毛 云，張智璟

(開化縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科·浙江 衢州 324300)

Pusher綜合征又稱傾斜綜合征，表現(xiàn)為偏癱病人在臥位、坐位、站位狀態(tài)下都強力地向患側傾斜，患側本體覺減退，日常生活能力顯著下降，并抵抗任何被動校正其姿勢的嘗試[1]。本綜合征所表現(xiàn)出的患者平衡功能障礙對其活動能力造成顯著影響，從而使日常生活受限，甚至延緩卒中后康復的進程[2]。重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是腦卒中后常用康復方法之一，在促進卒中后患者肢體平衡功能、運動功能恢復方面療效較好[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，在康復訓練的基礎上聯(lián)合rTMS可有效改善本綜合征患者的傾斜狀態(tài)，恢復其平衡功能及軀干核心穩(wěn)定性[4]。針刺治療在促進腦卒中后康復方面已得到較廣泛應用，針刺治療腦卒中后肢體功能障礙的臨床研究也表明其療效肯定，且安全性高[5]。本研究以腦卒中后Pusher綜合征患者為研究對象，觀察在策略性靶向訓練康復的基礎上，采用針刺聯(lián)合rTMS治療的臨床效果，報道如下。

1 臨床資料

選取2018年5月—2020年4月本院收治的94例腦卒中Pusher綜合征患者，將其按隨機數(shù)字表法分為對照組47例，觀察組47例。納入標準：1)符合腦卒中診斷標準[6]并經(jīng)MRI或CT檢查確診；2)符合Pusher綜合征判斷標準[7]；3)年齡50～75歲；4)首次發(fā)病且病程<6個月；5)Burke傾斜量表(BLS)評分>2分；6)患者家屬簽署知情同意書。排除標準：1)生命體征不穩(wěn)定；2)伴有嚴重的原發(fā)性疾病，如心、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病等；3)伴有嚴重的精神疾病無法配合治療者；4)存在認知障礙、聽力障礙及失語癥等無法配合治療者；5)凝血功能障礙疾??；6)中途退出不能完成全部治療。對照組患者男性31例，女性16例；年齡55～73歲，平均(64.22±3.05)歲；病程15～43 d，平均(23.25±3.43)d；偏癱側：左側28例，右側19例。觀察組患者男性32例，女性15例；年齡56～72歲，平均(63.91±2.86)歲；病程15～41 d，平均(22.79±3.16)d；偏癱側：左側29例，右側18例。兩組患者基線資料差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本次研究經(jīng)過開化縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均予以基礎治療，包括改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)、降血脂、控制血壓、血糖等。同時采取策略性靶向訓練康復，包括本體感覺訓練、認知注意力訓練、軀干肌強化訓練等。對照組采用依瑞德磁場刺激儀(武漢依瑞德醫(yī)療設備新技術有限公司，型號YRD-CCY-I)，選擇標準模式，刺激患側大腦皮層運動區(qū)(M1)，采用“8”字線圈，將兩線圈相交中點與患者受刺激半球 M1 區(qū)附近顱骨表面相切，強度為25%，頻率10 Hz，30～70%運動閾值，刺激1.5 s，間歇10 s，20 min/次，1次/日，5次/周，持續(xù)治療6周。觀察組在對照組基礎上予以針刺治療。選擇患側腦區(qū)的運動區(qū)、感覺區(qū)、足運感區(qū)、雙側平衡區(qū)；選取安迪牌針灸針，規(guī)格為0.25 mm×40 mm，穴位常規(guī)消毒后，針尖與皮膚呈30°速刺進針，進針深度25～30 mm，以200 r/min速度捻針，每10 min行針1次，留針期間共行針3次，每次留針30 min，1次/日，5次/周，持續(xù)治療6周。

2.2 療效標準 參照《中風病診斷與療效評定標準(試行)》[8]按痊愈、顯效、有效、無效評定其臨床療效。痊愈：BBS評分較治療前增加≥85%；顯效：臨床癥狀得到明顯改善，BBS評分較治療前增加50%～85%；有效：臨床癥狀得到改善，BB評分較治療前增加20%～50%；無效：BBS評分較治療前增加<20%。

2.3 觀察指標

2.3.1 Burke傾斜量表(BLS)評分 采用Burke 傾斜量表[9]對姿勢傾斜程度進行評定。BLS量表評分總分17分，評分越低，姿勢傾斜程度越輕微。

2.3.2 Berg平衡量表(BBS)評分 采用 Berg平衡量表[10]對動態(tài)平衡功能進行評定。BBS量表評分總分56分，評分越低，動態(tài)平衡功能越差。

2.3.3 軀干控制測試(TCT)評分 采用TCT量表[11]對軀干控制能力進行評定。TCT軀干控制測試量表共計100分，評分越低，軀干控制越差。

2.3.4 功能性步行量表(FAC)評分 采用FAC量表[12]下肢運動功能進行評定。FAC功能性步行量表共計5分，評分越低，下肢運動能力越差。

3 結果

3.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。

表1 兩組患者療效比較[例(%)]

