儲彩云，繆璟晶，吳偉宏，王新喜 周 歡 沈利玲

(象山縣紅十字臺胞醫(yī)院醫(yī)療健康集團·浙江 寧波 315731)(象山三院·浙江 寧波 315700)(浙江省皮膚病醫(yī)院·浙江 德清 313200)

肺癌是世界上癌癥相關死亡的最常見原因之一[1]，每年全球有180萬患者診斷為肺癌，160萬人死于肺癌，其5年生存率在4%～17%[2]。外科根治術是肺癌最常采用的治療方法，為減輕手術創(chuàng)傷，縮短住院時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，胸腔鏡微創(chuàng)術廣受歡迎[3-5]。在治療過程中，為減少拆線痛苦，使切口符合美觀要求，多采用吸收線縫合，但可能出現(xiàn)縫線排異反應，臨床常采取延長抗生素使用、加強碘伏換藥、必要時清創(chuàng)等方法處理；但常規(guī)方法換藥周期長，切口易裂開或合并細菌感染，有時甚至遷延不愈[6]，引發(fā)醫(yī)療糾紛[7]。近年來研究發(fā)現(xiàn)京萬紅不僅對燒燙傷有特效，對酷似創(chuàng)傷愈合衰竭癥的糖尿病足及其潰瘍治療也有效[8-10]。筆者自2018年7月—2020年12月在象山縣紅十字臺胞醫(yī)院醫(yī)療健康集團外科門診就診的肺癌術后吸收縫線排異反應患者中開展了京萬紅軟膏外敷治療肺癌術后吸收縫線排異反應的研究，并與碘伏常規(guī)換藥聯(lián)合頭孢類抗生素口服治療進行了對比，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年7月—2020年12月在象山縣紅十字臺胞醫(yī)院醫(yī)療健康集團外科門診因原發(fā)肺癌微創(chuàng)術后早發(fā)縫線排異反應換藥者100例，按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組(50例)和對照組(50例)。觀察組男25 例，女25 例；平均年齡(55.82±13.60)歲；切口總長度(8.40±3.28)cm；表皮線結(6.78±2.71)個；排異反應產(chǎn)生時間(10.20±5.25)d；排異反應級別：輕度31 例，重度19 例；基礎疾?。禾悄虿? 例，高血壓4 例。對照組男24 例，女26 例；平均年齡(54.34±14.62)歲；切口總長度(7.96±2.22)cm；表皮線結(6.56±2.82)個；排異反應產(chǎn)生時間(9.12±4.51)d；排異反應級別：輕度35 例，重度15 例；基礎疾?。禾悄虿? 例，高血壓4 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)象山縣紅十字臺胞醫(yī)院醫(yī)療健康集團倫理委員會批準[批件號：2018-(K)-5]，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標準 1)原發(fā)肺癌微創(chuàng)術后，符合縫線排異診斷標準[6-7]者；2)首次來院切口涂片細菌、真菌培養(yǎng)(-)；3)長住在本地區(qū)；4)原有糖尿病、高血壓基礎疾病藥物控制穩(wěn)定在理想水平；5)具有良好的依從性；6)對研究知情并自愿簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 1)肥胖或嚴重營養(yǎng)不良；2)合并胸腔積液、肺感染或嚴重心、腎、肝、腦疾病；3)對本研究藥物過敏；4)妊娠期；5)運動員。

2 方法

2.1 治療方法 評估傷口及全身情況，做好疾病解釋工作及心理、飲食等指導工作，使其血壓正常，血糖控制穩(wěn)定。高溫季節(jié)、易出汗者或滲液紅腫期換藥1 天1 次，余隔天換藥1 次至痊愈。

對照組：對炎癥反應重有膿，大量滲液，傷口已近拆線時間者予拆線處理；傷口與拆線時間遠，有膿者縫線拆除，3%雙氧水、生理鹽水沖洗傷口，創(chuàng)面干紗布輕拭干凈，0.5%碘伏消毒，75%酒精消毒四周，創(chuàng)面蓋2層碘伏紗布，外用大小合適自粘無菌敷貼平整固定，換藥期間不增加并發(fā)癥的情況下盡早拆線；若外層拆線見皮下層腔隙有積液、膿，保守性銳器清創(chuàng)，清除腐爛組織及異物，竇道碘伏紗條引流，采取漸塞漸退保持通暢；炎癥反應輕者：碘伏、酒精消毒，碘伏紗布覆蓋后自粘無菌敷貼固定。按醫(yī)囑口服頭孢類抗生素及換藥，有效以出院小結規(guī)定的拆線時間予拆線。

