潘攀,傅瀟雅,胡少華,王化寧,劉忠純,李娜,王彥芳,徐勇,汪作為,彭代輝,宋學(xué)勤,方貽儒,陳晉東,趙靖平,郭文斌

抑郁障礙是綜合醫(yī)院就診的患者中常見的心身障礙,約1/3的軀體疾病患者有中度以上的抑郁障礙。其中神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病與抑郁障礙的共病率較高[1]。關(guān)于軀體疾病共病抑郁障礙的治療方法目前仍然較為無序,缺乏規(guī)范且安全有效的策略。常見的軀體疾病共病抑郁障礙往往以軀體癥狀為突出表現(xiàn),抑郁癥狀易被各種軀體癥狀所掩蓋,給臨床各科室醫(yī)師識別抑郁障礙帶來困難,常導(dǎo)致漏診、誤診或過度醫(yī)療。即使對患者的情緒癥狀有所察覺和判斷,但因處理抑郁障礙的經(jīng)驗較少,擔(dān)心抗抑郁藥物的不良反應(yīng)或者與其他疾病用藥的藥代相互作用,常常忽視給予患者抗抑郁治療。例如臨床上,部分共病抑郁障礙的冠心病患者雖然得到了抗抑郁治療,但因藥物選用不當(dāng)產(chǎn)生了心血管疾病加重的不良反應(yīng)。另外,即使首次發(fā)作的抑郁障礙患者接受了恰當(dāng)?shù)乃幬镏委?也可能因為后續(xù)無序的診療策略嚴(yán)重影響患者的治療依從性,從而導(dǎo)致超過半數(shù)的患者未能達(dá)到滿意療效。若抑郁癥狀未能得到及時治療會造成癥狀遷延,患者會因此反復(fù)就診,間接造成一定的醫(yī)療資源浪費(fèi)。單一抗抑郁藥短期內(nèi)的治療效果若不理想,患者依從性減弱,隨后的持續(xù)治療效果不佳。對于不同的軀體疾病共病抑郁障礙需要結(jié)合患者疾病特征選擇個體化治療方案來提高療效。目前的抑郁障礙臨床指南缺乏后續(xù)增效應(yīng)對策略,為避免合并慢性軀體疾病的抑郁障礙后續(xù)治療的無序狀態(tài),開發(fā)軀體疾病共病抑郁障礙的階梯治療方案、規(guī)范各種慢性軀體疾病共病抑郁的治療具有迫切的必要性。通過多學(xué)科聯(lián)合攻關(guān),嚴(yán)格遵循醫(yī)學(xué)規(guī)范,形成3種常見慢性軀體疾病(腦卒中、冠心病、2型糖尿病)共病抑郁障礙的階梯化診療方案建議,供廣大非精神科專業(yè)的臨床工作者參考。

1 常見慢性軀體疾病共病抑郁障礙病因及發(fā)病機(jī)制

抑郁障礙的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚,研究認(rèn)為發(fā)病危險因素涉及生物機(jī)制、心理及社會等多方面[2]。抑郁家族史可能是發(fā)生抑郁障礙高風(fēng)險原因之一[3]；目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為抑郁障礙表現(xiàn)為多基因遺傳方式,但并不遵循孟德爾遺傳定律[4]；對抑郁障礙的發(fā)病機(jī)制研究中常觀察到與炎癥相關(guān)的氧化應(yīng)激和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能改變(常見有下丘腦-垂體-腎上腺軸和下丘腦-垂體-甲狀腺軸失調(diào))；隨著結(jié)構(gòu)與功能影像學(xué)的發(fā)展與應(yīng)用,抑郁障礙大腦結(jié)構(gòu)與功能的病理機(jī)制研究進(jìn)入新的階段,如卒中患者腦損傷的病灶大小、數(shù)量與卒中后抑郁障礙的發(fā)生率和嚴(yán)重性相關(guān)[5]。功能性磁共振證據(jù)表明患有抑郁障礙的成年人在支持情緒處理和調(diào)節(jié)的神經(jīng)系統(tǒng)上呈現(xiàn)特定的功能異常；兒童期不良經(jīng)歷、負(fù)面消極的人格特質(zhì)表現(xiàn)明顯的個體更易罹患抑郁障礙；不利的社會環(huán)境、遭遇不幸生活事件后的應(yīng)激反應(yīng)與抑郁障礙的發(fā)生密切相關(guān)；慢性軀體疾病是抑郁障礙發(fā)生的重要危險因素,治療軀體疾病的藥物可能引起抑郁障礙,慢性軀體疾病發(fā)生作為壓力性事件也可能引發(fā)反應(yīng)性抑郁障礙。

