賈玉萍,蘇亮,徐一峰

電休克治療(Electroconvulsive therapy,ECT)是精神醫(yī)學(xué)臨床上非常重要而且有效的物理治療方法[1-3],對精神科常見精神癥狀和精神疾病特別是重度抑郁發(fā)作(major depressive episode,MDE)、躁狂發(fā)作、精神分裂癥等均具有較好的治療效果[4-5]。無抽搐電休克治療(modified electroconvulsive therapy,MECT)是指在靜脈麻醉基礎(chǔ)上進行的電抽搐治療,由于醫(yī)學(xué)科技的進步,國內(nèi)ECT治療已被默認為是MECT治療。MECT 治療的安全性明顯優(yōu)于傳統(tǒng) ECT治療,但由于兒童青少年器官組織及神經(jīng)組織發(fā)育不完善,因而兒童青少年MECT治療有其特殊性[6]。MECT雖然療效明確,但兒童青少年患者使用MECT的研究相對較少,療效、風(fēng)險獲益、知情同意等多方面目前仍存在較大爭議[7-9]。本文回顧國內(nèi)外兒童青少年患者使用MECT的有關(guān)文獻,以了解兒童青少年患者使用MECT的有效性、安全性、耐受性、臨床獲益及風(fēng)險等內(nèi)容,方便臨床更加安全有效的開展兒童青少年的MECT治療。

1 兒童青少年患者MECT治療的歷史

在MECT治療還未廣泛得到推廣之前,國外就有兒童青少年患者接受傳統(tǒng)ECT治療的報道,例如1940年法國Heuyer就曾報道了ECT在兒童青少年患者中的應(yīng)用,1947年美國Lauretta Benderrin報道了98例兒童精神分裂癥的治療情況,但總體來說兒童青少年患者的MECT研究的數(shù)量和樣本量等均明顯少于成年患者[10]。2013年牛津大學(xué)出版社發(fā)表了Ghaziuddin主編的《兒童及青少年患者的電抽搐治療》認為，進行MECT治療時,關(guān)鍵還是看病情的嚴重度,年齡不是決定性的因素[10]。

2 兒童青少年患者MECT的國內(nèi)外現(xiàn)狀

Pierson等[11]回顧了1985年至2016年間猶他大學(xué)醫(yī)院ECT治療的107例10～18歲患心境障礙、精神病性障礙、緊張癥及惡性綜合征的患兒,結(jié)果顯示總體有效率為77%,不良反應(yīng)最常見為頭痛(75%)及記憶問題(65%),僅有一名患者出現(xiàn)了遲發(fā)性癲癇發(fā)作,無死亡等嚴重不良事件。Lima等[12]2013年對青少年MECT治療的循證醫(yī)學(xué)研究進行了系統(tǒng)評價,研究結(jié)果顯示MECT治療兒童青少年抑郁癥的有效率為63%,而且MECT在13～18歲的兒童青少年患者中和成人患者一樣具有良好的療效和安全性。基于前期兒童青少年患者的ECT研究結(jié)果,美國兒童青少年精神醫(yī)學(xué)會(AACAP)認為,兒童青少年ECT治療的臨床實踐中需特別強調(diào)以下3個標準:①診斷為嚴重精神疾病:持續(xù)性重度抑郁癥狀、分裂情感性精神障礙、精神分裂癥、嚴重躁狂發(fā)作、緊張綜合征和惡性綜合征；②癥狀程度嚴重；③藥物治療無效,或缺乏其他有效的治療方法[13]。另有國外回顧性研究中報道了592例兒童青少年的ECT治療,年齡平均為15歲,90%為12～17歲,未發(fā)現(xiàn)涉及6歲以下；診斷中最常見為抑郁癥、精神分裂癥、或共病精神發(fā)育遲緩、兒童孤獨癥等,具體臨床特征為重性精神病性癥狀、藥物難以治、自殺等,療程為2到156次不等,ECT治療時抽搐持續(xù)時間平均為(91.89±144.3)秒,靜脈麻醉藥物為丙泊酚和美索比妥,肌松藥為氯化琥珀膽堿。結(jié)果顯示,ECT在兒童青少年患者中的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為頭痛、惡心和短期遺忘等,該研究中沒有發(fā)現(xiàn)嚴重不良事件[14]。

國內(nèi)對兒童青少年ECT治療的系統(tǒng)性研究報道較少,北京安定醫(yī)院曾報道了2007年至2016年411例兒童青少年患者ECT治療結(jié)果,平均年齡為15.9歲,男性居多(59.9%),主要癥狀表現(xiàn)為攻擊性行為和自殺行為(分別為42.3%和30.2%)[2]。盡管有人擔(dān)心MECT在兒童青少年患者中對大腦發(fā)育有不良影響,但近年來多數(shù)研究者認為年輕患者使用ECT治療的不良反應(yīng)無論在表現(xiàn)形式、發(fā)生率方面都與成年患者相似,且亦未見相對于成人患者有更嚴重的不良反應(yīng)報道[ 14-16]。

