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        內(nèi)鏡保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)因素的研究進(jìn)展

        2023-01-21 00:03:58孟立祥綜述戚士芹審校
        中國內(nèi)鏡雜志 2022年12期
        關(guān)鍵詞:保膽膽汁膽道

        孟立祥綜述,戚士芹審校

        [復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院安徽醫(yī)院(安徽省兒童醫(yī)院)普外科,安徽 合肥230051]

        隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)是公認(rèn)的治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn),但切除膽囊后,可能會引起一些不良后果,如:膽汁反流性胃炎、醫(yī)源性膽道損傷、肝腸循環(huán)受阻、膽總管結(jié)石發(fā)病率增高和消化不良等[1-3]。因此,其受到不少學(xué)者質(zhì)疑。近年來,隨著腔鏡及膽道鏡的發(fā)展,保膽取石術(shù)受到許多醫(yī)師的關(guān)注。相對于膽囊切除術(shù),微創(chuàng)保膽取石術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是保留了正常的膽囊功能,避免了膽道損傷及膽囊切除后所致的不良后果。

        傳統(tǒng)保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率約41.46%[4],復(fù)發(fā)率高是許多學(xué)者反對保膽的主要原因。自從腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡被應(yīng)用后,以保膽先驅(qū)張寶善為代表創(chuàng)立了內(nèi)鏡保膽術(shù),規(guī)范了保膽手術(shù)操作流程,逐步解決了結(jié)石復(fù)發(fā)率高的問題[5],復(fù)發(fā)率明顯下降。劉強(qiáng)等[6]隨訪400例保膽取石的患者,復(fù)發(fā)率為10.50%;李驁等[7]統(tǒng)計(jì)了近千名保膽取石患者,隨訪3~60 個月,總復(fù)發(fā)率為7.04%;陳建華等[8]對43 例保膽取石患者進(jìn)行隨訪,復(fù)發(fā)率為6.98%;張紅偉[9]對38 例保膽取石患者隨訪6個月,無結(jié)石復(fù)發(fā);王建黨[10]對47例保膽取石患者隨訪12 個月,無結(jié)石復(fù)發(fā);熊聰?shù)萚11]對70 例完全腹腔鏡下保膽取石患者進(jìn)行隨訪,復(fù)發(fā)率為2.86%;沈剛等[12]治療青少年膽囊結(jié)石時(shí),采取單孔腹腔鏡保膽取石,14例患兒隨訪3~34個月,無結(jié)石復(fù)發(fā);LIN等[13]用腹腔鏡和膽道鏡保膽取石治療23例患兒,隨訪9~12個月,無結(jié)石復(fù)發(fā)。保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率不斷降低,說明內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽術(shù)日漸成熟,應(yīng)用范圍更廣泛。而膽囊結(jié)石內(nèi)鏡保膽取石術(shù)(choledochoscopic gallbladder-preserving surgery,CGPS)后,最受關(guān)注的熱點(diǎn)是膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)問題?,F(xiàn)報(bào)道如下:

        1 個人因素

        1.1 年齡、民族和家族史

        駱助林等[14]對保膽取石術(shù)后患者隨訪近10 年,總結(jié)出家族史也是結(jié)石復(fù)發(fā)的因素之一,與患者的年齡和性別無關(guān)。家族史是公認(rèn)的膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,可能與遺傳因素、共同的生活背景和飲食習(xí)慣等相關(guān)。肥胖人群中,膽囊結(jié)石患者明顯多于正常人群,且與肥胖程度呈正相關(guān),肥胖患者的膽汁的膽固醇濃度高,易于結(jié)晶形成結(jié)石。劉永茂等[15]隨訪了4 686 例保膽取石患者,得出結(jié)論:少數(shù)民族也是膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的因素之一。不同地區(qū)和不同民族的患者,膽囊結(jié)石患病率及復(fù)發(fā)率也明顯不同[16]。LI等[17]隨訪了720例保膽取石患者,發(fā)現(xiàn)影響膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的重要因素為患者個人體重指數(shù)、家族史及膽囊收縮功能。年齡與膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)呈正相關(guān),年齡越大,結(jié)石對膽囊黏膜損傷更大,結(jié)石復(fù)發(fā)率更高,老年患者膽汁流速慢,也易于結(jié)晶形成結(jié)石。年輕患者環(huán)境變化因素更復(fù)雜,如:妊娠、飲食偏好和藥物影響等,高齡患者相對來說飲食簡單,膽汁分泌減少,可能降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。