2 臨床階梯化治療推薦

2.1 治療原則 對患者的軀體和精神狀態(tài)做出全面評估,明確軀體疾病和抑郁障礙的診斷,與患者保持有效溝通、建立良好醫(yī)患關(guān)系；充分評估抗抑郁藥物治療的必要性；考慮患者的軀體疾病特點(diǎn)、嚴(yán)重程度、當(dāng)前抑郁障礙臨床表現(xiàn)、年齡、既往治療史、藥物不良反應(yīng)、是否存在生活事件壓力或環(huán)境因素影響、自殺風(fēng)險等,制定個體化治療方案?？挂钟糁委煹哪繕?biāo)在于緩解抑郁癥狀，改善伴發(fā)軀體癥狀，重建治療信心、提高依從性，提高應(yīng)對能力、改善社會功能和生活質(zhì)量，預(yù)防復(fù)發(fā)。

2.2 治療推薦

2.2.1 軀體疾病治療 ①缺血性腦卒中后遺癥期患者治療原則:降低血液粘稠度,抗血小板凝集,防止動脈粥樣硬化斑塊形成,促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù),改善腦循環(huán)；對于出血性腦卒中恢復(fù)期的患者,需要積極控制出血誘因,注意改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等。卒中患者均需盡早介入康復(fù)治療手段、促進(jìn)患者機(jī)體功能恢復(fù),改善患者生活能力,減少致殘。②予冠心病患者抗血小板凝聚、擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)血脂等常規(guī)治療,包括應(yīng)用阿司匹林、拮抗劑、酶抑制劑、阻滯劑等藥物治療。③臨床上對2型糖尿病的治療手段主要包括口服降糖藥或(和)注射胰島素控制血糖、嚴(yán)格控制飲食、改善微循環(huán)、積極防治并發(fā)癥等。

2.2.2 抗抑郁藥物三階段序貫療法 參考抑郁癥序貫治療研究方案,選擇安全性高、耐受性好、藥物相互作用少、能給患者帶來軀體疾病及抑郁障礙雙重改善獲益的藥物,制定具有推廣應(yīng)用價值的慢性軀體疾病共病抑郁障礙的序貫治療方案。2型糖尿病、冠心病及腦卒中患者分別接受針對性的抗抑郁藥物治療,鼓勵患者每一階段持續(xù)治療8周。若第一階段單藥治療未能達(dá)到臨床治愈,則進(jìn)入第二階段治療,即在上一階段用藥的基礎(chǔ)上添加增效劑。經(jīng)過8周足療程抗抑郁治療收效甚微的患者,在原有治療基礎(chǔ)上聯(lián)用具有針對性的增效劑進(jìn)行增效治療是目前的研究重點(diǎn)。選擇合適且耐受性良好的增效劑,其優(yōu)勢在于既能避免不必要地?fù)Q用其他抗抑郁劑,又能增強(qiáng)抗抑郁藥療效并縮短起效時間。若第二階段藥物足療程使用后仍未達(dá)到臨床治愈者,進(jìn)入第三階段治療。各階段的藥物劑量選擇彈性化,遵循逐漸加量至可耐受最大劑量的原則。

對各階段8周后治療結(jié)果評價指標(biāo)均為:臨床緩解或痊愈:漢密爾頓抑郁量表24項版本(HAMD-24)總分<8分；社會功能缺陷篩選量表(SDSS)<2分。有效:HAMD-24減分率≥50%。起效:HAMD-24減分率≥20%。HAMD-24用于評估抑郁癥狀嚴(yán)重程度,SDSS可以了解患者因抑郁障礙造成的社會功能缺陷情況。

