何燕玲,楊倩,曾慶枝

抑郁癥是一種包含情感、軀體、認知三維癥狀的異質性疾病[1]。目前各國抑郁癥診療指南對治療目標較為統(tǒng)一,即急性期患者需要達到臨床治愈、功能恢復至病前水平[2-5]；緩解期患者需要恢復功能,提高其生活質量和預防復發(fā)[3]。研究表明,即使達到臨床治愈的患者仍然有許多殘留癥狀顯著影響患者功能[6]。因此,抑郁癥的臨床痊愈應包括“癥狀的臨床治愈”(symptomatic remission)和“功能的臨床治愈(functional remission)”兩方面[7-8]。臨床醫(yī)生對于疾病的認知程度會極大影響診斷準確性、治療及時性以及處方合理性,進而影響患者的預后。而患者和醫(yī)生在疾病急性期、緩解期和臨床治愈期對不同癥狀的重視程度存在不一致性[9]。本研究調查當前中國臨床上診治抑郁癥的主體醫(yī)生群體，精神科和神經(jīng)內科執(zhí)業(yè)醫(yī)生對該病治療目標的認知及其影響因素,以利于提高抑郁癥治療的有效性。

1 對象和方法

1.1 對象 本研究于2018年1月至2018年6月期間實施開放性網(wǎng)絡調查,邀請在醫(yī)學信息服務網(wǎng)站醫(yī)脈通注冊的、在我國執(zhí)業(yè)的精神科醫(yī)生和神經(jīng)內科醫(yī)生自愿參加。研究按城市規(guī)模(一線、新一線、二線和三線城市比例為1∶1∶1∶1)和醫(yī)生類型(精神科醫(yī)生和神經(jīng)內科醫(yī)生比例為2∶1)進行分層。依托醫(yī)脈通的注冊醫(yī)生庫,根據(jù)分層要求選擇匹配的對象分批發(fā)送邀請短信和調查問卷鏈接,當每個分層中所需的參與者數(shù)量完成調查時,調查鏈接被禁用。按問卷所含變量數(shù)的10倍估算計劃樣本量為600名,最終637名醫(yī)生完成調查。

1.2 方法 調研問卷由課題組設計,該課題組包含數(shù)名精神病學領域的專家和1名統(tǒng)計學專家。問卷第一部分包含10個問題,收集醫(yī)生的人口學資料及其執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀信息。第二部分包含39個問題,分別是抑郁癥急性期和緩解期醫(yī)生認為影響最大的癥狀(10選3)和治療目標(多選),以及15條抑郁癥狀和功能對于判斷患者是否康復/痊愈的重要性評價(從不重要到重要計1～5分)。第三、第四部分分別收集醫(yī)生對于認知功能癥狀的觀念以及臨床實踐。本文主要分析問卷第一、第二部分內容。在正式調查啟動之前,對30名醫(yī)生進行預調查,收取醫(yī)生對問卷的反饋意見,如是否有歧義,是否容易理解等。在此基礎上修改和調整問卷條目,形成最終調查問卷。

采用SPSS 17.0對調查數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。年齡以“平均值±標準差”描述,其他資料以“百分率”(%)描述。所在城市級別、醫(yī)院類型、科室類別、職稱、性別、學歷和臨床工作年限不同的醫(yī)生,在抑郁癥急性期治療目標選擇上的差異比較采用卡方檢驗?？紤]到上述部分變量間有交互作用及共線性,進一步以性別、學歷、所在城市級別、科室類型和臨床工作年限為分類自變量,分別以是否選擇抑郁癥急性發(fā)作期的4個治療目標,以及15條癥狀/功能對判斷抑郁是否康復的重要性為因變量,逐一進行多因素Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料 來自25個省市的637名臨床醫(yī)生參與調查,平均年齡(38.6±9.5)歲,過去1周診治抑郁患者數(shù)5～30例,中位數(shù)10例。見表1。

表1 637名醫(yī)生對抑郁癥急性發(fā)作期治療目標的選擇(例數(shù),%)

2.2 對急性期治療目標的認識 所有接受調查者對急性期治療目標的選擇比例依次為“控制抑郁癥狀”(610名,95.8%)、“提高患者的生活質量”(481名,75.5%)、“促進功能恢復到病前水平”(413名,64.8%)和“達到臨床治愈”(361名,56.7%)。

來自精神?？漆t(yī)院的醫(yī)生(238名,66.7%)、精神科醫(yī)生(281名,66.4%)、主任醫(yī)師(74名,81.3%)和15年以上的高年資醫(yī)師(170名,71.1%)更多地選擇“達到臨床治愈”(P均<0.05)。主任醫(yī)師(69名,75.8%)、高年資(174名,72.8%)和本科及以下教育水平的醫(yī)生(209名,70.6%)選擇“促進功能恢復到病前水平”目標的比例更高(P均<0.05),見表1。

多因素Logistic回歸分析顯示,影響治療目標選擇的是所在城市級別、科室類型和工作年限。新一線城市醫(yī)生比一線城市醫(yī)生更可能選擇“提高患者的生活質量”為急性期治療目標。精神科醫(yī)生比神經(jīng)內科醫(yī)生更可能選擇“達到臨床治愈”為急性期治療目標,而神經(jīng)內科醫(yī)生則更可能選擇“提高患者的生活質量”為急性期治療目標。相比中低年資的醫(yī)生,高年資(15年以上)的醫(yī)生更可能選擇“達到臨床治愈”和“促進功能恢復到病前水平”為急性期治療目標。見表2。

