胡培植

股骨頸骨折是臨床發(fā)病率較高的髖部骨折,好發(fā)于老年群體,一旦發(fā)生骨折不容易愈合,還容易引發(fā)肺炎、壓力性潰瘍、股骨頭缺血性壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。隨著科技的不斷發(fā)展以及人們生活水平的提高,我國(guó)醫(yī)療技術(shù)也日漸提升,對(duì)股骨頸骨折患者的治療手段也有了很大程度的提高［2］。臨床治療股骨頸骨折可通過(guò)保守治療或者手術(shù)治療,保守治療雖然能夠在一定程度上改善臨床癥狀,但長(zhǎng)期效果并不理想,容易引發(fā)多種并發(fā)癥,加上高齡患者身體素質(zhì)較差,若其發(fā)生骨折僅采取保守治療不利于骨折的愈合,并發(fā)癥也比較多,所以對(duì)于高齡股骨頸骨折患者更適宜選擇手術(shù)治療的方式［3,4］。人工雙極股骨頭置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)都是臨床常用于治療股骨頸骨折的術(shù)式,本次研究主要探討在治療高齡股骨頸骨折患者時(shí)采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或人工雙極股骨頭置換術(shù)治療的臨床價(jià)值,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年1 月～2021 年1 月期間60 例股骨頸骨折的高齡患者,隨機(jī)編號(hào)分為對(duì)照組及研究組,每組30 例。對(duì)照組男女比例17∶13；年齡65～82 歲,平均年齡(73.34±8.61)歲；Garden 分型：16 例Ⅲ型骨折,14 例Ⅳ型骨折；15 例發(fā)生于左側(cè),15 例發(fā)生于右側(cè)。研究組男女比例16∶14；年齡65～81 歲,平均年齡(73.85±8.57)歲；Garden 分型：17 例Ⅲ型骨折,13 例Ⅳ型骨折；16 例發(fā)生于左側(cè),14 例發(fā)生于右側(cè)。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)影像學(xué)技術(shù)檢測(cè)證實(shí)為股骨頸骨折；②年齡≥65 歲；③均符合手術(shù)指征；④患者本人及家屬均在知情且自愿的情況下參與研究,配合各項(xiàng)檢查并填寫調(diào)查問(wèn)卷。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①精神、認(rèn)知障礙無(wú)法正常溝通者；②凝血功能異常者；③合并多器官功能衰竭者；④陳舊性骨折、病理性骨折等。

1.3 方法 兩組高齡患者均在骨折發(fā)生后3～5 d 內(nèi)完成手術(shù),對(duì)于有基礎(chǔ)疾病的患者給予對(duì)癥治療,病情穩(wěn)定后開展手術(shù)治療,術(shù)前30 min 以靜脈滴注的方式給予抗生素進(jìn)行抗感染治療。

研究組：患者采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),手術(shù)中采取腰硬聯(lián)合麻醉方式進(jìn)行麻醉處理,協(xié)助患者取側(cè)臥位的手術(shù)體位,在患側(cè)下肢和髖關(guān)節(jié)部位常規(guī)消毒并鋪巾。采用改良Gibson 入路,取患髖后外側(cè)作長(zhǎng)約13 cm 的切口,將皮膚和皮下組織切開,順著纖維的走向?qū)⑼未蠹∏虚_,充分暴露大粗隆、臀中肌和外旋肌群,牽拉臀中肌,在附著部位將外旋肌群和一部分臀小肌切斷,分離后關(guān)節(jié)囊并將股骨頸骨折部位顯露出來(lái),將股骨頭取出并測(cè)量股骨頭直徑。在小粗隆上方約1.5 cm 的部位保留股矩并將股骨頸殘端截除。將髖臼窩內(nèi)纖維結(jié)締組織、盂唇、股骨頭圓韌帶切除,根據(jù)髖臼的結(jié)構(gòu)使用髖臼銼對(duì)髖臼軟骨到軟骨下骨進(jìn)行打磨直至廣泛滲血,結(jié)合測(cè)量得出的股骨頭直徑數(shù)據(jù)為患者選擇適宜的試模將其放入髖臼進(jìn)行測(cè)試,測(cè)試的大小和位置均合適后進(jìn)行鉆固定孔和髖臼的沖洗。同時(shí),根據(jù)股骨頭直徑的測(cè)量數(shù)據(jù)打入大小適宜的聚乙烯杯,確保穩(wěn)定之后在患者股骨側(cè)截骨端使用開口器進(jìn)行開髓,前傾10°使用髓腔銼進(jìn)行擴(kuò)髓,對(duì)骨矩殘端使用平臺(tái)銼進(jìn)行打磨,將股骨頭頸放入其中進(jìn)行試模,對(duì)關(guān)節(jié)假體進(jìn)行復(fù)位,對(duì)患者關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)確定是否穩(wěn)定且活動(dòng)度良好。對(duì)股骨髓腔進(jìn)行沖洗,前傾10°將股骨假體柄打入其中并測(cè)試好穩(wěn)定性。再將股骨頭頸試模放入其中測(cè)定下肢長(zhǎng)短以及關(guān)節(jié)張力,置入大小合適的小股骨頭,對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位,測(cè)試被動(dòng)旋轉(zhuǎn)和屈伸關(guān)節(jié)的穩(wěn)定以及活動(dòng)度,查看是否有關(guān)節(jié)周圍撞擊或阻擋。對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗確定沒(méi)有活動(dòng)性出血后在臀中肌的大粗隆止點(diǎn)處將切斷的外旋肌群縫合,再將臀大肌縫合,最后逐層縫合切口。