(1)2型糖尿病共病抑郁障礙藥物選擇 安非他酮屬于氨基酮類化合物,是去甲腎上腺素多巴胺再攝取抑制劑(NDRI)。它對突觸后α和β腎上腺素受體無親和力,不影響5-羥色胺(5-HT)和乙酰膽堿等遞質(zhì)傳遞,極少引起性功能障礙及內(nèi)分泌紊亂[6],采用安非他酮治療2型糖尿病共病抑郁障礙的安全性更高；安非他酮吸收迅速、急性期見效快、具有良好的耐受性[6-7],對抑郁障礙的治療效果與5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)相當(dāng)[8-10]、對疲勞困倦等癥狀的改善優(yōu)于某些SSRIs[11]；安非他酮同時作用于大腦調(diào)節(jié)進(jìn)食的多巴胺回路中心,對體質(zhì)量增加影響較小[6],甚至可作為輔助藥物用于肥胖患者的減重治療[12],在提高生活質(zhì)量方面占有一定優(yōu)勢。糖化血紅蛋白(HbAlc)反映的是患者過去8～12周的平均血糖水平,它不僅是診斷糖尿病的“金標(biāo)準(zhǔn)”,也是監(jiān)測血糖控制情況的指標(biāo)。安非他酮減輕體質(zhì)量的作用可在短期內(nèi)降低HbAlc,尤其適合肥胖型的2型糖尿病共病抑郁障礙患者；而它對抑郁情緒的改善才是長期降低HbAlc的關(guān)鍵,改善抑郁障礙對糖尿病控制具有良好效果[7,13]。綜上考慮選擇安非他酮作為治療2型糖尿病共病抑郁障礙的第一階段治療藥物較為合適。阿戈美拉汀的主要機(jī)制是褪黑素受體激動作用和5-HT受體拮抗作用,針對生物節(jié)律紊亂[14],尤其適用于睡眠障礙表現(xiàn)突出的抑郁障礙患者。作為第二階段治療加用的增效劑,阿戈美拉汀一方面增強(qiáng)第一階段用藥藥效,另一方面作為常規(guī)降糖藥物的增效劑提高患者血糖控制能力[15]。糖尿病患者隨共病抑郁的時間增長,體內(nèi)游離三碘甲腺原氨酸(FT3)濃度下降明顯[16]。原因可能是抑郁程度重的糖尿病患者病程相對更長,血糖控制更差,受糖代謝異常長期影響,為了使機(jī)體適應(yīng)疾病演變,FT3會做出改變來穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,臨床上使用FT3作為評估甲狀腺功能的指標(biāo)。甲狀腺激素紊亂既是反應(yīng)下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能敏感性的指標(biāo),又是影響抑郁障礙病理生理機(jī)制的重要因素之一,共病糖尿病的抑郁患者較單純糖尿病患者的FT3更易降低。經(jīng)過前兩個階段治療仍未達(dá)到治愈的2型糖尿病患者,應(yīng)考慮因甲狀腺激素紊亂引發(fā)非甲狀腺疾病綜合征的可能性,所以在第三階段加用小劑量甲狀腺素予以糾正治療。

