徐琦德，崔旻，王海昆，姚萍

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化病一科，新疆 烏魯木齊 830011）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）指：因食管下段結(jié)構(gòu)異?；蚬δ芡嘶?，導(dǎo)致胃或十二指腸內(nèi)容物反流至食管所引起的疾病[1]。燒心和反流是該病的典型癥狀[2]。GERD 的治療分為藥物抑酸治療和手術(shù)治療。手術(shù)治療又包括腹腔鏡下治療和內(nèi)鏡下治療。抑酸治療主要以口服質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）為主。但部分患者抑酸治療效果欠佳[3]，并且長期服用PPI 會影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，增加社區(qū)獲得性肺炎和小腸菌群過度繁殖的風(fēng)險[4]。腹腔鏡下治療主要以腹腔鏡下胃底折疊術(shù)為主，但其創(chuàng)傷較大，且存在較多的不良反應(yīng)，如：腹脹綜合征、吞咽困難、腹瀉和反復(fù)反流等[5]，臨床上已逐漸減少使用。因此，內(nèi)鏡下治療成為了研究重點。內(nèi)鏡下治療方式主要包括：射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RF）、經(jīng)口無切口胃底折疊術(shù)（transoral incisionless fundoplication，TIF）和抗反流黏膜切除術(shù)（anti-reflux mucosectomy，ARMS）。RF 的原理是：應(yīng)用相關(guān)設(shè)備，在食管下括約?。╨ower esophageal sphinter，LES）或賁門處釋放電流，造成局部肌肉組織纖維化、攣縮，通過LES的壓力增加及胃食管交界處（esophagogastric junction，EGJ）順應(yīng)性的減弱，來起到抗反流的作用。TIF 的原理是：通過將胃底翻折并固定，使His角更加銳利，并形成一個抗反流瓣膜，以加強食管抗反流屏障。ARMS 的原理是：切除部分賁門或EGJ 的黏膜組織，通過手術(shù)部位瘢痕組織的不斷增生、攣縮，來達到抗反流的作用。3種內(nèi)鏡下治療方式在臨床上都處于探索階段，但哪種方式最好仍存在爭議。本文擬通過網(wǎng)狀Meta分析的方法，比較RF、TIF和ARMS的臨床療效，以期為臨床治療GERD 提供可靠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

1.1.1 檢索者 由第二作者和第三作者分別按照關(guān)鍵詞進行獨立文獻檢索。

1.1.2 資料庫 中文數(shù)據(jù)庫包括：中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普（VIP）和萬方數(shù)據(jù)（Wanfang data）；英文數(shù)據(jù)庫包括：Cochrane圖書館、PubMed、Embase和Medline。

1.1.3 檢索詞 中文檢索詞：射頻消融術(shù)、經(jīng)口無切口胃底折疊術(shù)、抗反流黏膜切除術(shù)、胃食管反流病和隨機等；英文檢索詞：gastroesophageal reflux、transoral incisionless fundoplication、radiofrequency ablation、anti-reflux mucosectomy、randomized 和randomized controlled trials等。

1.1.4 檢索時間 自建庫至2021年12月1日。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 ①研究類型：為隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），不限制語言；②研究對象：臨床確診為GERD的成年患者，且符合里昂共識[6]或反流性食管炎診斷標準[7]，無人種、年齡、性別、工作和病程等限制；③干預(yù)措施：對照組為單純PPI 治療或假手術(shù)（Sham）治療；實驗組為RF、TIF 和ARMS 中的任意1 種內(nèi)鏡下治療方案；④結(jié)局指標：停止服藥人數(shù)、pH ＜4.2的酸反流時間、食管下段壓力和健康相關(guān)生活質(zhì)量（health-related quality of life，HRQL）評分等指標，且數(shù)據(jù)完整。

1.2.2 排除標準 ①重復(fù)發(fā)表的文獻；②病例報道、會議記錄、動物性研究、綜述及Meta 分析；③簡單的描述性文獻、結(jié)果不明確的文獻、數(shù)據(jù)不完整的文獻、使用其他治療方法的文獻和兒科相關(guān)文獻；④實驗設(shè)計不符合研究要求的文獻[4]。

1.3 資料提取

將各數(shù)據(jù)庫檢索題錄導(dǎo)入EndNote X9 軟件，根據(jù)排除標準進行文獻篩選。建立新的文件庫并下載全文。由兩位研究人員獨立進行評估及篩選，當有沖突時，邀請另一名參與者討論，根據(jù)預(yù)先確定的表格提取數(shù)據(jù)。提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、病例數(shù)、治療措施、隨訪時間及結(jié)局指標。研究人員交叉核對和審查數(shù)據(jù)。

1.4 質(zhì)量評價

依據(jù)5.1 版Cochrane 系統(tǒng)評價手冊給出的質(zhì)量評價表格，完成對納入文獻方法學(xué)上的質(zhì)量評價[8]。評價項目包括：①是否隨機；②是否隱藏分配；③是否采用盲法；④結(jié)局數(shù)據(jù)是否完整；⑤是否選擇性報告；⑥是否有脫落病歷；⑦是否有其他偏倚。每個項目分為3 個風(fēng)險等級：高風(fēng)險、低風(fēng)險和不確定性風(fēng)險。根據(jù)納入文獻中對上述7 個方面的描述，研究者對納入文獻進行解讀和評價。5 個及以上項目評價為低風(fēng)險，則判定納入的文獻為高質(zhì)量文獻。