對(duì)照組：患者采用人工雙極股骨頭置換術(shù),患者手術(shù)體位、麻醉方式以及手術(shù)入路均參照研究組,將關(guān)節(jié)囊切開后顯露出股骨頸骨折的部位,將股骨頭取出后測(cè)量股骨頭直徑,在小粗隆上方約1.5 cm 的部位保留股矩并將股骨頸殘端截除。將股骨頭圓韌帶的殘端切除,對(duì)股骨頸的截骨殘端使用開口器進(jìn)行開髓,并對(duì)股骨手動(dòng)擴(kuò)髓,使用髓腔銼以前傾10°的角度進(jìn)行擴(kuò)髓,對(duì)骨矩殘端使用平臺(tái)銼進(jìn)行打磨,將股骨頭頸放入其中進(jìn)行試模并放入適宜的外杯,對(duì)關(guān)節(jié)假體進(jìn)行復(fù)位,對(duì)患者關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)確定是否穩(wěn)定且活動(dòng)度良好。對(duì)股骨髓腔進(jìn)行沖洗,前傾10°將股骨假體柄打入遠(yuǎn)端中置器,測(cè)試穩(wěn)定性。再將股骨頭頸試模放入其中進(jìn)行下肢長(zhǎng)短與關(guān)節(jié)張力的測(cè)定,將適宜的小頭與外杯放入其中。將關(guān)節(jié)復(fù)位,測(cè)試被動(dòng)旋轉(zhuǎn)和屈伸關(guān)節(jié)的穩(wěn)定以及活動(dòng)度,查看是否有關(guān)節(jié)周圍撞擊或阻擋。對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗確定沒(méi)有活動(dòng)性出血后將關(guān)節(jié)囊縫合,在臀中肌的大粗隆止點(diǎn)處將切斷的外旋肌群縫合,再將臀大肌與髂脛束進(jìn)行縫合,逐層縫合皮下組織,再使用可吸收線進(jìn)行皮內(nèi)縫合,最后將切口關(guān)閉。

兩組患者均在術(shù)前30 min 以靜脈滴注的方式給予氨甲環(huán)酸,并在術(shù)后切口內(nèi)放置氨甲環(huán)酸用以止血,術(shù)后3 d 進(jìn)行X 線檢查,在患者雙膝之間墊上軟枕預(yù)防關(guān)節(jié)后脫位,叮囑患者術(shù)后7 d 需臥床休養(yǎng),適當(dāng)將床頭抬高30～45°,術(shù)后7 d 在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下可下床活動(dòng),護(hù)理人員陪同患者進(jìn)行無(wú)負(fù)重活動(dòng),術(shù)后14 d 適當(dāng)增加負(fù)重,活動(dòng)范圍和活動(dòng)量以患者不感到疲憊為宜。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率 根據(jù)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià),優(yōu)：Harris 評(píng)分＞90 分,髖關(guān)節(jié)可自由活動(dòng)且活動(dòng)度＞210°,疼痛感較輕或無(wú)疼痛感,可正常行走；良：Harris 評(píng)分80～90 分,髖關(guān)節(jié)可自由活動(dòng)且活動(dòng)度在160～210°,有輕微疼痛感,有輕度跛行步態(tài)但與治療前相比明顯好轉(zhuǎn)；可：Harris 評(píng)分70～79 分,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度在60～159°,有中度疼痛感,中度跛行步態(tài)但與治療前相比有所好轉(zhuǎn)；差：Harris 評(píng)分≤69 分,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限且活動(dòng)度＜60°,有明顯疼痛感且跛行步態(tài)明顯。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分 采用Harris 量表,內(nèi)容包括疼痛評(píng)分(0～44 分)、功能評(píng)分(0～47 分)、畸形評(píng)分(0～4 分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分(0～5 分),4 個(gè)維度總分共100 分,得分高表示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。