(2)冠心病共病抑郁障礙藥物選擇 冠心病患者的抗抑郁治療選擇應(yīng)首先排除對心臟有毒副作用的藥物。SSRIs抑制轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白從突觸間隙轉(zhuǎn)運(yùn)5-HT,使5-HT濃度提高,降低交感神經(jīng)的興奮性,因此對冠心病患者無明顯交感神經(jīng)興奮作用。SSRIs的使用與抑郁障礙患者的冠心病總體風(fēng)險性沒有明顯相關(guān)性[17],其安全性高、耐受性良好,且具有抗血小板聚集作用[18-19],作為冠心病共病抑郁障礙一線用藥能夠有效提高患者的臨床療效并降低不良反應(yīng)發(fā)生率。炎癥反應(yīng)貫穿了動脈粥樣硬化斑塊的整個演變過程,可能是冠心病和抑郁共同的生理病理基礎(chǔ)[20]。研究證實舍曲林參與了抑制內(nèi)皮細(xì)胞、激活血小板的活動,改善血管內(nèi)皮功能[21],降低血栓形成風(fēng)險；其抗炎功效[22]在一定程度上抑制炎癥標(biāo)志物(C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6等),減少動脈粥樣硬化的炎性成分,延緩動脈粥樣硬化進(jìn)展、抑制冠心病的進(jìn)一步發(fā)展,從而提高冠心病合并抑郁障礙患者的臨床療效[23]。在中國老年抑郁患者使用SSRIs治療比較中,舍曲林組的心血管反應(yīng)風(fēng)險較低[24]。綜合考慮舍曲林更適合老年人和心血管疾病患者,故將其作為第一階段的治療藥物。丁螺環(huán)酮是5-HT受體激動劑,直接作用于5-HT受體,提高神經(jīng)突觸間隙中的5-HT濃度。加用低劑量的丁螺環(huán)酮可使大部分之前對治療缺乏反應(yīng)的患者產(chǎn)生充分的治療反應(yīng)。與其他增效劑相比,丁螺環(huán)酮是相對溫和的藥物,故將丁螺環(huán)酮作為第二階段治療的增效劑。普萘洛爾具有降低心率的作用,常作為治療抑郁障礙的輔助藥物。在臨床上,舍曲林聯(lián)合普萘洛爾運(yùn)用能調(diào)節(jié)可能參與抑郁發(fā)生的血清白細(xì)胞介素-4和纖維細(xì)胞生長因子-22水平[25],改善患者的抑郁癥狀優(yōu)于單用舍曲林治療[26],故在第三階段的治療中加用普萘洛爾。但因普萘洛爾是β腎上腺素受體阻滯劑,與舍曲林聯(lián)用可能存在因β腎上腺素能神經(jīng)過度阻斷造成心動過緩的不良反應(yīng),所以加用普萘洛爾階段需要嚴(yán)密監(jiān)測患者心率。

(3)腦卒中共病抑郁障礙藥物選擇 臨床研究證明SSRIs類藥物對腦卒中共病抑郁障礙的療效好、不良反應(yīng)低、有更好的安全性[27-29]。與SSRIs治療相關(guān)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險性研究發(fā)現(xiàn),SSRIs的抗血栓作用與缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險降低有關(guān),雖然出血并發(fā)癥的風(fēng)險有增加,但顱內(nèi)出血的絕對風(fēng)險極低,沒有統(tǒng)計學(xué)意義[30]。全球范圍內(nèi)的各種研究和薈萃分析都強(qiáng)調(diào)SSRIs耐受性良好[31],是針對腦卒中共病抑郁障礙的一線用物。SSRIs具有調(diào)節(jié)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和血管內(nèi)皮生長因子的功能,能夠促進(jìn)神經(jīng)和血管生長[30]；參與調(diào)節(jié)突觸活動和神經(jīng)遞質(zhì)合成,促進(jìn)神經(jīng)可塑性,對大腦受損時的神經(jīng)細(xì)胞再生至關(guān)重要,并起到保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的作用[32-33]。其中,艾司西酞普蘭可通過促進(jìn)神經(jīng)生長、神經(jīng)細(xì)胞遷移和缺血灶周圍區(qū)域的微血管生成來幫助卒中后神經(jīng)功能的恢復(fù)[34]；對抑制5-HT再攝取的作用是西酞普蘭的30倍,是目前已知的對5-HT受體具有較強(qiáng)選擇性的抑制劑,其用藥量僅為其他SSRIs用藥量的一半、減輕患者服藥負(fù)擔(dān),快速改善抑郁癥狀,通過改善應(yīng)激及炎性反應(yīng)、減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡及改變代謝產(chǎn)物來實現(xiàn)對神經(jīng)的保護(hù)作用[35-36]。綜合以上循證依據(jù)考慮將艾司西酞普蘭作為腦卒中共病抑郁障礙患者的首選治療單藥。拉莫三嗪的作用機(jī)制與阻滯神經(jīng)細(xì)胞突觸前膜的鈉鈣離子通道、穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜并抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放有關(guān),而SSRIs主要作用于神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng),因此拉莫三嗪與SSRIs合用可能具有協(xié)同增效作用[37],作為一種增效劑輔助治療難治性抑郁障礙[38]。拉莫三嗪的半衰期為24～35 h,代謝產(chǎn)物多以葡萄糖醛酸結(jié)合物形式經(jīng)尿液排出,持續(xù)作用時間較長、不易發(fā)生不良反應(yīng)[38]。考慮將拉莫三嗪作為第二階段治療加用的增效劑比較合適。經(jīng)過前兩個階段治療仍不能獲得抑郁障礙治愈的腦卒中患者,需要在接下來的第三階段聯(lián)用物理治療。

