劉瀏榮

（鹽城市第三人民醫(yī)院肛腸科，江蘇 鹽城 224001）

高位單純性肛瘺（simple anal fistula，SAF）作為一種肛腸外科病癥，患者發(fā)病后自愈難度大，以手術(shù)為主要治療方式，手術(shù)目的在于不損傷肛門功能的情況下治愈病癥，減少并發(fā)癥及復(fù)發(fā)[1-2]。高位SAF 治愈的關(guān)鍵在于解決治愈率與大便失禁、保留括約肌的矛盾。傳統(tǒng)掛線法作為一種常用方式，雖有一定療效，但對肛門解剖結(jié)構(gòu)與功能無法提供有效保障，預(yù)后較差，因此臨床應(yīng)用受限[3-4]?，F(xiàn)階段，隨著微創(chuàng)理念及術(shù)式的不斷發(fā)展，改良經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)（Transanal opening of intersphincteric space，TROPIS 術(shù)）、經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（Ligation of Intersphincter Fistula Tract，LIFT 術(shù)）在高位SAF 治療中的應(yīng)用受到了廣泛關(guān)注，主要在于微創(chuàng)術(shù)式可有效保護患者肛門功能，但它的療效還有一定的爭議。本研究觀察對象為74例高位SAF 患者，對比分析改良TROPIS 術(shù)與LIFT術(shù)的治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020 年1 月至2021 年1 月我院收治74 例高位SAF 患者納入研究，根據(jù)手術(shù)方式分為對照組與研究組各37 例。對照組男26 例，女11例；年齡18～65（42.25±8.57）歲；病程1～19（10.28±4.35）個月。研究組男27 例，女10 例；年齡19～66（42.39±8.64）歲；病程1～19（10.23±4.38）個月。兩組患者資料無差異，可比較（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組LIFT 術(shù)治療，即：術(shù)前12h 禁食，術(shù)前4h 禁水，予以清潔灌腸處理，給予連續(xù)硬膜外阻滯麻醉及取膀胱截石位，由外口輸注過氧化氫溶液，對內(nèi)口予以顯露，選取電刀于括約肌間溝作長度為1.5～2.0cm 的弧形切口，潛行分離括約肌間間隙，探針從外口探入，由內(nèi)口穿出，分離處理肌間瘺管，對肌間瘺管外口側(cè)與內(nèi)口側(cè)予以鉗夾處理，外口側(cè)瘺管結(jié)扎完成后向外對瘺管進行牽拉，盡可能與內(nèi)口側(cè)相接近，牽拉后結(jié)扎內(nèi)口側(cè)瘺管，由外口對過氧化氫溶液予以輸注，內(nèi)口無氣泡向外溢出代表結(jié)扎良好。于內(nèi)口側(cè)位置切斷肌間瘺管，由外口對過氧化氫溶液予以輸注，殘端無氣泡向外溢出代表結(jié)扎良好，由外口搔刮瘺管中已經(jīng)壞死的組織，直至外括約肌外側(cè)壁，確定無出血狀況后沖洗創(chuàng)面，縫合切口，于外口開放引流。

1.2.2 研究組 改良TROPIS 術(shù)治療，即：術(shù)前12h 禁食，術(shù)前4h 禁水，予以清潔灌腸處理，給予連續(xù)硬膜外阻滯麻醉及取膀胱截石位，使用電刀于內(nèi)口相應(yīng)下方括約肌間溝位置作一弧形切口，長度為2.5cm，沿括約肌間間隙選取彎血管鉗向上予以游離處理，充分打開這一間隙，以達肛管直腸環(huán)水平為準(zhǔn)，通過間隙置入探針，由內(nèi)口穿出，切開探針上方位置的組織，對兩側(cè)黏膜予以結(jié)扎處理；將外口作為中心作一直徑1.5cm 左右的圓形口，提起外口，沿瘺管隧道式剝離至外括約肌外側(cè)壁，對經(jīng)外括約肌瘺管予以搔刮處理，確定無出血狀況后沖洗并包扎創(chuàng)面。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)前后疼痛評分、并發(fā)癥（切口感染、鎖眼樣畸形、漏氣漏液、尿潴留）發(fā)生率。療效評估 （1）治愈：切口愈合，肛門腫痛、流膿等癥狀消失；（2）顯效：切口愈合，肛門腫痛、流膿等癥狀改善明顯；（3）有效：切口未完全愈合，肛門腫痛、流膿等癥狀有所改善；（4）無效。切口未愈合，肛門腫痛、流膿等癥狀無改變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 19.0 軟件分析，由均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）、率（%）或構(gòu)成比分別表示計量及計數(shù)資料，分別予以t、χ2檢驗，P＜0.05 即差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛程度比較 研究組術(shù)后各時間點疼痛評分較對照組更低，差異有顯著性（P＜0.05）。見表1

