莫智波，何書明，符仕寶，彭澤椿，徐明彬

海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科，海南 ?？?570311

腎結(jié)石是泌尿外科的常見病，臨床表現(xiàn)為腰腹部疼痛、肉眼血尿等[1]，長期存在可引起腎損害、感染及腎盂惡性腫瘤等不良后果，嚴重危害患者生命健康[2]。目前輸尿管軟鏡碎石術(shù)(RIRS)與微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(mPCNL)等已成為治療腎結(jié)石的主要微創(chuàng)方法。臨床中無腎積水或輕度腎積水的腎結(jié)石具有腎實質(zhì)厚、腎盞空間小等特點治療較為棘手。mPCNL 在治療無積水或輕度腎積水的腎結(jié)石時穿刺難，易損傷周圍臟器，操作空間小，術(shù)中出血較多[3]。RIRS具有創(chuàng)傷更小、操作靈活、出血更少等特點，被廣泛運用于處理1～2 cm的腎結(jié)石[4]。近年來，RIRS治療＞2 cm腎結(jié)石也有良好療效。為確定直徑≤3 cm無腎積水或輕度腎積水的腎結(jié)石的最佳手術(shù)方式，本文對比分析了RIRS與mPCNL對其治療的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2021年6 月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科收治的117 例直徑≤3 cm 無積水或輕度腎積水單發(fā)腎結(jié)石患者的臨床資料。納入標準：(1)泌尿系B超、CT 等影像學(xué)檢查確診結(jié)石直徑≤3 cm的單發(fā)腎結(jié)石患者；(2)根據(jù)B超法[5]，患者腎盂積水分級≤1 級。排除標準：(1)患有嚴重心、肝疾病者；(2)結(jié)石遠端梗阻或狹窄；(3)免疫缺陷、哺乳妊娠者。按其手術(shù)方式分組，其中RIRS組54 例，mPCNL 組63 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

表1 兩組患者術(shù)前的一般資料比較[例(%)，]

表1 兩組患者術(shù)前的一般資料比較[例(%)，]

觀察指標mPCNL組(n=63)RIRS組(n=54)t/χ2值P值性別0.0850.770男女年齡(歲)BMI(kg/m2)結(jié)石大小(mm)結(jié)石位置上盞中盞下盞CT值(HU)腎積水程度無輕度39(61.90)24(38.10)51.11±12.54 24.09±3.79 21.62±4.08 32(59.26)22(40.74)51.50±12.57 25.19±3.50 20.17±4.04 0.849-1.631 1.927 1.053 0.191 0.106 0.057 0.591 7(11.11)37(58.73)19(30.16)962.13±237.32 6(11.11)27(50.00)21(38.89)943.69±246.790.411 1.802 0.682 0.179 10(15.87)53(84.13)14(25.93)40(74.07)

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 mPCNL 組 該組患者麻醉成功后取截石位，消毒鋪巾，經(jīng)尿道將F5 輸尿管導(dǎo)管留置患側(cè)輸尿管，將導(dǎo)管固定在F16 尿管上，轉(zhuǎn)為俯臥位，建立患側(cè)人工腎積水。根據(jù)術(shù)中B 超選擇合適的穿刺點，B 超引導(dǎo)下用16G腎穿刺針進行穿刺，穿刺成功后將斑馬導(dǎo)絲置入目標腎盞，用筋膜擴張器自F8 逐級擴張至F16 后留置peel-away 鞘。沿鞘置入輸尿管鏡，觀察腎內(nèi)出血、結(jié)石位置及大小情況。啟用鈥激光，功率調(diào)整為1～2 J，頻率為20～25 Hz，自結(jié)石邊緣開始碎石，碎石用等滲生理鹽水將碎石沖出，碎石取石后再次檢查腎臟內(nèi)部，觀察腎內(nèi)無較大殘留結(jié)石或出血后，留置F6輸尿管雙J管雙J管、腎造瘺管并夾閉，術(shù)畢。

1.2.2 RIRS組 該組患者麻醉成功后取截石位，消毒鋪巾，使用輸尿管硬鏡取出預(yù)留雙J 管。直視下沿導(dǎo)絲進入患側(cè)輸尿管，上行至腎盂后退出輸尿管硬鏡，留置斑馬導(dǎo)絲，沿斑馬導(dǎo)絲將置入F12 輸尿管擴張鞘(UAS)，沿UAS置入輸尿管軟鏡，找到患腎結(jié)石，置入鈥激光光纖，功率調(diào)整為1.0～1.5 J，頻率為15～20 Hz，自結(jié)石邊緣開始碎石，碎石盡量成粉末泥沙狀(即結(jié)石碎片≤2 mm)。碎石后檢查腎臟內(nèi)部，觀察腎內(nèi)無較大殘留結(jié)石或出血后，置入斑馬導(dǎo)絲，退出UAS，留置F6雙J管及F16尿管，術(shù)畢。