3 兒童青少年患者MECT治療風(fēng)險、適應(yīng)證和禁忌證

兒童青少年患者MECT治療風(fēng)險主要為醫(yī)療風(fēng)險、倫理及法律風(fēng)險,前者包括MECT治療本身的風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、兒童青少年患者的發(fā)育損傷,特別是神經(jīng)發(fā)育損傷；后者包括兒童青少年患者對治療知情同意的醫(yī)學(xué)倫理風(fēng)險和法律法規(guī)風(fēng)險。神經(jīng)損傷方面的研究中,國內(nèi)趙立瓊等[17]對37例兒童精神分裂癥患者ECT治療的安全性研究中發(fā)現(xiàn)MECT引起兒童青少年患者的近事記憶障礙為可逆性的,且在治療結(jié)束后1周內(nèi)能恢復(fù),并未發(fā)現(xiàn)ECT治療對大腦發(fā)育有持續(xù)性的不良影響。2019年英國國家醫(yī)學(xué)臨床研究所(National Institute for Clinical Excellence,NICE)指南中對兒童青少年患者進行ECT治療的要求與美國AACAP相似,即僅用于癥狀嚴重的抑郁發(fā)作、嚴重威脅生命的自殺行為等,且NICE指南明確不推薦ECT用于12歲以下的兒童患者(5～11歲)[18]。而在美國的部分州,則通過立法形式限制兒童青少年患者的ECT治療,比如科羅拉多州和得克薩斯州就禁止16歲以下兒童ECT治療[19-20]。印度的2017年精神衛(wèi)生法案中雖然對MECT治療兒童青少年患者進行了嚴格限制,但也明確了MECT可用于18歲以下的患者中[6]。我國精神衛(wèi)生法規(guī)未專門針對兒童青少年MECT治療進行闡述,但在《中國改良電休克治療專家共識》中,則認為ECT治療用于13歲以下的兒童青少年患者時要特別注意監(jiān)測生命體征、不良反應(yīng)等[5]。兒童青少年患者MECT治療的適應(yīng)證和禁忌證和成人患者類似,其中1975年至2018年美國FDA批準的ECT治療適應(yīng)證為:抑郁癥(單相或雙相)、精神分裂癥、躁狂癥或混合狀態(tài)、分裂情感性精神病、分裂樣精神障礙及緊張癥,但2019年后FDA僅批準ECT用于兩種情況即重度抑郁發(fā)作(MDE)-抑郁癥(major depressive disorder,MDD)或雙相障礙(bipolar disorder)和緊張癥(catatonia),且限制年齡為13歲以上、藥物或其他治療無效者[21]。近期也有研究報道了MECT治療難治性兒童孤獨癥患者共病嚴重的心境障礙、緊張癥,或存在威脅生命的自傷行為或精神病性障礙,共21例兒童孤獨癥入組,年齡平均14歲(8～17歲),大部分患者的自傷行為、反復(fù)發(fā)作的緊張癥、上學(xué)、參與日常活動的情況治療后均得到明顯緩解,主要不良反應(yīng)包括疲乏、饑餓及治療后激越、逆行/順行性遺忘及頭痛等[22]。

美國精神醫(yī)學(xué)會(APA)認為MECT治療并無絕對禁忌,研究發(fā)現(xiàn)每次MECT治療的死亡率為0.002%,其中心血管系統(tǒng)伴發(fā)癥是ECT致死的最主要原因[23],但如果患者對治療中麻醉藥品或肌松藥品過敏,則需要換用其他不會導(dǎo)致過敏的藥物。MECT的相對禁忌證包括:治療所用藥物過敏的患者；腦器質(zhì)性疾病:腦占位性疾病、腦血管病、腦炎癥病變、顱腦損傷等；嚴重的心血管疾病,如嚴重或難以控制的高血壓、嚴重或難以糾正的心肌供血不足(冠心病、心肌病等)、動脈瘤、嚴重的心瓣膜病等；嚴重的青光眼及視網(wǎng)膜病變；呼吸系統(tǒng)疾病,如嚴重的支氣管炎、哮喘、咯血、重癥肺結(jié)核；急性全身感染；嚴重肝、腎及內(nèi)分泌疾病,嚴重營養(yǎng)不良,電解質(zhì)紊亂等[5,24]。臨床中兒童青少年患者進行ECT治療相對于成人更為嚴格,在MECT治療前臨床醫(yī)生必須給患兒進行嚴格的體格檢查、治療前后完善包括血常規(guī)、肝功能、心電圖等相關(guān)檢查,對女性患兒還必須進行尿妊娠試驗等多種檢查。且兒童青少年患者在ECT治療過程中,應(yīng)盡量避免合用精神科藥物、盡量減少聯(lián)用抗精神病藥物的劑量、減少治療的次數(shù)[20,25]。研究顯示,在嚴格掌握MECT的治療禁忌證及適應(yīng)證的基礎(chǔ)上,MECT治療對兒童青少年患者仍是一種安全而有效的方法[11,14-15]。

