楊陽 華成舸 楊征 葉瑞

眾所周知，口腔醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分包括口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，為了使醫(yī)學(xué)生將理論知識運(yùn)用到臨床上，在不斷地學(xué)習(xí)中提升自己，使其成為一名合格的口腔醫(yī)生。美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會（ACGME）在2002 年提出了住院醫(yī)師6 大核心能力要求：患者照顧、醫(yī)學(xué)知識、以實(shí)踐為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和提高、人際關(guān)系與溝通技巧、專業(yè)素養(yǎng)、以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的實(shí)踐[1]?！皠偃瘟?dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育“是第3 代醫(yī)學(xué)教育的重要特征之一，是定義和評價優(yōu)秀臨床醫(yī)師的重要參考和依據(jù)[2]?？谇会t(yī)學(xué)是一門充滿學(xué)科特色的醫(yī)學(xué)，大部分口腔疾病在口腔科就能得到診治，但還是存在一些有口腔表征的罕見病或全身疾病，可能導(dǎo)致醫(yī)師漏診，甚至于誤診，從而影響患者的早期診斷和治療最佳時機(jī)[3-4]。正確鑒別罕見病和全身疾病，避免因漏、誤診導(dǎo)致疾病診療延誤，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間需要學(xué)習(xí)的重要內(nèi)容，也是培養(yǎng)具有臨床勝任力的合格的口腔醫(yī)生的必經(jīng)之路。我國白血病發(fā)病率為4.34/10 萬[5]，40%的白血病病例出現(xiàn)牙齦病變，部分病例甚至以口腔病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，故有不少病例的早期診斷是由口腔科醫(yī)生所判定[6]。但白血病以口腔表征為首診的患者在口腔門診患者中的比例相對較少，對于輪轉(zhuǎn)時間有限的住院醫(yī)師來說，可能對此類病例的認(rèn)識都僅限于本科教學(xué)中，在整個輪轉(zhuǎn)期間可能都不會遇到此類患者。通過理解白血病的本質(zhì)和表現(xiàn)從而掌握該疾病，避免因漏診或誤診耽誤該疾病的早期診斷與治療，提升住院醫(yī)師的臨床綜合思維能力，是我們的教學(xué)目標(biāo)。如何實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)，是我們教師需要思考的問題。

1 探索教學(xué)方法

1.1 白血病口腔表征的傳統(tǒng)教學(xué)

主要通過本科教學(xué)中的理論授課，但傳統(tǒng)教學(xué)的單向灌輸模式往往會導(dǎo)致知識點(diǎn)掌握的情況較差、容易遺忘，且白血病口腔表征沒有特異性，易與常見口腔疾病混淆，對于住院醫(yī)師來說這部分教學(xué)內(nèi)容抽象、難以理解和記憶。

1.2 豐富教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量

采用以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning，CBL）聯(lián)合以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）教學(xué)，掌握臨床病例的信息，讓住院醫(yī)師把理論逐步運(yùn)用到實(shí)際中，在一次次的治療診斷中提升自己的醫(yī)術(shù)[7]。這種教學(xué)模式，適合對以口腔表征為首發(fā)癥狀的罕見病或全身疾病的學(xué)習(xí)，達(dá)到培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床綜合思維能力、自我學(xué)習(xí)能力的目的[8]。

在案例教學(xué)的過程中除了典型案例的正向分析能夠提升教學(xué)效果外，一些診斷過程中發(fā)生的漏、誤診病例，不僅可以作為“反面教材”提醒住院醫(yī)師避免發(fā)生相同的錯誤，同時對漏、誤診原因分析的過程也可以培養(yǎng)住院醫(yī)師的逆向及全局思維。通過分析“為什么”，主動掌握疾病的發(fā)生、發(fā)展、機(jī)制、診斷與鑒別診斷；通過思考“如何避免”，來掌握診斷思路、擴(kuò)展全局思維[9]。因此漏、誤診病例分析可以作為一種反面案例教學(xué)法，應(yīng)用于以口腔表征為首診的白血病的初篩，以及其他以口腔表征為首診的疾病的初篩，以加深住院醫(yī)師對相關(guān)知識的理解和記憶，從而提高住院醫(yī)師解決臨床問題的能力。

