合并后縱韌帶骨化繼發(fā)性椎管狹窄，處理較困難。作者采用頸椎前路植骨融合內(nèi)固定術(shù)及后路單開門椎管成形術(shù)治療合并后縱韌帶骨化的頸椎過(guò)伸性損傷，并觀察其療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年3月至2020年10月本院收治合并頸后縱韌帶骨化頸椎過(guò)伸性損傷患者60例，男49例，女11例；年齡45～83歲，中位年齡64歲。車禍外傷29例，高處墜落14例，摔傷17例。受傷至入院時(shí)間2 h～14 d。術(shù)前病情允許下行頸椎正側(cè)位及過(guò)伸過(guò)屈位X線片、CT和MRI檢查。術(shù)前發(fā)現(xiàn)合并發(fā)育性椎管狹窄10例、黃韌帶骨化8例。根據(jù)患者受傷機(jī)制、體征、神經(jīng)癥狀及影像納入頸椎過(guò)伸性損傷及后縱韌帶骨化診斷，神經(jīng)癥狀按脊髓損傷Frankle［3］評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：A級(jí)2例，B 級(jí)12例，C級(jí)28例，D級(jí)18例。

1.2 方法 （1）前路手術(shù)方式：患者采用氣管插管全身靜脈麻醉后，患者取仰臥位，肩部常規(guī)墊高，頸椎后仰，取頸部右前側(cè)斜形探查切口，游離組織顯露頸椎后，切開椎前筋膜，根據(jù)X線及CT、MR基本能明確責(zé)任椎間隙，插入定位器，通過(guò)C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)，電刀及尖頭刀片開口， 顯露分離椎間盤纖維環(huán)，摘除髄核，用刮刀刮除椎間盤上下軟骨終板，根據(jù)影像決定手術(shù)節(jié)段，咬骨鉗及微型磨鉆開窗，顯露后縱韌帶骨化塊，保護(hù)硬脊膜下切除，鈦網(wǎng)或自體髂骨塊植骨前路鋼板內(nèi)固定，同時(shí)向上下臨近節(jié)段探查前縱韌帶完整性，多節(jié)段采用零切跡融合器或短鋼板融合器固定，避免長(zhǎng)節(jié)段鋼板固定。（2）后路手術(shù)方式：氣管內(nèi)靜吸復(fù)合麻醉下予以頸部固定支具保護(hù)，取俯臥位，防止體位中繼發(fā)性頸髓損傷，術(shù)中頭面部予以襯墊固定保護(hù)，術(shù)中常規(guī)頸部后正中切口，根據(jù)影像表現(xiàn)決定手術(shù)節(jié)段，暴露C3～7棘突后超聲刀結(jié)合骨剝剝離周圍組織，直至顯露兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，保留棘上韌帶及部分棘突，予以骨刀切斷棘突，如局部存在節(jié)段性不穩(wěn)或損傷，根據(jù)術(shù)前CT影像的表現(xiàn)提前設(shè)計(jì)和術(shù)中對(duì)骨性解剖標(biāo)志的識(shí)別標(biāo)記進(jìn)釘點(diǎn)打入椎弓根螺釘或側(cè)塊螺釘固定。然后以頸椎體征明顯側(cè)開門處理，先于關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣使微型擺據(jù)開槽，磨鉆行門軸側(cè)行外側(cè)皮質(zhì)打斷，保護(hù)內(nèi)層骨皮質(zhì)，開門側(cè)同樣方法行全層椎板骨質(zhì)打斷，椎板鉗咬除黃韌帶擴(kuò)大椎管減壓，放置合適大小的微型鈦板一側(cè)與側(cè)塊處微型螺釘固定，另一側(cè)與棘突根部骨質(zhì)微型螺釘固定，門軸側(cè)常規(guī)行植骨處理。（3）術(shù)后處理：術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管，常規(guī)使用抗生素及小劑量激素治療，術(shù)后3 d頸托保護(hù)坐起及下床活動(dòng)，高壓氧及康復(fù)科協(xié)助治療，頸托保護(hù)6～8周。