2.2.3 非藥物治療 除了藥物治療,常見的非藥物治療方法有心理治療、物理治療、康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練、加強(qiáng)護(hù)理和改善社會支持系統(tǒng)等。事實上在我國臨床實踐中,對多數(shù)抑郁障礙患者仍以藥物治療為主。但由抑郁障礙帶來的社會功能缺陷和認(rèn)知功能障礙并不能單純通過藥物來獲得改善,針對這種情況,近年來非藥物治療作為新的研究方向逐漸在臨床上廣泛運(yùn)用,并收到很好的療效。藥物治療與非藥物療法聯(lián)合運(yùn)用對患者的臨床療效可靠良好,患者停藥的隨訪時間能夠相對縮短。

(1)計算機(jī)化的認(rèn)知行為治療(CCBT):缺乏對自身慢性疾病的正確認(rèn)識、長期醫(yī)療費(fèi)用帶來的經(jīng)濟(jì)壓力等因素,對于患者來說本就是一種持續(xù)存在的壓力源,若患者生活中還遇到其他具有強(qiáng)烈刺激體驗的事件或創(chuàng)傷,或者因軀體疾病造成的運(yùn)動功能損害和社會功能惡化導(dǎo)致生活質(zhì)量下降,便會產(chǎn)生大量的負(fù)性認(rèn)知,出現(xiàn)抑郁障礙的臨床癥狀,這些癥狀又會強(qiáng)化負(fù)性認(rèn)知,進(jìn)而形成惡性循環(huán)。認(rèn)知行為治療(CBT)的核心是糾正認(rèn)知、改變行為,針對合并軀體疾病患者的不合理信念和不良情緒,幫助他們重新調(diào)整對現(xiàn)實的認(rèn)知模式,改變負(fù)性認(rèn)知和錯誤觀念,糾正不良情緒和行為,重新構(gòu)建認(rèn)知結(jié)構(gòu),增強(qiáng)信心,從而積極調(diào)動正面情緒與負(fù)面情緒相抵抗。這在治療抑郁障礙方面效果良好[39]。CCBT是在傳統(tǒng)CBT治療原則和方法的基礎(chǔ)上發(fā)展起來,以計算機(jī)為媒介將CBT的治療方式以程序化的形式呈現(xiàn)給患者的新技術(shù),現(xiàn)已廣泛運(yùn)用于臨床治療抑郁障礙[40]。

(2)康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練:適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動不僅有效改善情緒障礙[41],同時能夠提高患者的生活質(zhì)量和生存率[42]。實施運(yùn)動療法前要充分評估患者的心肺功能及運(yùn)動能力,遵循個體化的運(yùn)動方案訓(xùn)練。推薦機(jī)體功能相對完善的患者日常保持規(guī)律的低強(qiáng)度有氧運(yùn)動。需要注意的是,運(yùn)動療法只可作為一種輔助治療方法而不能單一使用。

(3)改善社會支持系統(tǒng):由于抑郁障礙患者自我評價低,回避社交、與人交流和溝通能力下降,從而難以發(fā)揮社會支持系統(tǒng)的緩沖作用[43]。與對照組相比,抑郁患者對社會支持的領(lǐng)悟能力會發(fā)生進(jìn)行性退化[44],醫(yī)師應(yīng)與患者保持良好的交流溝通,密切關(guān)注患者領(lǐng)悟社會支持的狀況。通過加強(qiáng)心身健康宣教、全程管理、定期隨訪等方式對患者進(jìn)行鼓勵和安慰,降低患者的孤獨(dú)無助感,提高治療依從性,引導(dǎo)其對社會支持系統(tǒng)進(jìn)行重新評估,充分認(rèn)識可利用的社會支持資源,改善利用社會支持的程度,有助于提高患者應(yīng)對應(yīng)激的能力,減少抑郁障礙的復(fù)發(fā)風(fēng)險。

