汪敏,余容,唐文新

精神分裂癥病因不明,多起病于青壯年,常有思維、感知、行為、情感等多方面的障礙和精神活動的不協(xié)調(diào)[1]。暴力行為具有突發(fā)性和一定的社會危害性[2],精神分裂癥患者發(fā)生暴力行為風(fēng)險是一般人群的2.1～4.6倍[3],我國目前報道的精神分裂癥患者暴力行為發(fā)生率20%～40%[4]。經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),本研究對住院治療的精神分裂癥患者期間的臨床資料進(jìn)行分析,探討患者發(fā)生暴力行為的危險因素。

1 對象和方法

1.1 對象 為2019年12月1日至2020年12月31日在本院住院治療、年齡≥16歲的精神分裂癥患者220例,均符合《國際疾病分類》第10版(ICD-10)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者監(jiān)護(hù)人對本研究知情同意；排除住院<24 h、資料不完整及有嚴(yán)重軀體疾病者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采用自制的調(diào)查問卷由精神?？婆R床工作者面對面調(diào)查收集入組者一般人口學(xué)資料和臨床資料,包括年齡、性別、文化程度、婚姻、職業(yè)、住院次數(shù)、病程、吸煙史、飲酒史、吸毒史、既往暴力行為史、院外治療服藥情況、不良生活習(xí)慣史；發(fā)生暴力行為時情緒是否易激惹,是否有敵對情緒,是否有被害妄想、關(guān)系妄想、幻覺等。

1.2.2 臨床評估 采用外顯攻擊行為量表(MOAS)[5]修訂版中文版,包含言語攻擊、對財物的攻擊、自身攻擊和對他人的攻擊4類攻擊分量表；每個分量表按5級(0～4)評分,評分越高表明該類攻擊行為的數(shù)量及嚴(yán)重程度越重。MOAS總分是4個分量表加權(quán)分的總和,分量表分加權(quán)處理方法:言語攻擊分×l:對財物的攻擊分×2；自身攻擊分×3；對他人的攻擊分×4。MOAS具有良好的信度,效果和較高的評分一致性,是使用較廣的一種暴力行為評估工具。以MOAS總分≥5分[6]為界將入組者分成暴力組與非暴力組。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19統(tǒng)計軟件；計量資料獨立樣本采用t檢驗和非參數(shù)秩和檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,影響因素用Logitic回歸分析,以P<0.05表示具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組人口學(xué)及臨床資料比較 根據(jù)入組的220例患者住院期間MOAS總分,158例歸為非暴力組,62例歸為暴力組；與非暴力組比較,暴力組年齡、既往暴力行為史、人格特征、發(fā)生暴力時興奮易激惹、敵對情緒、被害妄想在兩組中有顯著差異(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 兩組人口學(xué)及臨床資料比較(例數(shù),%)

2.2 發(fā)生暴力行為多因素回歸分析 將卡方檢驗組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素作自變量,以是否發(fā)生暴力行為作因變量,二元多因素Logisitic回歸分析顯示,被害妄想、敵對情緒、人格特征、既往暴力行為史為精神分裂癥患者住院期間發(fā)生暴力行為的危險因素(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 住院期間發(fā)生暴力行為多因素回歸分析

3 討論

病理性沖動被認(rèn)為是精神分裂癥的核心癥狀,精神分裂癥患者更容易發(fā)生沖動,增加暴力行為風(fēng)險[7]；72%的精神分裂癥患者在接受治療之前會出現(xiàn)暴力行為[8]。本研究為住院治療的精神分裂癥患者,住院期間暴力行為發(fā)生率為28.18%；與付相帥等[9]報道相近。本研究分析顯示,暴力組與非暴力組比較,既往有暴力行為史、人格特征、年齡、暴力行為時有敵對情緒和被害妄想幾個因素有統(tǒng)計學(xué)意義；多因素Logistic回歸分析顯示,既往暴力行為史、發(fā)生暴力時有敵對情緒、人格特征和被害妄想是精神分裂癥患者住院期間發(fā)生暴力行為的危險因素。

研究[10-11]顯示,尤其是既往有物體和言語暴力史的患者,是早期預(yù)防暴力行為的預(yù)警信號；暴力行為可能與患者早年經(jīng)歷,特別是伴有品行障礙或反社會人格障礙密切相關(guān),也可能與精神分裂癥患者存在元認(rèn)知缺陷有關(guān)[12]。既往有暴力行為史的住院精神分裂癥患者,在入院后需列入重點防控對象；從入院開始需對患者暴力風(fēng)險等級[13]評估,詳細(xì)采集患者的病史,了解患者的既往經(jīng)歷,重點了解患者既往暴力行為的方式、對象、程度和時間,從而了解患者的行為習(xí)慣。如果既往是伴有品行障礙的暴力行為患者的話,需早期進(jìn)行預(yù)防,為住院期間安全護(hù)理提供保障。

中國的一項研究[14]表明有妄想的暴力行為組是有妄想的非暴力行為組的1.92倍。本研究結(jié)果提示被害妄想是暴力行為的危險因素之一。精神分裂癥患者應(yīng)詳細(xì)了解其妄想內(nèi)容；如果患者有特定猜疑對象的患者,需要做好相應(yīng)的防范措施。

本研究結(jié)果顯示暴力前敵對情緒和內(nèi)傾型人格特征是發(fā)生暴力的危險因素；精神分裂癥患者的敵對情緒與高水平的沖動性和攻擊性有關(guān),在疾病急性期可以直接導(dǎo)致言語和身體上的攻擊。精神分裂癥患者內(nèi)向傾向型人格特征具有性格遲疑、孤僻、退縮等特點[15],遇到問題行為應(yīng)對模式更多采用簡單粗暴方式。而精神分裂癥的敏感多疑和敵對情緒占了沖動行為原因中的大多數(shù)[16],有報道住院期間產(chǎn)生的敵意可能與住院時間延長、病恥感、費用增加和首次住院有關(guān)[17-18]。因此住院期間向患者做好入院環(huán)境的介紹,減少患者因?qū)Νh(huán)境不熟悉而產(chǎn)生不安全感。精神疾病患者有高度的病恥感[19],尤其住院時間長的患者,有被貼標(biāo)簽感覺,需對患者充分的尊重,引導(dǎo)患者對自己疾病有正確的認(rèn)識,減少因病恥感帶來的憤怒和敵對情緒。

綜上所述,精神分裂癥患者中既往有暴力行為史、被害妄想、內(nèi)傾人格特征、敵對情緒是暴力行為的危險因素,是入院后重點關(guān)注的因素。在入院后需采集詳細(xì)的病史,了解患者既往暴力行為史,做好暴力風(fēng)險評估,正確引導(dǎo)患者熟悉環(huán)境和對自身疾病的認(rèn)識,讓患者有歸屬感,減少患者病恥感,充分尊重患者,做好醫(yī)務(wù)人員防暴技能和暴力行為方面的培訓(xùn),是防范住院精神分裂癥患者重點內(nèi)容。本研究因樣本量不足,還有很多局限性,需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來進(jìn)一步深入研究。