觀察組：炎癥反應重有膿，拆去膿多的縫線，3%雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，干紗布輕拭干凈，切口四周75%酒精消毒，京萬紅軟膏(天津達仁堂萬紅藥業(yè)有限公司，批準文號國藥準字z12020440)外敷厚2～3 mm，膿多的地方厚一些，范圍大于切口針腳寬度1～2 cm，蓋二層干紗布后自粘無菌敷貼平整固定，有竇道沖洗干凈后京萬紅紗條引流，采取漸塞漸退保持通暢，炎癥反應輕，傷口生理鹽水擦洗，四周酒精消毒，干紗布擦凈傷口，外敷京萬紅軟膏，外蓋紗布、自粘無菌敷貼。根據(jù)創(chuàng)面肉芽組織、上皮組織生長情況換藥5～7 d始分批間隔拆線。痊愈后囑患者在家干凈切口表面京萬紅軟膏護膚式自涂厚1～2 mm,行暴露或半暴露療法，1 天1 次，2 周評價療效，鞏固治療4周。

2.2 療效標準 痊愈：治療后感染消失，接近或完全愈合，整個創(chuàng)面有新生皮緣覆蓋，疤痕顯著縮??；好轉：治療后感染創(chuàng)面有新生肉芽組織生長，無膿性分泌物檢出，創(chuàng)面皮緣生長速度慢，面積明顯縮小；無效：治療后創(chuàng)面無新生肉芽組織生長的情況，且分泌物無明顯減少，創(chuàng)面面積無縮小[11]?？傆行?(痊愈例數(shù)+好轉例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2.3 觀察指標 1)分別于換藥前及換藥后24 h，采用疼痛數(shù)字(NRS)評分法評估兩組患者的切口疼痛程度，總分為10分，分值越低表示疼痛程度越輕，反之表示疼痛程度越重。2)記錄切口滲液持續(xù)時間、紅腫持續(xù)時間、切口愈合時間、換藥次數(shù)。3)并發(fā)癥(再發(fā)深部縫線排異)情況。4)術后6個月隨訪，統(tǒng)計再發(fā)深部吸收縫線排異例數(shù)及評估切口疤痕形成情況。

3 結果

3.1 兩組患者療效比較 治療2 周時，觀察組總有效率100.0%(50/50)高于對照組總有效率92.0%(46/50)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療14 d療效比較[例(%)]

3.2 兩組患者治療前后切口疼痛評分比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后切口疼痛評分比較分)

3.3 兩組患者切口滲液、紅腫、愈合時間及換藥次數(shù)比較 見表3。

表3 兩組患者切口滲液、紅腫、愈合時間及換藥次數(shù)比較

3.4 兩組患者并發(fā)癥比較 再發(fā)深部吸收縫線排異反應：觀察組0例(0.0%)，對照組2例(4.0%)，該2例分別在術后30 d、45 d主刀口皮膚出現(xiàn)多個小膿包來院復診，給予膿包輕挑開排膿，拆出較粗的可吸收縫線，京萬紅外敷換藥7～9 d痊愈，切口表面京萬紅軟膏自涂4周鞏固治療。

3.5 兩組患者隨訪結果 兩組病例追蹤6個月，未再發(fā)縫線排異反應。切口疤痕情況：觀察組0例(0.0%)，對照組13例(26.0%)，兩組對比有顯著性差異(χ2=54.760，P=0.000)。