3.2 兩組患者治療前后平衡功能水平比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后平衡功能水平比較分)

3.3 兩組患者治療前后下肢運動功能比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后FAC評分比較分)

4 討論

腦卒中Pusher綜合征是腦卒中后患者高級神經(jīng)中樞運動功能障礙所表現(xiàn)出來的一種特殊的行為模式，多與軀干平衡控制力密切相關，其具體發(fā)病機制尚未明確[13]。有研究顯示，Pusher綜合征可能與腦卒中后導致頂葉、額葉、枕葉、前庭系統(tǒng)等部位損傷所引發(fā)的空間垂直定位障礙、感知覺障礙、單側空間忽略等因素有關[14]。Pusher綜合征會加重腦卒中患者原有的肢體運動與感覺功能障礙，需盡早采取針灸、康復、物理療法等有效手段來改善患者的頸緊張反射、上下軀干間的聯(lián)結力、糾正重心偏移，才能有效控制病程進展。Pusher綜合征患者因難以維持正常的坐位平衡與立位平衡而屬于康復訓練中的重癥，加之由于Pusher綜合征發(fā)病機制復雜，臨床上常規(guī)單一的康復訓練方法效果不甚顯著，嚴重影響患者的康復進程[15]。 由此可見，在單一康復訓練的基礎上增加rTMS聯(lián)合針刺療法，發(fā)揮中西醫(yī)聯(lián)合康復治療的優(yōu)勢，才能夠使臨床療效得以提升。

策略性靶向訓練通過本體感覺訓練、認知注意力訓練，可促進Pusher綜合征患者軀干位置覺恢復，提高其認知注意力，能夠在一定程度上改善腦卒中Pusher征患者步行能力及平衡功能，提高其日常生活活動能力[15]。rTMS作為一種無創(chuàng)電生理技術，是治療腦卒中后肢體運動功能障礙的一種較為重要的方法。其原理主要是基于電磁感應理論，利用時變磁場的作用對大腦皮質(zhì)產(chǎn)生感應電流來影響神經(jīng)細胞的動作電位，從而影響神經(jīng)細胞電活動。rTMS 通過刺激大腦皮質(zhì)運動區(qū)、皮質(zhì)脊髓束等，通過對運動中樞、運動系統(tǒng)以及運動傳導通路的整合調(diào)節(jié)，以及促進突觸生成和皮質(zhì)功能重建等，實現(xiàn)對腦卒中后肢體運動功能障礙的改善作用，且操作簡便，安全有效[4,16]。頭針治療屬中醫(yī)針灸范疇，“頭為諸陽之會”，頭針治療可通過振奮全身陽氣來調(diào)動五臟六腑之精氣，達到活血通絡、促進肢體功能恢復的作用。頭針治療各種腦源性疾病已經(jīng)廣泛地運用于臨床實際操作。現(xiàn)代醫(yī)學認為，頭針可通過刺激大腦皮層來增強皮層神經(jīng)元興奮性的傳導，使失去活性的神經(jīng)元細胞建立新的通路，激發(fā)下行神經(jīng)元正反饋調(diào)節(jié)，代償性的促進遠端肢體功能的恢復；同時改善患側大腦皮層局部血液循環(huán)，減輕缺血、缺氧狀態(tài)，從而有利于改善患側肢體功能障礙[17-18]。本研究通過頭針刺激大腦皮層不同功能區(qū)包括運動區(qū)、感覺區(qū)、足運感區(qū)、平衡區(qū)等在頭皮的投影區(qū)，既可加強大腦皮層的感覺傳入沖動，同時又可加強腦部各功能區(qū)之間的協(xié)調(diào)和代償，促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重建，改善本體感覺，改善患者平衡障礙。

本研究結果顯示，觀察組BLS評分較對照組顯著降低(P<0.05)；BBS評分、TCT評分、FAC評分較對照組顯著升高(P<0.05)。提示在策略性靶向康復訓練的基礎上聯(lián)用頭針針刺結合rTMS治療腦卒中Pusher綜合征，臨床效果較對照組具有顯著優(yōu)勢，總有效率達到95.7%(P<0.05)。綜上所述，采取頭針針刺結合rTMS治療腦卒中后Pusher綜合征患者能夠有效改善患者一系列平衡水障礙平，增強患者的生活自理能力。