1.3 觀察指標 (1)手術(shù)時間：mPCNL 組從開始留置輸尿管導(dǎo)管到固定好腎造瘺管為截止；RIRS組從開始輸尿管鏡進入尿道到留置好尿管為止。(2)術(shù)后24 h血紅蛋白(Hemoglobin，Hb)的下降值：患者術(shù)前及術(shù)后24 h 內(nèi)的Hb 差值即為Hb 下降值。(3)術(shù)后住院天數(shù)和住院費用：患者手術(shù)后第一天到好轉(zhuǎn)出院的總天數(shù)視為術(shù)后住院天數(shù)，住院費用為患者本次入院到出院的總診療費用。(4)術(shù)后并發(fā)癥：如出血(以是否輸血或介入治療為準)、發(fā)熱(腋窩溫度＞38℃)、疼痛、周圍臟器損傷等。(5)結(jié)石清除率：統(tǒng)計兩組患者術(shù)后第3 天，術(shù)后1 個月，術(shù)后3 個月的結(jié)石清除率。結(jié)石清除標準：術(shù)后復(fù)查的KUB或泌尿道CT 無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑≤4 mm。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均值±標準差()表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后結(jié)石清除率比較 mPCNL組患者術(shù)后第3天結(jié)石清除率明顯高于RIRS，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者術(shù)后第1 個月、第3 個月的結(jié)石清除率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時間的結(jié)石清除率比較[例(%)]

2.2 兩組患者術(shù)后24 h的Hb下降值、手術(shù)時間、住院時間和住院費用比較 mPCNL 組患者術(shù)后24 h的Hb 下降值明顯大于RIRS 組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；mPCNL 組患者的手術(shù)時間明顯短于RIRS組，術(shù)后住院時間明顯長于RIRS 組，但住院費用明顯低于RIRS 組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后24 h的Hb下降值、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間和住院費用比較()

表3 兩組患者術(shù)后24 h的Hb下降值、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間和住院費用比較()

組別mPCNL組RIRS組t值P值例數(shù)63 54術(shù)后24 h的Hb下降值(g/L)11.22±5.92 6.43±3.80 5.110 0.001手術(shù)時間(min)63.84±18.33 82.15±21.65-4.952 0.001術(shù)后住院時間(d)8.00±1.36 3.91±0.95 18.450 0.001住院費用(元)23 431.20±2 996.15 28 747.33±3 355.77-12.021 0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后發(fā)熱、疼痛發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；而mPCNL組患者的術(shù)后出血率和總并發(fā)癥率明顯高于RIRS組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

無積水或輕度腎積水的腎結(jié)石是泌尿系結(jié)石中較為特殊的類型，有一定的臨床特點[6]：(1)腎臟集合系統(tǒng)無明顯擴張，腎實質(zhì)無明顯受壓萎縮，實質(zhì)較厚，血管供應(yīng)豐富。(2)腎盞空間較小，腎盞之間角度較大，術(shù)中操作空間小，腎實質(zhì)易撕裂，治療上較為棘手。mPCNL 和RIRS 是治療腎結(jié)石較為常用的術(shù)式，過去RIRS 主要用于處理＜2 cm 的腎結(jié)石。近年來隨著醫(yī)療器械的發(fā)展和手術(shù)的積累，RIRS 的適應(yīng)癥不斷擴大。兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點，如何選擇合適的手術(shù)方式治療無積水或輕度腎積水的腎結(jié)石成為醫(yī)護人員面臨的一大難題。

清石清除率是衡量碎石手術(shù)療效的重要指標，本研究mPCNL組術(shù)后第3天結(jié)石清除率明顯高于RIRS組。RIRS 的碎石通過狹長的泌尿道排出體外需要一定的排石時間，同時RIRS 的結(jié)石清除率受結(jié)石位置、大小等影響。國外一項薈萃分析[7]指出腎下盞腎盂漏斗夾角(Infundibulopelvic Angle，IPA)影響結(jié)石清除率，并認為當IPA＜30°時結(jié)石清除率顯著降低，此時腎下盞處于手術(shù)視野盲區(qū)，結(jié)石難發(fā)現(xiàn)，碎石不易排出。mPCNL多采用F16～F18通道進行手術(shù)，有效的碎石通道，保證mPCNL的結(jié)石清除率。合適的碎石工具能提高清石率，向松濤等[8]分析了1 120例接受氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石治療腎結(jié)石患者的臨床資料，結(jié)果顯示mPCNL的結(jié)石清除率為94.6%，指出術(shù)中聯(lián)合運用碎石工具能使mPCNL獲得良好的清石效果。兩組術(shù)后第1個月、第3個月遠期結(jié)石清除率無明顯差異。表明兩組手術(shù)方式總體均具有良好的清石效果。