(4)物理治療:常用的物理治療方法有重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療(rTMS)及無抽搐電休克療法(MECT)。既往研究提示rTMS治療腦卒中共病抑郁有效[45-46]。MECT可作為重度、自殺風(fēng)險高、難治性抑郁患者的首選治療手段。對于共病軀體疾病并接受藥物治療的抑郁患者,MECT也是安全有效的。

其他常用且簡單易行的心理療法如松弛療法、音樂治療、正念療法、家庭療法等對改善患者抑郁障礙有積極作用。

2.3 分級治療選擇 根據(jù)抑郁障礙不同程度的特征偏重提供干預(yù)重點(diǎn)各不相同的個性化治療。軀體疾病共病輕度抑郁障礙:患者日常被抑郁癥狀困擾,但程度輕微,工作學(xué)習(xí)或社交活動不受明顯影響,社會功能不受很大影響。這類患者不具有用藥必要性,可根據(jù)臨床經(jīng)驗,針對患者的心理狀態(tài)特點(diǎn)選擇合適的非藥物治療技術(shù)來幫助患者軀體疾病共病中重度抑郁障礙:患者抑郁癥狀表現(xiàn)較為明顯,社會功能有一定程度下降,常表現(xiàn)為社交和家務(wù)活動有相當(dāng)困難,但能勉強(qiáng)繼續(xù)工作。根據(jù)軀體疾病的差異給患者選擇針對性抗抑郁藥物序貫方案,聯(lián)合康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練和改善社會支持系統(tǒng)治輔助治療。伴有難治性、強(qiáng)烈自殺觀念與行為、危及生命的患者:慢性遷延的抑郁患者預(yù)后差,易發(fā)展為難治性抑郁障礙。伴有自尊喪失感和自罪觀念,嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神病性癥狀,甚至發(fā)生木僵,極嚴(yán)重者出現(xiàn)自殺行為,社會功能嚴(yán)重受損,幾乎不能執(zhí)行。MECT為首選治療手段,聯(lián)合藥物治療和心理危機(jī)干預(yù),督促患者遵醫(yī)囑服藥,嚴(yán)密檢測患者病情變化,鼓勵患者進(jìn)行積極溝通,加強(qiáng)社會性支持,對患者自殺觀念和行為發(fā)生的可能性進(jìn)行不定期評估。

3 結(jié)語

抑郁障礙是慢性軀體疾病患者常見的并發(fā)癥之一,若沒有得到及時適合的抗抑郁治療,常使患者遭遇嚴(yán)重的不良預(yù)后,亟待臨床上給予其規(guī)范化治療。階梯化診療方案建議有助于提高慢性軀體疾病共病抑郁障礙患者的治療依從性、改善疾病預(yù)后、降低醫(yī)療費(fèi)用。目前對抑郁障礙的治療手段多樣化,其中針對腦卒中、冠心病及2型糖尿病3種慢性病共病抑郁障礙的藥物治療,建議實施特異性抗抑郁藥三階段序貫治療。綜合考慮療效與安全性推薦安非他酮作為2型糖尿病共病抑郁障礙第一階段治療首選、阿戈美拉汀作為第二階段增效劑、甲狀腺素作為第三階段加用藥物；推薦舍曲林作為冠心病共病抑郁障礙第一階段治療首選、丁螺環(huán)酮作為第二階段增效劑、普萘洛爾作為第三階段加用藥物；推薦艾司西酞普蘭作為腦卒中共病抑郁障礙第一階段治療首選、拉莫三嗪作為第二階段增效劑、第三階段引入物理療法。今后,早期識別慢性病患者共病的抑郁障礙、選擇恰當(dāng)?shù)闹委煷胧┚徑獍Y狀,改善不良預(yù)后,提高患者生活質(zhì)量應(yīng)當(dāng)作為臨床醫(yī)師日常工作重點(diǎn)。