田茂功，馬秀君，史華勝

（鶴壁市人民醫(yī)院 泌尿外科，河南 鶴壁 458030）

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已經(jīng)成為腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石的首選治療術(shù)式，其具有創(chuàng)傷較小和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但部分患者術(shù)后會(huì)并發(fā)泌尿道感染，如不及時(shí)診斷和治療，可能會(huì)導(dǎo)致全身感染，影響患者身體健康[1]。因此，PCNL術(shù)后并發(fā)泌尿道感染的早期診斷和治療具有重要意義。正常生理狀態(tài)下，降鈣素原（procalcitonin，PCT）由甲狀腺分泌，當(dāng)機(jī)體遭受細(xì)菌、病毒侵犯時(shí)，其他部位也會(huì)分泌PCT，導(dǎo)致PCT水平升高。有文獻(xiàn)[2]指出，PCT 數(shù)值對(duì)診斷細(xì)菌感染有一定意義。白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）功能廣泛，可調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)，并在介導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)及抗感染過(guò)程中起到重要作用，已有研究[3]證明，IL-6 與細(xì)菌感染性疾病的發(fā)病有關(guān)，其水平的高低可反映感染的嚴(yán)重程度。核因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）是免疫和炎癥機(jī)制的研究熱點(diǎn)，被稱為機(jī)體固有免疫的重要防線，參與組織損傷和應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、免疫應(yīng)答、細(xì)胞分化和凋零等細(xì)胞的生理和病理過(guò)程[4]。血清PCT、IL-6和NF-κB水平均與炎癥和細(xì)菌感染有關(guān)，但對(duì)PCNL 術(shù)后泌尿道感染的診斷效能尚不清楚。鑒于此，本研究檢測(cè)PCNL患者術(shù)前及術(shù)后血清PCT、IL-6 和NF-κB 的水平變化，分析其對(duì)PCNL 術(shù)后并發(fā)泌尿道感染的診斷價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年6 月-2021 年6 月本院收治的120 例行PCNL術(shù)的患者作為研究對(duì)象開展前瞻性研究，根據(jù)術(shù)后有無(wú)并發(fā)泌尿道感染將其分為感染組（n=44）和未感染組（n=76）。120例患者中，男65例，女55例；年齡25～68 歲，平均（47.62±19.48）歲；腎結(jié)石80 例，輸尿管上段結(jié)石40 例；結(jié)石最大直徑（3.42±1.95）cm。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)性單側(cè)或雙側(cè)腎或輸尿管上段結(jié)石者；首次行PCNL者；對(duì)本研究知情同意者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 有腎盂、輸尿管連接處狹窄等先天性畸形者；除泌尿道感染外，合并其他部位感染者；近6個(gè)月有腎穿刺、留置導(dǎo)尿管等治療史，或使用免疫抑制劑治療者；合并凝血障礙、出血等血液疾病者；合并風(fēng)濕病、皮肌炎和狼瘡性腎炎等免疫系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

于術(shù)前及術(shù)后24 h 取患者靜脈血5 mL，離心（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心半徑8 cm，時(shí)間10 min）后，取上清液，按照試劑盒說(shuō)明書，采用夾心酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（試劑盒購(gòu)自深圳子科生物科技有限公司）檢測(cè)血清PCT 和IL-6 水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（試劑盒購(gòu)自美國(guó)Biosource 公司），利用美國(guó)BIORAD 550酶標(biāo)儀檢測(cè)血清NF-κB水平。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血清炎癥因子水平 比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h血清PCT、IL-6和NF-κB水平。

1.4.2 血清炎癥因子對(duì)PCNL 術(shù)后并發(fā)泌尿道感染的診斷價(jià)值 觀察最佳截?cái)帱c(diǎn)（cut-off值）、靈敏度、特異度、曲線下面積（area under the curve，AUC）和95%可信區(qū)間（confidence interval，95%CI）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 25.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后24 h 比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；繪制受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC curve），評(píng)價(jià)血清炎癥因子水平對(duì)PCNL 術(shù)后并發(fā)泌尿道感染的診斷價(jià)值，AUC比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清炎癥因子水平比較