2 選擇以口腔表征為首診的白血病漏、誤診病例

以口腔表征為首診的白血病病例數(shù)量很少，主要通過牙周科、粘膜科、口腔全科、急診科、口腔頜面外科以上科室進(jìn)行收集，還有外院來本院會診的病例。漏、誤診病例選取的關(guān)鍵就是在有限的病例來源中選取合適的病例達(dá)到教學(xué)目標(biāo)。對病例的選擇一方面要考慮到病例的反面警示作用，另一方面更要考慮到分析病例所延伸出的知識及思路能否幫助住院醫(yī)師理解、掌握和運(yùn)用；另外還需要考慮這些病例的“特殊性”能否作為一種外部刺激加深住院醫(yī)師對知識點(diǎn)的記憶。以下將針對此文中的疾病做扼要的介紹。

2.1 牙齦出血

文獻(xiàn)顯示，急性白血病患者的牙齦出血發(fā)生率占出血表現(xiàn)中的第二位，僅次于皮膚出血或瘀斑[10-11]。急性白血病患者出現(xiàn)牙齦出血的機(jī)制是：牙齦組織中有大量白細(xì)胞浸潤，早期出現(xiàn)牙齦緣持續(xù)性的滲血；晚期白細(xì)胞浸潤小血管，導(dǎo)致毛細(xì)血管栓塞，局部缺血造成牙齦組織壞死出血[12]。牙齦出血是口腔疾病比較常見的癥狀，只有一小部分以牙齦出血為首發(fā)癥狀就診于口腔科的患者，其出血是由潛在的血液疾病引發(fā)的，極易被口腔醫(yī)生忽視。因此，口腔醫(yī)生必須從牙齦炎、牙周炎的程度與出血程度是否相符進(jìn)行判斷，同時仔細(xì)觀察這類患者是否伴有全身癥狀包括面色蒼白、呈貧血外貌、精神萎靡乏力等[12]。進(jìn)一步追問病史，了解患者短時間內(nèi)有無較明顯體質(zhì)量減輕，有無頭暈、嗜睡、乏力等，必要時需進(jìn)行相關(guān)的血液學(xué)檢查，請血液科醫(yī)師會診。

2.2 牙齦增生

牙齦增生可作為白血病首發(fā)表現(xiàn)[13]，有研究顯示，近年來前來就診的患者中有3.6%的白血病患者早期可出現(xiàn)牙齦腫脹[14]。臨床表現(xiàn)為全口牙齦腫大，重者可覆蓋全牙冠，表面光亮，呈蒼白色或暗紅色發(fā)紺，牙齦組織松軟脆弱或中等硬度，常伴有壞死、潰瘍等[15]。隨著病情發(fā)展，在口腔黏膜和牙齦上可見出血點(diǎn)或瘀斑，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)黏膜壞死或牙痛[16]。

2.3 拔牙后出血不止

如果是白血病患者，拔牙后則會引起出血不止的情況的發(fā)生，甚至產(chǎn)生感染的情況，嚴(yán)重者會危及生命安全，所以白血病患者不能拔牙。正常情況下拔牙，醫(yī)師要先詳細(xì)詢問信息，包括患者的身體情況、精神狀態(tài)、食欲、近期體質(zhì)量的變化等。醫(yī)師首先要仔細(xì)檢查患者牙齦的情況，是否存在腫脹出血，是否有黏膜情況及皮下出血或鼻出血等，還需要進(jìn)行一般的常規(guī)血象檢查，來判斷血小板、白細(xì)胞有無問題，根據(jù)這些信息來決定是否可以為患者拔牙。