表2 抑郁癥急性發(fā)作期治療目標分布差異的多因素分析

2.3 對急性期和緩解期癥狀的認識 認為急性期對抑郁癥患者影響最大的3個癥狀中位列前三位的是:情緒問題(情緒低落,壓抑,絕望)、自殺或自傷(有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭)和睡眠問題(入睡困難、很難熟睡或睡太多),分別有485名(76.1%)、328名(51.5%)和303名(47.6%)醫(yī)生選擇。見表3。

認為緩解期對抑郁癥患者影響最大的3個癥狀中位列前三位的是:認知癥狀(思考能力下降,很難集中精神做事情)、興趣減退(做事時提不起勁或只有少許樂趣)和軀體癥狀(覺得疲勞或無精打采),分別有297名(46.6%)、290名(45.5%)和285名(44.7%)醫(yī)生選擇。見表3。

表3 抑郁癥急性發(fā)作期及緩解期對患者影響最大的癥狀分布(例數(shù),%)

2.4 對康復/痊愈的認識 自殺/自傷傾向(87.0%)、職業(yè)或學習功能(84.1%)和抑郁情緒(82.6%)位列判斷患者是否康復/痊愈的重要性前三；列末3位的是“對自己滿意”(58.2%)“集中精神做事情”(58.1%)和“對自己的人際關系滿意”(50.7%)。見表4。

表4 詢問患者抑郁病情對判斷抑郁病情康復/痊愈的重要性(例數(shù),%)

3 討論

隨著對抑郁癥癥狀及其預后認識的加深,其治療目標也從早期單純注重抑郁癥狀改善(有效)到治愈,逐漸轉變?yōu)橐钟舭Y患者生活質量及功能全面康復。本研究調查和比較國內精神科和神經(jīng)內科執(zhí)業(yè)醫(yī)生對抑郁癥癥狀以及治療目標的認識現(xiàn)狀。

醫(yī)生認為對患者影響大的癥狀,在抑郁癥急性期和緩解期有很大差異,影響最大的前三位癥狀都不同。診斷標準和臨床指南均把心境低落、興趣減退和精力減退列為診斷抑郁癥的核心癥狀[1]。但在本研究中,即便是急性期,也只有23.1%的醫(yī)生選擇把“興趣減退”列為對患者影響最大的3個癥狀之一,而睡眠問題(47.6%)進入了前三。這或許與我國門診抑郁癥患者軀體癥狀發(fā)生率高,其中又以睡眠問題尤為顯著有關[9]。也可能是醫(yī)生對疾病的認知差異,有待進一步的研究論證。

認知癥狀在急性期比緩解期更常見[9-11]。但在本研究中,認知癥狀只有在緩解期才被認為是重要的問題。認知癥狀“思考能力下降,很難集中精神做事情”被列為對緩解期的抑郁癥患者影響最大,但只有15.9%的被調查醫(yī)生認為對急性期的抑郁癥患者影響大。造成此現(xiàn)象的原因,可能與使用認知功能評估指標不一或醫(yī)生群體對疾病的認知差異有關。

《中國抑郁障礙防治指南(第二版)》明確“臨床治愈是急性期的主要治療目標”。臨床痊愈應包括癥狀的臨床治愈和功能的臨床治愈兩方面[7-8]。但本研究中在不限選項的情況下,治療目標選擇“達到臨床治愈”的比例僅56.7%,遠低于“控制抑郁癥狀”(95.8%)。選擇“臨床治愈”為治療目標,或許與神經(jīng)科醫(yī)生和低年資醫(yī)生對抑郁癥的“臨床治愈”這一西方模式的精神病學專業(yè)術語的含義理解有關。

McAllister等[12]研究以及針對意大利精神科專家[13]和神經(jīng)科專家[14]的研究中,被調查醫(yī)生均認為認知功能障礙可影響抑郁發(fā)作或緩解期患者的預后和功能恢復。本研究中,較多醫(yī)生認為自殺/自傷傾向(87.0%)、職業(yè)或學習功能(84.1%)和抑郁情緒(82.6%)是判斷抑郁病情是否康復的重要因素。顯然,臨床醫(yī)生的判斷中,抑郁癥患者消極觀念的消除依然是第一要素,與Baune等[10]的研究結果一致。而患者的自我感受“對自己滿意”“對自己的人際關系滿意”和認知功能“集中精神做事情”的重要性排在最后3個。醫(yī)生對患者的自我感受和認知癥狀的關注不夠,對充分治療的評價高于患者自我感受或許是既往研究報告醫(yī)患評價不一致的原因[10]。

本研究的局限性:首先是使用的問卷設計比較簡單,只能做描述性分析,難以挖掘深層次的因素,如精神科醫(yī)生與神經(jīng)科醫(yī)生之間對抑郁癥狀和治療目標的認知差異,是否與軀體共病有關,是否與診斷和處方權限有關等；其次,本研究雖然規(guī)定了城市規(guī)模和醫(yī)生類型的分層人數(shù),但非隨機取樣,不可避免地存在選擇偏倚。

綜上,本調查發(fā)現(xiàn)抑郁癥急性期,醫(yī)生對核心癥狀之一的興趣減退的認識,對抑郁癥以臨床痊愈為治療目標的認識,和對認知癥狀的重視程度均不足。與基于循證依據(jù)的指南和專家共識差異明顯,尤其是神經(jīng)科醫(yī)生和中低年資醫(yī)生。需要加強急性期全面評估抑郁癥狀,尤其是興趣減退和認知癥狀,以臨床治愈為治療目標的理念,強調重視患者的自我體驗。