        1.2 性別

        女性在妊娠時(shí)腹壓增加,會影響膽囊排空率,以致膽汁淤積,形成結(jié)石。同時(shí)雌激素水平升高,可使膽汁中膽固醇濃度上升,膽囊收縮受限,促使結(jié)石形成。

        1.3 小兒膽囊結(jié)石

        小兒膽囊結(jié)石多與肥胖、感染、飲食、溶血性疾病和應(yīng)用抗生素等有關(guān)[18-19],如:遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥患者多伴有膽囊結(jié)石。隨著小兒外科及腔鏡外科的發(fā)展,很多兒外科也漸漸開展了小兒膽囊保膽取石術(shù)[19-21],效果良好。目前,兒童保膽取石的結(jié)石復(fù)發(fā)率很低,可能與可以開展兒童微創(chuàng)保膽的單位少、樣本量小和隨訪時(shí)間短有關(guān),仍需大樣本長期驗(yàn)證。

        2 保膽手術(shù)方式

        2.1 保膽取石手術(shù)方式

        目前,保膽取石手術(shù)常在內(nèi)鏡輔助下完成。內(nèi)鏡保膽取石手術(shù)方式分為小切口內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)、腹腔鏡輔助內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽術(shù)(laparoscopyassisted choledochoscopic gallbladder-preserving surgery,La-CGPS)和腹腔鏡下內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽術(shù)(laparoscopic CGPS,L-CGPS)[22]。后兩者屬于雙鏡聯(lián)合手術(shù)。La-CGPS是在腹腔鏡輔助下,將膽囊底部從腹壁外小切口中提出,膽囊切開、取石和縫合均在腹壁外完成。La-CGPS根據(jù)腹壁戳孔數(shù)量、大小和位置不同,分為多孔腹腔鏡、經(jīng)臍單孔腹腔鏡和針孔輔助腹腔鏡操作[23]。L-CGPS 是在完全腹腔鏡下完成所有切膽、膽道鏡取石和縫膽操作,優(yōu)點(diǎn)是能夠真正達(dá)到切口美觀的效果,甚至達(dá)到無瘢痕,但是操作難度大,學(xué)習(xí)曲線較長,無疑增加了手術(shù)難度及時(shí)間。且劉永茂等[15]研究表明,術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素與手術(shù)時(shí)間相關(guān)。

        2.2 保膽手術(shù)成功的關(guān)鍵

        手術(shù)適應(yīng)證的選擇是保膽手術(shù)成功的關(guān)鍵。保膽取石術(shù)主要適用于膽囊結(jié)石伴或不伴慢性膽囊炎的患者[22]。嚴(yán)重的慢性膽囊炎,合并以下情況不宜行CGPS[24],包括:膽囊壁厚度>5 mm;無膽囊腔;膽囊體狹窄,分隔孔<5 mm;膽囊壁彌漫羅-阿竇結(jié)石或彌漫型腺肌癥。膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎的患者,如能控制急性期炎癥發(fā)展,癥狀好轉(zhuǎn)后復(fù)查,膽囊水腫消退,膽囊壁厚度≤5 mm,可按照“指南”[23]的要求行CGPS。