1.3 療效評(píng)價(jià) 兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月采用ASIA［4］評(píng)分評(píng)價(jià)神經(jīng)功能，觀察腦脊液漏、喉返神經(jīng)損傷、C5神經(jīng)麻痹及頸部軸性癥狀等并發(fā)癥，測(cè)量?jī)山M患者術(shù)后末次隨訪時(shí)頸椎屈曲指數(shù)［5-6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間8～36個(gè)月，中位數(shù)15個(gè)月。術(shù)后影像學(xué)提示前后路內(nèi)固定穩(wěn)定，未出現(xiàn)松動(dòng)失效、門軸斷裂等現(xiàn)象。有1例腦脊液漏，無(wú)喉返神經(jīng)及C5神經(jīng)根麻痹癥狀，2例術(shù)后發(fā)現(xiàn)存在頸部軸性癥狀，經(jīng)理療、康復(fù)訓(xùn)練等治療后基本恢復(fù)。頸椎前路組：術(shù)前ASIA（46.1±8.7）分、術(shù)后3個(gè)月ASIA（66.1±15.2）分，末次隨訪時(shí)頸椎屈曲指數(shù)（15.4±3.7）%。頸椎后路組：術(shù)前ASIA（43.4±10.5）分、術(shù)后3個(gè)月ASIA（58.6±12.6）分，末次隨訪時(shí)頸椎屈曲指數(shù)（13.2±2.6）%。兩組術(shù)后ASIA評(píng)分與術(shù)前對(duì)照改善（P＜0.05），前路評(píng)分值較后路改善（P＜0.05），兩組術(shù)后頸椎屈曲指數(shù)對(duì)照無(wú)明顯差異（P＞0.05）。末次隨訪時(shí)Frankle 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)較術(shù)前改善：A級(jí)2例，B級(jí)3例，C級(jí)8例，D級(jí)10例，E級(jí)37例。

3 討論

頸椎過(guò)伸傷大多由交通事故造成，其先遷張后屈曲的機(jī)制可以先造成頸椎前中柱的損傷，暴力加重后進(jìn)一步導(dǎo)致后柱韌帶復(fù)合體的損傷，形成頸髓中央損傷綜合征［7］，同時(shí)因其暴力是一瞬間完成的，如無(wú)明顯骨折或者脫位，單純行常規(guī)X線及CT檢查，常造成漏診，故良好的查體及完善頸椎MR檢查，可幫助確診，其前者頸前區(qū)查體存在頸前固定的壓痛點(diǎn)，而后者M(jìn)R對(duì)頸部韌帶、椎間盤損傷出血及脊髓信號(hào)敏感。是否早期行頸椎X線動(dòng)力位片仍有一定爭(zhēng)議，現(xiàn)大多認(rèn)為1周左右行X線動(dòng)力位片相對(duì)安全［8］。關(guān)于手術(shù)的必要性，文獻(xiàn)報(bào)道［9］，頸椎過(guò)伸傷后受損的節(jié)段更易出現(xiàn)頸椎間盤應(yīng)力集中及頸部關(guān)節(jié)囊韌帶松弛度導(dǎo)致小關(guān)節(jié)紊亂加速退變，因其傷害性與神經(jīng)性因素在其產(chǎn)生過(guò)程中是互相結(jié)合作用的，而非兩個(gè)獨(dú)立因素，故造成其保守治療遠(yuǎn)期出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)、慢性疼痛，疼痛常較為頑固［10］。SZWEDOWSKI等［11］研究認(rèn)為對(duì)于頸椎管發(fā)育不良的患者僅輕度過(guò)伸性暴力就可能導(dǎo)致脊髓損傷，較非椎管狹窄的患者脊髓損傷等級(jí)更高，STEVENSON［12］通過(guò)3年隨訪后認(rèn)為手術(shù)和保守治療頸椎脊髓中央損傷后患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均得到有效改善，但手術(shù)后患者的獨(dú)立運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)優(yōu)良率超過(guò)保守治療患者，故作者認(rèn)為，SLIC評(píng)分＜4分的癥狀輕微的過(guò)伸性損傷可考慮保守治療，而對(duì)合并后縱韌帶骨化椎管狹窄的患者，SLIC評(píng)分多＞4分，手術(shù)指征更為強(qiáng)烈［13］。