而因為拔牙后出血的患者，醫(yī)師更要仔細(xì)認(rèn)真對待，仔細(xì)詢問過往疾病，判斷是否對此有影響，查出此次出血的原因，才能對癥下藥，把患者的出血情況治療好，嚴(yán)重情況下可以請血液科的醫(yī)師會診，盡全力對患者負(fù)責(zé)，這樣才能更好地避免下一次此類情況的發(fā)生。

2.4 牙痛

牙痛的原因有很多，此類疼痛可能與血液病腫瘤細(xì)胞侵蝕骨組織，腫瘤細(xì)胞增生有關(guān)系[17]。以牙痛為首發(fā)表現(xiàn)的白血病患者，常規(guī)就診于口腔科，經(jīng)病史采集、口內(nèi)臨床檢查和X 線片輔助檢查未見能引起牙痛的口腔相關(guān)疾病時，需要引起口腔醫(yī)生的重視。此時口腔醫(yī)生需要詢問患者有無發(fā)熱史、精神及飲食狀況，檢查患者體溫、面色、有無皮下或粘膜下瘀斑、有無牙齦紅腫出血、有無淺表淋巴結(jié)腫大等癥狀。

2.5 腮腺腫大

部分白血病以腮腺腫脹為首發(fā)癥狀，其特點(diǎn)為腫脹處皮膚色澤與周圍皮膚差別不明顯，且無明顯壓痛，腮腺導(dǎo)管口無紅腫，分泌物清亮，但分泌功能差。無腮腺炎接觸史，腫脹持續(xù)時間較長，使用抗病毒藥及抗生素?zé)o明顯療效[15，18]?？谇会t(yī)生全面、詳細(xì)詢問病史及體格檢查，配合相應(yīng)輔助檢查，有助于早期診斷。

2.6 冠周炎

其實(shí)以第一臨床表征為智齒冠周炎的此類疾病，國內(nèi)只有幾個案例，在臨床上是較少見的。臨床上口腔醫(yī)生通過不典型的白血病患者的臨床表現(xiàn)，迅速分析出準(zhǔn)確的診斷是比較困難的。造成診斷困難的原因有以下幾點(diǎn)：（1）患者白血病的臨床表現(xiàn)不典型，首發(fā)癥狀為口腔科常見的智齒冠周炎；（2）有部分初期患者的血常規(guī)數(shù)值正常或接近正常，外周血中白血病細(xì)胞較少。再加上目前普遍使用全自動血球分析儀，在血象正常的情況下，醫(yī)院會省略一般人工復(fù)檢。（3）患者的主訴為“下頜后牙疼痛”“張不開口”，并且冠周炎有下頜第三磨牙的阻生，張口不易等的局部表現(xiàn)，一般情況下口腔醫(yī)生都會以日常經(jīng)驗來處理，碰到這類情況的患者，輕易先想到是“冠周炎”，做出冠周炎的診斷卻忽略了患者病情的關(guān)鍵信息。（4）智齒冠周炎作為白血病的第一表現(xiàn)，在臨床上較少見，會導(dǎo)致口腔醫(yī)生在此病癥上的知識不足，思維受到局限。

這些原因的存在讓口腔醫(yī)生不能及時做出正確的判斷，可能會耽誤患者白血病的最佳治療時機(jī)，進(jìn)一步拔牙之類的操作則會引發(fā)嚴(yán)重的不良后果，讓患者痛苦，也讓醫(yī)生承擔(dān)更大的風(fēng)險。這類患者除了口腔局部癥狀外，常伴有納差、乏力、反復(fù)發(fā)熱等全身情況，且長期抗生素治療無效的情況?？谇会t(yī)生在病史采集、局部和全身檢查時應(yīng)當(dāng)更加全面的采集局部和全身情況、用藥史等，便于對病情的正確分析。