        2.3 改良CGPS

        近年來,多位學(xué)者在CGPS 術(shù)式上進(jìn)行改良。胡浩等[25]采用免氣腹單孔法保膽取石,與腹腔鏡輔助膽道鏡保膽術(shù)相比,減少了手術(shù)時(shí)間,提高了膽囊縫合質(zhì)量。魏健等[26]采用透明帽輔助膽道鏡進(jìn)行保膽取石,由于透明帽可固定視野并增加可視空間,使用透明帽輔助可縮短手術(shù)時(shí)間,并降低膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率。黃彬等[27]采用3D腹腔鏡聯(lián)合硬鏡保膽取石,與2D腹腔鏡手術(shù)相比,同樣減少了手術(shù)時(shí)間,術(shù)后并發(fā)癥并無明顯差異。秦靖宜等[28]比較了硬質(zhì)膽囊鏡與軟質(zhì)膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡保膽取石的效果,結(jié)果顯示,硬質(zhì)膽囊鏡手術(shù)時(shí)間短,術(shù)后恢復(fù)快,而軟質(zhì)膽道鏡術(shù)后出血量少,術(shù)后并發(fā)癥率較低,兩者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率無差異。何小建等[29]采用胃鏡經(jīng)臍保膽取石15 例,胃鏡下HOOK 刀切開膽囊取石,以鈦夾關(guān)閉膽囊壁切口,美容效果較好,術(shù)后無結(jié)石復(fù)發(fā)。而劉妍等[30]采取經(jīng)胃腸自然腔道軟式內(nèi)鏡保膽取石,經(jīng)胃完成24例,經(jīng)腸完成15例,結(jié)石復(fù)發(fā)率5.40%,該手術(shù)為新興技術(shù),手術(shù)難度較大,尚未完全推廣,如何取凈結(jié)石,仍需探索。膽囊結(jié)石合并遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥患者,可在腹腔鏡切脾時(shí)聯(lián)合膽道鏡保膽取石,成人3 例[31],兒童4 例[20],均未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石復(fù)發(fā),說明:聯(lián)合手術(shù)不影響結(jié)石復(fù)發(fā)率,但病例數(shù)量較少,仍需長期驗(yàn)證。

        3 膽囊自身因素

        3.1 膽囊收縮功能

        保膽取石的前提是保住有功能的膽囊,而膽囊收縮功能是膽囊的重要功能之一。俞士勇等[32]認(rèn)為,術(shù)前脂餐試驗(yàn)可評估膽囊收縮功能,這對于選擇切膽還是保膽具有重要意義。楊帆等[33]認(rèn)為,膽囊收縮功能異常是保膽取石患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,膽囊收縮功能小于50%,將會延遲排空膽汁,膽汁潴留致膽汁過于濃縮,易于形成結(jié)石。

        3.2 膽囊壁厚度

        膽囊壁厚度若大于5 mm,經(jīng)過保膽取石后,膽囊功能無法在術(shù)后立即恢復(fù),若伴有膽汁濃縮,膽囊壁毛糙,結(jié)石易復(fù)發(fā)。膽囊壁增厚,必然會減弱膽囊收縮功能,膽汁過于濃縮,易形成結(jié)石。因此,膽囊壁厚度也是保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

        3.3 膽囊管堵塞

        膽囊通過膽囊管排出膽汁,若膽囊管堵塞,膽汁排出不暢或延時(shí),膽汁過于濃縮,膽色素及膽固醇易結(jié)晶形成結(jié)石。若保膽術(shù)中未能完全解除膽囊管梗阻,術(shù)后極易再次形成結(jié)石。

        4 膽囊結(jié)石的形成因素

        4.1 膽囊結(jié)石的性質(zhì)