術(shù)后血紅蛋白下降值反映手術(shù)對機體的創(chuàng)傷程度。本研究中，RIRS組術(shù)后血紅蛋白平均下降值明顯低于mPCNL 組。表明RIRS 在術(shù)中出血方面明顯占優(yōu)，這與多項研究相符[9-11]。RIRS 一般不會對腎實質(zhì)造成嚴重的損傷，出血主要源于泌尿道黏膜的損傷。mPCNL 需建立經(jīng)皮腎通道，對腎臟造成一定損傷。而穿刺擴張的損傷是出血的主要因素。穿刺通道大小與術(shù)中出血相關(guān)，于泓蛟等[12]分析了277 例采用mPCNL或PCNL治療老年腎結(jié)石患者的臨床資料，結(jié)果表明mPCNL 組術(shù)中出血量顯著低于PCNL 組。腎盂積水程度與術(shù)后出血也相關(guān)，在腎盂無積水時,穿刺難度顯著增加，易出血。熊海云等[13]回顧性分析了116 例采用PCNL 治療的不同程度腎積水上尿路結(jié)石患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)輕度、中度組術(shù)后血紅蛋白平均下降值分別為(14.6±5.1)g/L、(11.4±4.2)g/L；術(shù)后輕、中組輸血率分別為10.9%、4.9%。本研究中mPCNL組血紅蛋白平均下降值為(11.22±5.92) g/L，輸血率為14.29%，與之相符。TEPELER等[14]指出PCNL 出血量與腎皮質(zhì)的厚度呈正相關(guān)。本研究中RIRS 組患者的住院費用高于mPCNL組，究其原因有二，一是RIRS組患者的手術(shù)時間較mCNL組較長，導(dǎo)致麻醉費用增加，進而造成患者住院費用相應(yīng)增高；二是RIRS手術(shù)設(shè)備精細，術(shù)中高值耗材高于mPCNL。由此可見，RIRS 雖然微創(chuàng)，但住院費用偏高。

大出血是PCNL 常見且兇險的并發(fā)癥，對無積水腎結(jié)石而言，腎實質(zhì)較厚、血管豐富，出血系數(shù)高。因此對于無積水腎結(jié)石患者行mPCNL需結(jié)合實時超聲和術(shù)前影像學(xué)資料選擇合適的穿刺路徑，建立人工腎積水，提高穿刺空間，降低穿刺難度，達到精準穿刺。本研究中均建人工腎積水，B超引導(dǎo)下進行穿刺，穿刺成功率達100%。本研究中mPCNL術(shù)后出血患者9例，在采用絕對臥床、使用止血藥物、輸血等治療后，出血逐漸控制。

發(fā)熱是RIRS 和mPCNL 的術(shù)后常見并發(fā)癥。術(shù)前泌尿系感染未控制、結(jié)石巨大、高血壓、糖尿病、術(shù)中灌注壓過高、手術(shù)時間較長等均易導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱術(shù)中灌注壓過高是術(shù)后發(fā)熱的重要因素[15]。人體正常的腎盂壓力一般小于10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，當腎盂壓力大于30 mmHg 時，腎盂內(nèi)引流液、尿液等會突破黏膜屏障返流入血。故當灌流不暢時，可導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力過高，細菌反流入血，這是容易導(dǎo)致尿源性的尿路感染，甚至是尿源性膿毒血癥。因此圍手術(shù)期應(yīng)行綜合性預(yù)防措施降低術(shù)后感染。

本課題研究仍存在一定局限和不足。首先，本研究為回顧性研究，無法避免實際臨床工作中的選擇、信息偏倚等問題，且收集病例相對較少，結(jié)果可能存在偏差。其次，僅納入了≤3 cm無積水或輕度腎積水的單發(fā)腎結(jié)石患者，所選病例結(jié)構(gòu)單一，未對合并孤立腎、腎功能不全等復(fù)雜性患者進行研究。希望在今后的研究中，設(shè)計更大樣本、多中心的前瞻性隨機試驗，獲得更有利的說服力。

綜上所述，mPCNL 和RIRS 都是處理≤3 cm無積水或輕度腎積水的單發(fā)腎結(jié)石的有效術(shù)式。mPCNL具有術(shù)后3 d 清石率、手術(shù)時間和住院費用方面占優(yōu)。RIRS具有創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥少、住院天數(shù)少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。