4 兒童青少年MECT治療的注意事項

4.1 麻醉藥品選擇 兒童青少年患者MECT治療中麻醉藥品要求起效快,作用時間短,蘇醒快,電刺激時出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)小,盡可能保持循環(huán)功能穩(wěn)定,故一般建議兒科麻醉進行亞?？苹幚?麻醉藥品中美索比妥、丙泊酚、依托咪酯使用較多,其中10歲以上兒童按成人劑量按體質(zhì)量應(yīng)用,10歲以下兒童用藥劑量一般應(yīng)按體質(zhì)量、體表面積計算[14]。在普通兒童青少年患者手術(shù)麻醉時經(jīng)常會使用的氯胺酮,兒童青少年精神疾病患者中慎用。對一些有相對禁忌證的兒童青少年患者,必要時應(yīng)請兒內(nèi)科、兒科、麻醉科等兒科亞?？漆t(yī)師會診后多學(xué)科共同處理,可以針對軀體疾病、麻醉復(fù)蘇、MECT治療過程中的特殊情況給予相應(yīng)的及時的醫(yī)療干預(yù),使MECT能夠安全順利進行[25]。

4.2 治療前溝通、治療后觀察 一般來說,MECT治療前告知內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少包括ECT治療的原理、療效以及風(fēng)險等多個方面[20]。但兒童青少年等特殊患者群體對MECT治療的知情同意比成人患者要求更為嚴格,決定做MECT前需獲得兒童青少年的監(jiān)護人知情同意,最好能獲得兒童青少年患者本人的知情同意,這也是醫(yī)學(xué)倫理的要求和醫(yī)務(wù)人員的法律義務(wù)。治療前醫(yī)生不僅應(yīng)向患兒和監(jiān)護人提供 MECT的全面信息,還應(yīng)告知可供選擇的其他治療方法,知情同意的過程中避免誘導(dǎo)性和脅迫性。當(dāng)然,兒童青少年患者群體較為特殊,常因其特殊的臨床狀況、認知功能狀況、做決定的能力不足或受損等情況,要獲得兒童青少年患者本人對MECT的知情同意較為困難,故與兒童青少年患者的監(jiān)護人對MECT治療措施及其潛在后果的溝通至關(guān)重要。MECT治療過程中,麻醉藥品和肌松藥品等要根據(jù)體質(zhì)量或體表面積計算合適的劑量,使用兒童專用的口腔保護器,根據(jù)年齡設(shè)定ECT治療的能量百分比,發(fā)作停止后取出口腔保護器需繼續(xù)給氧到患兒恢復(fù)自主呼吸,做好每次的治療記錄；兒童青少年患者MECT治療興奮、躁動、不安、易激惹等表現(xiàn)和成人相比更為多見,MECT治療后需在監(jiān)護室內(nèi)至少觀察60 min后,生命體征無異常方可送回病房。

4.3 年齡限制 有學(xué)者認為傳統(tǒng)ECT適宜兒童青少年患者年齡最小為15歲,而MECT治療的適宜年齡可適當(dāng)放寬至13歲[5]。臨床實踐中,一般16歲～18歲的青少年的治療與成人患者相同。美國FDA對兒童青少年患者MECT治療的要求為13歲以上[21],而美國部分州醫(yī)療監(jiān)管部門及英國NICE指南則要求12歲以上方可進行MECT治療[18]。臨床工作中麻醉科對兒童青少年患者的治療中,一般兒童患者以10歲區(qū)分,10歲以下的兒童則需要更為專業(yè)化的麻醉處理。兒童孤獨癥MECT治療的研究中,最小的患兒為8歲[22]；有研究報道MECT年齡最小的患者為5歲[26]；而國內(nèi)的研究中,最小的患兒年齡為10歲[17,27]。

5 兒童青少年患者MECT治療的展望

總體而言,MECT治療對于兒童青少年患者和成人患者一樣安全有效,但針對這一特殊患者群體,MECT治療前知情同意時需要特別謹慎,治療過程中應(yīng)給予必要的針對性的醫(yī)療和麻醉處理,應(yīng)減少治療電量以防抽搐時間延長,并適當(dāng)減少治療次數(shù)避免大腦發(fā)育受損風(fēng)險,對高危人群建議定期復(fù)查認知功能、監(jiān)測腦電圖等。

目前兒童青少年患者的MECT研究仍存在一些局限性:①兒童青少年的MECT研究目前局限于少量有限的對照研究或回顧性研究資料,仍缺乏大樣本的隨機對照研究、前瞻性隊列研究和基于真實世界的臨床試驗；如成人患者即便是傳統(tǒng)ECT治療,前瞻性MRI研究并未發(fā)現(xiàn)致腦損害證據(jù),相反有研究顯示ECT可誘導(dǎo)情感調(diào)控相關(guān)腦區(qū)體積的增加,可能增強神經(jīng)可塑性[28],但由于兒童青少年患者大腦仍在發(fā)育,是否存在遠期發(fā)育性腦損害仍缺乏相關(guān)研究；②缺乏MECT治療兒童青少年患者的風(fēng)險收益比研究,尤其是兒童青少年患者存在較大的心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生長發(fā)育風(fēng)險；③國內(nèi)仍缺乏兒童青少年患者MECT治療的知情同意等方面的具體操作指南、兒童青少年患者MECT治療相關(guān)的立法等。