        膽囊結(jié)石依據(jù)性質(zhì)及成分,分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石及混合型結(jié)石。就硬度而言,膽固醇結(jié)石>混合型結(jié)石>膽色素結(jié)石,膽固醇結(jié)石質(zhì)地硬,自身及取石時(shí)易損傷膽囊黏膜及膽囊壁,術(shù)后膽囊壁恢復(fù)時(shí)間長。就數(shù)量而言,膽固醇結(jié)石多為單發(fā)結(jié)石或數(shù)量較少,膽色素結(jié)石多為泥沙樣結(jié)石,數(shù)量多,與膽囊壁接觸的面積更大,更容易損傷膽囊黏膜及膽囊壁。陳超等[34]的研究結(jié)果表明,膽囊多發(fā)結(jié)石和泥沙樣結(jié)石為保膽取石術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而膽囊泥沙樣結(jié)石復(fù)發(fā)率較非泥沙樣結(jié)石更高。

        4.2 膽囊結(jié)石的位置

        膽囊結(jié)石的位置同樣影響術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率。結(jié)石僅在膽囊腔內(nèi)的患者,結(jié)石對膽囊壁損傷較小,取石相對容易,復(fù)發(fā)率低。膽囊頸部結(jié)石嵌頓,膽囊管阻塞,若不使用膽道鏡保膽手術(shù),取石非常困難,結(jié)石不易取凈,而且容易損傷膽囊黏膜,術(shù)后易復(fù)發(fā)。膽囊壁間結(jié)石與膽囊腔相通,常有膽汁淤積,較易形成結(jié)石。周海軍等[35]對102 例保膽取石患者隨訪1 年發(fā)現(xiàn),當(dāng)膽囊壁間結(jié)石數(shù)>10 處時(shí),保膽取石后結(jié)石易復(fù)發(fā),膽囊收縮功能有所降低,而膽囊壁間結(jié)石≤10處時(shí),膽囊收縮功能改善,無結(jié)石復(fù)發(fā)。

        5 預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施

        為進(jìn)一步降低保膽術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率,筆者總結(jié)出以下經(jīng)驗(yàn):①術(shù)前評估膽囊功能非常必要,不切實(shí)際的保膽,保留無功能的膽囊,必然會增加結(jié)石復(fù)發(fā)率,給患者帶來痛苦;②小切口縫合膽囊底切口時(shí),縫線不要穿過黏膜層,避免異物刺激[12];③取石時(shí)應(yīng)用取石網(wǎng)籃,盡可能避免夾碎結(jié)石,取石時(shí)可夾住膽囊管根部,避免結(jié)石脫落至膽總管,取石順序?yàn)橄刃『蟠螅虎苄g(shù)中需徹底止血,膽囊腔內(nèi)及膽囊管內(nèi)的血凝塊、膽泥等要徹底清除,否則這些異物在術(shù)后可能形成結(jié)石;⑤取石完成后再次復(fù)查確認(rèn),確保膽囊結(jié)石取凈無殘留;⑥術(shù)后繼續(xù)口服熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid,UDCA)和?;切苋パ跄懰幔╰aur-UDCA,TUDCA)[36-37],改善飲食結(jié)構(gòu),減少高膽固醇和高脂肪食物攝入,這樣做可有效改善膽囊收縮功能,減少膽囊結(jié)石復(fù)發(fā);中藥膽寧片具有消炎利膽作用,可預(yù)防膽固醇性結(jié)石的形成,效果優(yōu)于TUDCA[38]。

        6 展望

        CGPS 治療膽囊結(jié)石,既保留了膽囊的正常生理功能,又取凈了結(jié)石,避免了切除膽囊后所致的并發(fā)癥發(fā)生。保膽還是切膽,雖長期存在爭論,但其重點(diǎn)還是在適應(yīng)證的把握和術(shù)后的預(yù)防措施,不宜一味切膽,也不可盲目保膽,醫(yī)生需綜合個體差異,為患者提供最適宜的治療方式。正如保膽先驅(qū)張寶善[2]所言,要以人為本,既要去除結(jié)石,又要保住膽囊功能。隨著對術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)因素的探究,復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素和機(jī)制趨于清晰,需綜合患者的適應(yīng)證來選擇,細(xì)化手術(shù)流程,改進(jìn)手術(shù)技術(shù),術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率有望進(jìn)一步降低。

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