在合并后縱韌帶骨化繼發(fā)椎管狹窄的急性脊髓損傷后因其緩沖空間消失，更易造成椎管壓力升高，形成類骨筋膜室綜合征的表現(xiàn)，早期手術(shù)已經(jīng)成為共識(shí)［14-15］，有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后7～14 d為較佳手術(shù)時(shí)機(jī)，同時(shí)認(rèn)為前路手術(shù)效果優(yōu)良［16］。頸椎后縱韌帶骨化癥及頸椎過(guò)伸性損傷的術(shù)式分均可分為前路、后路手術(shù)及前后路聯(lián)合手術(shù)［17-18］，本組患者損傷特點(diǎn)在前方損傷的基礎(chǔ)上合并韌帶骨化繼發(fā)性椎管狹窄，既有前方不穩(wěn)（前縱韌帶損傷及椎體撕脫骨折），又有椎管容積不良，如骨化節(jié)段＜3個(gè)節(jié)段，椎管累及范圍＜60%，現(xiàn)前路手術(shù)仍然為主要的術(shù)式，可以做到完全切除骨化塊，是最徹底的治療方法。對(duì)于＞3個(gè)節(jié)段后縱韌帶骨化，史建剛團(tuán)隊(duì)報(bào)道頸前路椎體骨化物復(fù)合體可控前移手術(shù)（ACAF），采用椎體截骨前移技術(shù)，術(shù)中予以部分或完全移位前方壓迫后縱韌帶骨化塊，起到前方直接減壓目的，效果優(yōu)良［19-20］，但學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)，仍然存在后縱韌帶骨化再次加重的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于多節(jié)段、K線陽(yáng)性的患者，頸椎后入路單開門椎管擴(kuò)大成型術(shù)仍是主要的治療方法［21］。有學(xué)者［22］提出，多節(jié)段OPLL應(yīng)首選后路手術(shù)減少脊髓損傷等并發(fā)癥，當(dāng)減壓不充分、術(shù)后療效欠佳時(shí)，再行前路手術(shù)補(bǔ)救。

頸椎前路減壓植骨融合術(shù)注意事項(xiàng)：（1）前路手術(shù)建議使用頭燈、頭戴式放大鏡、高速微型磨鉆、超聲骨刀等輔助器械，減少硬膜囊、脊髓損傷與腦脊液漏。（2）前路術(shù)前存在頸椎后凸、反弓的患者，可以通過(guò)前方鈦網(wǎng)及鋼板撐開改善生理曲度。（3）＞3個(gè)節(jié)段的病變，建議先后路手術(shù)治療，Ⅱ期根據(jù)情況再考慮前路手術(shù)治療。

頸后路單開門椎管成形術(shù)注意事項(xiàng)：（1）術(shù)中可選擇后縱韌帶骨化范圍進(jìn)行跳躍性固定，手術(shù)創(chuàng)傷較小；（2）無(wú)需長(zhǎng)節(jié)段固定，有效改善頸椎的活動(dòng)度，減少軸性癥狀的發(fā)生；（3）術(shù)前存在頸椎后凸、反弓的患者可考慮后路置釘?shù)姆绞交謴?fù)頸椎生理曲度；（4）微型鋼板對(duì)頸部周圍肌肉、筋膜干預(yù)少，減少遠(yuǎn)期頸部酸痛不適；（5）后側(cè)微型鋼板固定牢靠，防止開門處再關(guān)門，有效增加椎管容積，對(duì)術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造有利的條件。

總之，采用頸椎前路及后路手術(shù)治療合并后縱韌帶骨化的頸椎過(guò)伸性損傷，均能有效維持脊椎穩(wěn)定，使椎管徹底減壓，脊髓神經(jīng)恢復(fù)良好，但相對(duì)來(lái)說(shuō)前路效果優(yōu)良，應(yīng)首選前路手術(shù)，而對(duì)于多節(jié)段骨化椎管狹窄的后路手術(shù)亦是有效的替代方式。