1.4.3 生活質(zhì)量評(píng)分 采用SF-36 評(píng)分表,包括生理功能、軀體疼痛、精神健康、社會(huì)功能、總體健康5 個(gè)維度36 個(gè)條目,均采取百分制評(píng)分,得分高表明生活質(zhì)量恢復(fù)較好。

1.4.4 圍手術(shù)期指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間。

1.4.5 疼痛評(píng)分 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS),在一張紙上畫出0～10 個(gè)數(shù)字表示分?jǐn)?shù),從0～10 分代表疼痛從輕到重,無(wú)痛：0～3 分；輕微疼痛：4～6 分；中度疼痛：7～9 分；重度疼痛：10 分,得分高表明疼痛程度越重。

1.4.6 總體臨床療效 顯效：術(shù)后患者臨床癥狀消失,髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常,經(jīng)檢查無(wú)假體或血栓松動(dòng)；有效：術(shù)后患者臨床癥狀有所好轉(zhuǎn),髖關(guān)節(jié)功能有所改善,經(jīng)檢查無(wú)假體或血栓松動(dòng)；無(wú)效：臨床癥狀與髖關(guān)節(jié)功能未改善?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.7 早期與遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況 早期并發(fā)癥：包括假體脫位、深靜脈血栓、傷口脂肪液化；遠(yuǎn)期并發(fā)癥：包括異位骨化、髖臼磨損。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率對(duì)比 研究組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率對(duì)比［n(%)］

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比 治療前,兩組患者的功能、畸形、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,研究組患者的功能、畸形、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比(,分)

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比(,分)

注：與對(duì)照組治療后對(duì)比,aP＜0.05

2.3 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 研究組患者的生理功能、軀體疼痛、精神健康、社會(huì)功能、總體健康評(píng)分均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比(,分)

表3 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比(,分)

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

2.4 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比 研究組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,術(shù)中出血量大于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比()

表4 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比()

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

2.5 兩組患者的疼痛評(píng)分對(duì)比 治療前后,兩組患者的疼痛評(píng)分對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的疼痛評(píng)分對(duì)比(,分)

表5 兩組患者的疼痛評(píng)分對(duì)比(,分)

注：兩組對(duì)比,P＞0.05

2.6 兩組患者的總體臨床療效對(duì)比 兩組患者的總有效率對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者的總體臨床療效對(duì)比［n(%),%］

2.7 兩組患者的早期與遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 兩組患者的早期并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥異位骨化、髖臼磨損發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表7。

表7 兩組患者的早期與遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比［n(%)］

3 討論

老年人隨著年齡的增長(zhǎng)骨密度和骨質(zhì)量明顯下降,骨脆性增加很容易造成骨質(zhì)疏松,有時(shí)稍加外力或者跌倒就可能發(fā)生骨折,較為常見(jiàn)的骨折部位是髖關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、脊柱等,典型癥狀是局部腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等,嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量［5］。股骨頸骨折多發(fā)生于老年群體,因老年人免疫能力和應(yīng)激能力逐漸降低,各臟器功能逐漸衰退,加上大多數(shù)老年人伴有高血糖、高血壓等慢性疾病,一旦發(fā)生骨折不容易愈合,還容易引發(fā)肺炎、壓力性潰瘍、股骨頭缺血性壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥［6］。臨床對(duì)股骨頸骨折患者主要采取關(guān)節(jié)置換術(shù)的方式進(jìn)行治療,常見(jiàn)的手術(shù)方式就是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工雙極股骨頭置換術(shù),然而高齡患者因身體素質(zhì)等原因?qū)κ中g(shù)耐受性不佳,術(shù)后恢復(fù)的效果也有所差異,因此,選擇何種有效的治療方式更有利于高齡患者的預(yù)后是現(xiàn)階段骨科醫(yī)務(wù)工作者高度關(guān)注的問(wèn)題［7］。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是較為成熟的治療髖關(guān)節(jié)功能障礙的方式,如髖臼骨折、股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等,該項(xiàng)技術(shù)能夠根據(jù)人體關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、性狀與功能而制作具有高密度的金屬和塑料材料,在治療股骨頸骨折時(shí)使用金屬股骨頭和聚乙烯髖臼杯,將這些材料用于置換骨折部分能夠減輕假體面之間的摩擦,可延長(zhǎng)假體的使用壽命,但是該種術(shù)式手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),術(shù)中出血量相對(duì)較多,對(duì)手術(shù)醫(yī)生的操作技術(shù)要求較高,需要對(duì)髖臼進(jìn)行準(zhǔn)確定位,根據(jù)患者的具體情況選擇人工假體,同時(shí)采用骨水泥對(duì)假體進(jìn)行固定能夠提升假體的穩(wěn)定性,術(shù)后能夠?qū)颊哧P(guān)節(jié)活動(dòng)度加固穩(wěn)定,可糾正其關(guān)節(jié)畸形,在一定程度上減少了髖臼磨損的情況,還能夠緩解患者的關(guān)節(jié)疼痛感,患者能夠盡早下床活動(dòng)。