兩組患者術(shù)前血清PCT、IL-6 和NF-κB 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后24 h血清PCT、IL-6 和NF-κB 水平均較術(shù)前明顯升高（P＜0.05），感染組術(shù)后24 h血清PCT、IL-6 和NF-κB水平均高于未感染組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者血清炎癥因子水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups（±s）

表2 兩組患者血清炎癥因子水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups（±s）

注：?與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）

2.2 血清炎癥因子水平對(duì)PCNL 術(shù)后并發(fā)泌尿道感染的診斷價(jià)值

血清PCT、IL-6和NF-κB水平聯(lián)合診斷PCNL 術(shù)后并發(fā)泌尿道感染患者的靈敏度均高于單項(xiàng)指標(biāo)（χ2=6.98，P=0.008；χ2=3.94，P=0.047；χ2=5.91，P=0.015），AUC均高于單項(xiàng)指標(biāo)（Z=2.22，P=0.026；Z=2.06，P=0.039；Z=2.37，P=0.018），特異度與單項(xiàng)指標(biāo)相近（P＞0.05）。見表3和附圖。

附圖 血清炎癥因子水平對(duì)PCNL術(shù)后并發(fā)泌尿道感染患者診斷效能的ROC曲線Attached fig.Diagnostic efficacy of ROC curve of serum inflammatory factor levels in patients with urinary tract infection after PCNL

表3 血清炎癥因子水平對(duì)PCNL術(shù)后并發(fā)泌尿道感染患者的診斷分析Table 3 Diagnostic analysis of serum inflammatory factor levels in patients with urinary tract infection after PCNL

3 討論

隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步和患者需求的增加，在上尿道結(jié)石外科治療中，開放性手術(shù)已逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所取代。PCNL 是在臨床上廣受青睞的術(shù)式之一，其具有視野清晰、創(chuàng)傷小和痛苦輕等優(yōu)點(diǎn)，但仍存在一些術(shù)后并發(fā)癥。其中，以泌尿道感染最常見，常常伴有尿痛、尿頻、尿急和紅腫熱痛等炎癥表現(xiàn)，會(huì)引發(fā)患者腰痛，嚴(yán)重者可能會(huì)導(dǎo)致性功能障礙[5]。因此，臨床上需格外重視PCNL 術(shù)后泌尿道感染的風(fēng)險(xiǎn)和影響，積極尋找診斷泌尿道感染的敏感指標(biāo)，以進(jìn)行早期干預(yù)，降低泌尿道術(shù)后感染發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后24 h 血清PCT、IL-6 和NF-κB 水平均明顯高于術(shù)前，感染組術(shù)后24 h 血清PCT、IL-6 和NF-κB 水平均高于未感染組，說(shuō)明：血清PCT、IL-6和NF-κB水平在PCNL術(shù)后升高，且在并發(fā)泌尿道感染的患者中更高，提示：PCT、IL-6 和NF-κB 水平變化與PCNL 術(shù)后并發(fā)泌尿道感染有關(guān)。泌尿道感染多由PCNL術(shù)后破碎的結(jié)石及腎盂尿中的細(xì)菌引起，行PCNL時(shí)，經(jīng)碎石工具擊碎的結(jié)石中存在大量細(xì)菌及內(nèi)毒素，這些物質(zhì)可通過(guò)腎盂小管、腎盂靜脈及穹隆破裂處進(jìn)入機(jī)體，進(jìn)而引發(fā)感染[6]。PCT 為無(wú)激素活性的降鈣素前體蛋白，作為特異性炎癥因子，參與機(jī)體各種炎癥反應(yīng)[7]。健康人群血清中僅含有少量的PCT，在炎癥刺激，特別是嚴(yán)重細(xì)菌感染條件下，肌肉、肝腎和脂肪等多組織器官均可合成和分泌PCT，感染早期即可檢測(cè)到血液PCT 的濃度明顯升高[8-9]。因此，PCNL 術(shù)后患者血清PCT異常升高，可以提示機(jī)體存在細(xì)菌感染。IL-6作為促炎細(xì)胞因子，在機(jī)體發(fā)生感染或炎癥時(shí)，可由上皮細(xì)胞分泌，對(duì)局部及全身免疫反應(yīng)具有促進(jìn)作用[10]。由于PCNL 術(shù)后破碎結(jié)石會(huì)使機(jī)體釋放過(guò)多的細(xì)菌和內(nèi)毒素，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，IL-6 趨化細(xì)胞因子參與炎癥反應(yīng)，其在細(xì)胞中的水平可在數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到峰值[11]。NF-κB 在體內(nèi)參與多種促炎基因的轉(zhuǎn)錄，可調(diào)控腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、IL-6、白細(xì)胞介素-1（interleukin-1，IL-1）和環(huán)氧合酶-2 等炎癥因子的表達(dá)[12]。相關(guān)研究[13]報(bào)道，當(dāng)感染發(fā)生后，激酶復(fù)合體使NF-κB 抑制蛋白迅速磷酸化，隨后降解并與NF-κB 解離，激活NF-κB，使其暴露核定位序列，轉(zhuǎn)入細(xì)胞核內(nèi)與相應(yīng)靶基因κB 位點(diǎn)結(jié)合，從而增強(qiáng)TNF-α、IL-6 和IL-1基因的轉(zhuǎn)錄，介導(dǎo)多種炎癥因子的生成。因此，PCNL 術(shù)后IL-6 和NF-κB 水平升高與感染密切相關(guān)，可能對(duì)泌尿道感染具有一定的診斷價(jià)值。