表1 兩組疼痛程度比較（，分）

表1 兩組疼痛程度比較（，分）

2.2 兩組療效比較 研究組較對照組總有效率更高，差異有顯著性（P＜0.05）。見表2

表2 兩組療效比較（n，%）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組較對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有顯著性（P＜0.05）。見表3

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較（n，%）

3 討論

高位SAF 是一種肛腸病癥，以手術(shù)為主要治法，治愈關(guān)鍵在于清除括約肌間后深間隙原發(fā)感染灶，打開括約肌間后深間隙的路徑主要有經(jīng)括約肌間溝（肌間）入路、經(jīng)肛門切開內(nèi)括約肌（經(jīng)肛）入路及坐骨直腸窩切開外括約?。⊥猓┤肼罚渲屑⊥馊肼肥中g(shù)切口較大，極易對外括約肌造成傷害，經(jīng)肛入路手術(shù)過程中需對部分內(nèi)括約肌予以切開處理，操作空間相對狹窄，導(dǎo)致操作難度增大，而肌間入路作為正常的解剖間隙，手術(shù)過程中無需對括約肌予以切開處理，手術(shù)過程中創(chuàng)面相對較小，不會破壞括約肌原本的完整性，因此手術(shù)治療以肌間入路為主[5]。

以往治療高位SAF 多選用LIFT 術(shù)，其具有創(chuàng)傷小，對括約肌無損傷，幾乎無大便失禁風(fēng)險等優(yōu)勢。本研究顯示，研究組術(shù)后1d、3d、1w 疼痛評分較對照組更低，差異有顯著性（P＜0.05）。提示改良TROPIS 術(shù)用于高位SAF 治療中的效果顯著，相較于LIFT 術(shù)對患者機體產(chǎn)生的損傷更小，可降低其術(shù)后疼痛程度。關(guān)鍵在于LIFT 術(shù)操作過程中對括約肌間切口予以縫合之后，切口引流長時間不通暢與肌間持續(xù)性感染，可進一步增大對括約肌復(fù)合體產(chǎn)生的刺激。而改良TROPIS 術(shù)治療中為開放性創(chuàng)面，引流通暢，可減少炎性刺激，疼痛更為輕微[6]。

本研究中，研究組手術(shù)療效更高，并發(fā)癥更少，差異有顯著性（P＜0.05）。提示改良TROPIS 術(shù)用于高位SAF 治療中的療效較LIFT 術(shù)更為顯著。關(guān)鍵在于LIFT 術(shù)治療過程中結(jié)扎肌間瘺管時可能發(fā)生斷裂、脫落等不良狀況，肌間瘺管扎閉操作一旦不成功則需進行多次結(jié)扎處理，造成異物大量遺留，極易引起繼發(fā)性感染。對外括約肌外側(cè)瘺管單一進行搔刮處理無法將上皮化組織徹底清除，增大瘺管愈合難度，甚至導(dǎo)致瘺管愈合失敗，對于瘺管相對較差患者，復(fù)發(fā)風(fēng)險非常大。而改良TROPIS 術(shù)操作期間將括約肌間后深間隙打開至肛管直腸環(huán)水平，切開齒狀線下方位置的組織部分，并對兩側(cè)黏膜予以結(jié)扎處理后可保持切口開放，確保引流充分，徹底清除殘留物，由外口位置開始做隧道式剝離至外括約肌外側(cè)壁，可完全清除外括約肌外側(cè)瘺管內(nèi)上皮化組織，確保引流通暢，保持外括約肌內(nèi)側(cè)與外側(cè)清潔，直至切口愈合[7]。研究組相對于對照組，術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有顯著性（P＜0.05），說明改良TROPIS 術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥少。究其原因主要在于這一術(shù)式手術(shù)切口能自然的敞開，有利于引流過程的持續(xù)性通暢，且對藥物進行更換時能夠完全清洗干凈，防止感染。

綜上，高位SAF 治療中改良TROPIS 術(shù)療效明顯優(yōu)于LIFT 術(shù)，可降低患者疼痛程度與并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，提升治愈率。因本研究在觀察對象選擇方面的主觀性較強，且受觀察對象人數(shù)少等因素限制，結(jié)果有待驗證。