總之，口腔局部癥狀不嚴(yán)重，全身情況較差，常規(guī)的局部治療和全身抗炎治療效果不佳的冠周炎患者，應(yīng)該考慮是否是白血病[19]。

2.7 其他體征

白血病的還可能以下唇及頦部皮膚麻木、下頜淋巴結(jié)腫大、口腔潰瘍等主訴癥狀就診[20-22]，但往往伴有牙齦增生出血、牙痛、牙齒松動及全身相關(guān)癥狀，常規(guī)治療效果欠佳，口腔醫(yī)生系統(tǒng)全面的采集病史，綜合局部和全身檢查，不難得出正確分析。

3 教學(xué)手段

教學(xué)手段融入了以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problembased learning，PBL）和以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning，CBL）,以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以教師為主導(dǎo)，引導(dǎo)學(xué)員通過對臨床病例的分析、討論和處理過程，來發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的教學(xué)模式[23-25]。基本模式與程序為：病例—問題—自學(xué)—討論—小結(jié)。其具體步驟為：所有漏、誤診病例的資料由帶教老師提前一周以PPT 形式發(fā)布，PPT 包含病例基本信息、口內(nèi)口外照片、輔助檢查報告、早期診療經(jīng)過等相關(guān)資料，以及教師提出相關(guān)問題，不給出補(bǔ)充檢查報告、最終診斷、診斷依據(jù)、治療經(jīng)過及預(yù)后。住院醫(yī)師以4～5 名為一個小組選擇一份病例進(jìn)行討論分析并制作PPT 匯報。病例討論時要求采用“模擬接診”法，內(nèi)容包括分析臨床和輔助檢查結(jié)果、需進(jìn)一步完善的檢查內(nèi)容、可疑診斷及診斷思路、文獻(xiàn)依據(jù)、治療方案等。教師適時給出補(bǔ)充檢查結(jié)果、最終診斷、后續(xù)治療結(jié)果，對住院醫(yī)師給出的診斷及治療方案給與指正，就關(guān)鍵知識點(diǎn)及延伸的知識點(diǎn)進(jìn)行講解，并講解如何避免漏、誤診的發(fā)生。教師在這個過程中，起到把控全局，引導(dǎo)學(xué)生整合各類知識，循序漸進(jìn)，由淺入深，啟發(fā)合理規(guī)范化臨床思路的作用。

4 理論結(jié)合實(shí)際

在臨床帶教過程中，教師需要指導(dǎo)學(xué)生擴(kuò)寬眼界、著眼全身，抽絲剝繭、思路清晰，同時結(jié)合相應(yīng)的漏、誤診病例講解如何避免相同錯誤的發(fā)生；也要培養(yǎng)住院醫(yī)師處理醫(yī)患關(guān)系的能力，讓其有效的與患者溝通，盡量不給患者造成緊張和壓力，解決有情緒的患者；注意合理選擇輔助檢查方式、及時請會診或轉(zhuǎn)診，合理選擇治療方案，減少因不合理的治療給患者增加的痛苦和醫(yī)療風(fēng)險，及時明確診斷避免延誤治療。

5 教學(xué)效果評價

最終通過問卷調(diào)查的方式，對參與此次調(diào)研的住院醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)效果評價。結(jié)論為住院醫(yī)師認(rèn)為該教學(xué)方法能夠充分調(diào)動學(xué)習(xí)的積極性，有助于教學(xué)內(nèi)容的理解和記憶，有助于理論結(jié)合實(shí)際，有助于培養(yǎng)逆向思維和全局思維，對以后的臨床工作有指導(dǎo)作用。

6 未來展望

在未來的漏、誤診病例教學(xué)資料收集過程中，鼓勵住院醫(yī)師積極對可疑病例進(jìn)行追蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)各種以口腔表征為首診的血液系統(tǒng)疾病；還可以通過聯(lián)系血液科，收集以口腔表征為首發(fā)癥狀的白血病患者病例。案例教學(xué)比傳統(tǒng)理論教學(xué)更能夠調(diào)動起住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣。選取合適的漏、誤診病例，通過多種方式的討論和總結(jié)讓住院醫(yī)師掌握理論知識、提高分析和診斷能力，達(dá)到培養(yǎng)住院醫(yī)師勝任力的目的。