本研究進(jìn)一步進(jìn)行ROC 分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：血清PCT、IL-6 和NF-κB 水平聯(lián)合診斷PCNL 術(shù)后并發(fā)泌尿道感染的靈敏度及AUC 均高于單項(xiàng)診斷，而特異度并未明顯降低，說(shuō)明：血清PCT、IL-6 和NF-κB水平均對(duì)PCNL術(shù)后并發(fā)泌尿道感染有一定的診斷價(jià)值，但聯(lián)合診斷效能更高，對(duì)臨床診斷具有重要意義。有研究[14]顯示，PCT在細(xì)菌感染的診斷上具有一定意義。血清PCT水平早期診斷的特異性高，可作為細(xì)菌感染的可靠診斷指標(biāo)。PCT水平不僅在機(jī)體感染細(xì)菌后升高，其水平還與感染嚴(yán)重程度相關(guān)[15]，且血清PCT不易被降解，具有一定的穩(wěn)定性，但不能確定感染細(xì)菌的種類，檢測(cè)時(shí)還可能存在假陰性與假陽(yáng)性[16]。IL-6作為具有多種生物學(xué)活性的刺激因子，是啟動(dòng)炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子。高勇才等[17]研究發(fā)現(xiàn)，血清IL-6 水平不僅可在一定程度上反應(yīng)尿路結(jié)石術(shù)后感染的嚴(yán)重程度，還可作為術(shù)后感染的診斷指標(biāo)。NF-κB 具有多個(gè)中心調(diào)控作用，能調(diào)控多種基因的表達(dá)。HU等[18]研究報(bào)道，NF-κB可通過(guò)調(diào)控IL-6等炎性細(xì)胞因子的表達(dá)，對(duì)感染的臨床診斷發(fā)揮作用。但血清IL-6和NF-κB水平在感染早期變化幅度較大，診斷靈敏度及特異度差異較大[19-20]。本研究將血清PCT、IL-6 和NF-κB 水平聯(lián)合用于PCNL 術(shù)后并發(fā)泌尿道感染的診斷中，可彌補(bǔ)單項(xiàng)診斷的不足，明顯提高了診斷效能。因此，建議臨床在PCNL術(shù)后，可早期監(jiān)測(cè)患者血清PCT、IL-6 和NF-κB 水平變化，以指導(dǎo)治療，降低泌尿道感染發(fā)生率。

綜上所述，血清PCT、IL-6 和NF-κB 水平均對(duì)PCNL 術(shù)后并發(fā)泌尿道感染有一定的診斷價(jià)值，但3 者聯(lián)合診斷價(jià)值更高，能更好地為泌尿道感染的診斷提供參考依據(jù)。