人工雙極股骨頭置換術(shù)屬于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù),與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比較操作更簡(jiǎn)便,術(shù)中切口較小,手術(shù)時(shí)間較短,對(duì)患者造成的損傷比較少,能夠縮短患者術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間［8］。但由于人工雙極股骨頭置換術(shù)在髖臼側(cè)不采用假體置換,很容易使關(guān)節(jié)面出現(xiàn)磨損的情況,在過(guò)去的臨床研究中發(fā)現(xiàn)部分患者在術(shù)后一段時(shí)間髖臼磨損較為嚴(yán)重,甚至?xí)霈F(xiàn)髖臼穿透等不良癥狀,隨著時(shí)間的延長(zhǎng)患者在行走時(shí)會(huì)出現(xiàn)假體脫位、患處疼痛等癥狀［9］。近些年醫(yī)療技術(shù)不斷提升,對(duì)股骨頭假體也進(jìn)行了改進(jìn),在金屬股骨頭假體之上連接聚乙烯杯,患者在進(jìn)行髖關(guān)節(jié)小范圍的活動(dòng)時(shí)摩擦的部位是金屬和聚乙烯杯,當(dāng)患者髖關(guān)節(jié)大范圍活動(dòng)時(shí)才會(huì)出現(xiàn)髖臼面與聚乙烯杯之間的摩擦,所以,現(xiàn)階段人工雙極股骨頭假體減少了一定的髖臼磨損程度,也延長(zhǎng)了其使用的壽命［10］。

在本次研究中對(duì)兩組高齡患者采取了不同的手術(shù)方式,經(jīng)數(shù)據(jù)比較,研究組髖關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05) ；在圍手術(shù)期指標(biāo)方面,對(duì)照組優(yōu)于研究組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ；而兩組疼痛評(píng)分、總體臨床療效以及早期并發(fā)癥發(fā)生率方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。由此可以說(shuō)明在高齡股骨頸骨折患者的治療中采用兩種手術(shù)方式均有良好的效果,能夠有效改善患者的臨床癥狀,恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正常功能,而相比較之下,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在髖關(guān)節(jié)功能改善方面效果更好,遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率較少,而人工雙極股骨頭置換術(shù)手術(shù)時(shí)間以及恢復(fù)時(shí)間均較短,但遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率較多,在實(shí)際臨床治療中還應(yīng)根據(jù)高齡患者的具體情況以及手術(shù)耐受性等方面選擇更為適宜的治療方案。王燚［11］學(xué)者在其研究中表明對(duì)高齡股骨頸骨折患者采用兩種手術(shù),術(shù)后早期假體脫位、深靜脈血栓以及傷口脂肪液化發(fā)生率無(wú)顯著差異；而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥觀察中,未發(fā)生異位骨化與髖臼磨損情況,而采取人工雙極股骨頭置換術(shù)的患者有5 例發(fā)生異位骨化,4 例發(fā)生髖臼磨損,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)遠(yuǎn)期療效方面有較高的優(yōu)勢(shì),本次研究與王燚學(xué)者的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述,在高齡股骨頸骨折患者的治療中采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工雙極股骨頭置換術(shù)均有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)遠(yuǎn)期療效較好,人工雙極股骨頭置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)較快,可根據(jù)患者的骨折情況以及手術(shù)耐受性選擇施以的方式。