4 討論

吸收線排異反應屬Ⅳ 型(細胞免疫型)變態(tài)反應，又名遲發(fā)型超敏反應(DTH)，是由特異性致敏淋巴細胞釋放淋巴因子以及活化巨噬細胞釋放溶酶體酶而引起單核細胞浸潤、血管栓塞、細胞變性壞死等炎癥現(xiàn)象，與特異性體質有關[12]。常呈發(fā)作性、慢性、復發(fā)性。相關系統(tǒng)性研究報道較少[13]。中醫(yī)認為“壯人無積，虛者有之”[14]，肺癌微創(chuàng)術后患者體質虛弱，免疫力下降，經(jīng)常出現(xiàn)不同程度的出汗或者盜汗，且切口張力大，患者手術后7～10 d已經(jīng)疼痛減輕的切口發(fā)癢，疼痛加重，線腳出現(xiàn)紅腫，甚至化膿、滲液、皮膚破潰等超敏反應。因此大多恐懼、焦慮來院就診。有研究認為可吸收縫線排異反應常規(guī)抗感染治療效果不佳[7]，一旦發(fā)生，后期反應比絲線大[15]。因此，急需尋求一種快速減輕患者痛癢、抑制炎癥反應、控制細菌感染、促進切口愈合、減少再發(fā)的治療方法。根據(jù)《外科正宗》八綱辨證該證候多為陽證感染，屬“瘡瘍”范疇，由毒邪外侵，局部脈絡阻滯，濕熱內藴所致，需行清熱解毒、去腐祛濕、活血生肌等治療[11,16]。中醫(yī)應用外治法治療變態(tài)反應有悠久歷史，具有用藥吸收迅速，作用直接，副作用小等優(yōu)點。京萬紅由安徽省著名老中醫(yī)吳香山獻出的祖?zhèn)髅胤健包S連解毒膏”加減化裁而成，由黃連、黃芩、黃柏、梔子、大黃、金銀花、地榆、胡黃連、苦參、蒼術、五倍子、棕櫚、半邊蓮、土鱉蟲、木瓜、罌粟殼、槐米、白蘞、血余炭、當歸、地黃、赤芍、白芷、川芎、紫草、桃仁、紅花、乳香、沒藥、冰片、烏梅、蔗糖、麻油等30多味中藥組成。具有清熱解毒、清熱利濕、清熱涼血、活血通絡、消腫祛腐、收斂止痛等功效，在臨床有濕性愈合[17]特點?，F(xiàn)代藥理研究證實黃連解毒湯有抗炎、抗菌、抗氧化、抗癌及免疫調節(jié)等作用[18]。使用京萬紅治療縫線排異反應在理論上具有可行性。

本文研究結果顯示，京萬紅軟膏外治觀察組效果明顯優(yōu)于碘伏換藥聯(lián)合頭孢抗生素對照組，其14 d痊愈比例也明顯高于對照組。京萬紅軟膏均勻涂抹于切口表面置于類似生理性濕潤環(huán)境中而利于壞死組織及縫線蛋白軟化及溶解，從而加快自溶性清創(chuàng)速度；濕潤的密閉環(huán)境可降低氧含量，從而促進多種生長因子的釋放，加快成纖維細胞合成，促進肉芽組織生長；避免創(chuàng)面因神經(jīng)末梢暴露或豎毛肌痙攣所致的疼痛；其內含有的小檗堿、黃芩苷、β-谷甾醇、紫草素等成分被吸收入血后，可發(fā)揮類似糖皮質激素作用，提高機體特異性和非特異性免疫力[19-22]，并提供脂肪酸、氨基酸、維生素、微量元素等豐富營養(yǎng)物質，加速組織修復；內含的黃芩苷、小檗堿等持續(xù)破壞病原體、細菌等生存環(huán)境，控制感染[18-22]。而對照組碘伏與頭孢抗生素僅有消炎、抗感染作用，這可能是其療效差異的主要原因。

從兩組并發(fā)癥來看，對照組再發(fā)排異及疤痕情況高于觀察組，目前，可吸收縫合線有羊腸線、高分子化學合成線、純天然膠原蛋白縫合線三類。純天然膠原蛋白縫合線15 d左右吸收，大部分吸收線1個多月吸收，一般吸收需歷程23個月，吸收能力與個體有關。觀察組痊愈后繼續(xù)鞏固治療4周，利用毛囊滲透吸收藥物，調節(jié)免疫力而消除炎癥，并含血中行氣之藥川芎及當歸、桃仁、紅花、罌粟殼、乳香、沒藥等大量活血化瘀的中藥加快局部血液循環(huán)和新陳代謝，促進深部可吸收縫合線降解吸收，減少縫線再發(fā)排異反應。麻油中含有蛋白質、芝麻素、亞油酸、油酸、維生素E，卵磷脂等成分可調整上皮細胞與成纖維細胞的比例，使疤痕組織內膠原纖維重新排列，從而恢復正常的皮膚結構和功能[23]。

綜上所述，京萬紅軟膏治療肺癌術后縫線排異切口，患者治療過程中輕微疼痛或無疼痛，愈合時間縮短，無痕愈合，并防控深部縫線排異再發(fā)，療效顯著，并發(fā)癥少，符合傷口換藥原則[24]和快速康復理念[25]，值得臨床應用。

致謝：集團外科門診吳雪峰主任、金志亞主任對本課題給予大量支持，浙江省皮膚病醫(yī)院王景權主任醫(yī)師對本課題給予了指導，在此一并表示感謝！