1.5 結(jié)局指標

①主要觀察指標：停止服藥人數(shù)；②次要觀察指標：pH ＜4.2 的酸反流時間、食管下段壓力及HRQL評分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

運用RevMan 5.4軟件對納入的文獻進行風(fēng)險偏倚評價。運用Stata 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行匯總分析，針對各指標繪制網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖，依據(jù)發(fā)表偏倚繪制比較-校正漏斗圖進行檢驗，同時針對閉合環(huán)狀數(shù)據(jù)，進行非一致性檢驗判定結(jié)果的可靠性。使用ADDIS 16.6軟件，應(yīng)用貝葉斯法（采用4條鏈進行仿真分析，初始值為2.5，迭代步長為10，迭代次數(shù)調(diào)整為20 000次，模擬迭代次數(shù)為50 000 次），對收集的數(shù)據(jù)結(jié)果進行評估和處理分析，完成網(wǎng)狀Meta 分析及概率排序。二分類資料采用比值比（odds ratio，O）作為統(tǒng)計量，連續(xù)性資料用均數(shù)差（mean difference，MD）作為統(tǒng)計量。用P＜0.05及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）作為差異標準，若O值的95%CI不包括1，或者MD值的95%CI不包括0，則認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。CochraneQ檢驗進行異質(zhì)性分析，I2＜50%表示異質(zhì)性較低，反之異質(zhì)性較高。潛在尺度縮減因子（potential scale reduced factor，PSRF）反映了收斂性。如果PSRF 接近1 或等于1，則表明收斂效率較好[9-10]，模型所得的結(jié)果可信度較高。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索

首次檢索文獻共2 550 篇，完成多次篩選后，最終納入16 項RCT[9-24]，總計950 例患者。見圖1和表1。

表1 納入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included studies

圖1 文獻篩選流程圖Fig.1 Flow chart of studies selection

2.2 納入研究的基本特點

在16 篇RCT 中，11 篇文獻為高質(zhì)量文獻，其他5篇文獻為低質(zhì)量文獻。3篇研究[9-11]為RF對比Sham，3 篇研究[12-14]為RF 對比PPI，5 篇研究[15-19]為ARMS對比PPI，5篇研究[20-24]為TIF對比PPI或Sham（3篇[20，23-24]為雙臂研究，2 篇[21-22]為三臂研究）。7篇[9，11-12，15，18，20，23]使用雙盲，其他研究未具體說明。所有研究的數(shù)據(jù)完整，無選擇性報告及其他偏倚情況。質(zhì)量評價見圖2。

圖2 納入研究的風(fēng)險偏倚圖Fig.2 Plot of risk bias for included studies

2.3 各治療方法直接Meta分析結(jié)果

各治療方法直接Meta分析結(jié)果見表2。

表2 各治療方式間直接比較的Meta分析Table 2 Meta-analysis of direct comparison among treatment methods

2.3.1 停止服藥人數(shù) 共存在RF 對比PPI、RF 對比Sham、TIF對比PPI及ARMS對比PPI的4種直接比較類型。TIF優(yōu)于PPI的治療效果，但P＞0.05，提示：差異無統(tǒng)計意義，且I2=83.2%，表明存在明顯異質(zhì)性，通過逐個剔除單個研究進行敏感性分析，結(jié)果未發(fā)生明顯改變，提示：結(jié)果穩(wěn)定性較強。RF優(yōu)于PPI的治療效果（P=0.009），且I2=0.0%，提示：異質(zhì)性較低。RF 優(yōu)于Sham 的治療效果（P=0.001），且I2=0.0%，提示：異質(zhì)性較低。ARMS優(yōu)于PPI的治療效果（P=0.035），且I2=0.0%，提示：異質(zhì)性較低。

2.3.2 pH ＜4.2 的酸反流時間 共存在RF 對比PPI、RF 對比Sham、TIF 對比PPI、TIF 對比Sham 及ARMS 對比PPI 的5 種直接比較類型。ARMS 優(yōu)于PPI的治療效果（P=0.030），但I2=85.9%，表明存在明顯異質(zhì)性，通過逐個剔除單個研究進行敏感性分析，結(jié)果未發(fā)生明顯改變，提示：結(jié)果穩(wěn)定性較強。RF弱于PPI 的治療效果，但P=0.060，提示：差異無統(tǒng)計學(xué)意義，I2=0.0%，提示：異質(zhì)性較低。RF 優(yōu)于Sham 的治療效果（P=0.001），且I2=0.0%，提示：異質(zhì)性較低。TIF弱于PPI的治療效果，但P=0.320，提示：差異無統(tǒng)計學(xué)意義，I2=0.0%，提示：異質(zhì)性較低。TIF 優(yōu)于Sham 的治療效果（P=0.001），且I2=0.0%，提示：異質(zhì)性較低。

2.3.3 食管下段壓力 共存在RF 對比PPI、RF 對比Sham、TIF 對比PPI、TIF 對比Sham 及ARMS 對比PPI 的5種直接比較類型。RF 優(yōu)于Sham 的治療效果，但P＞0.05，提示差異無統(tǒng)計意義，且I2=87.8%，表明存在明顯異質(zhì)性，通過逐個剔除單個研究進行敏感性分析，結(jié)果未發(fā)生明顯改變，提示：結(jié)果穩(wěn)定性較強。ARMS 優(yōu)于PPI 的治療效果，但P＞0.05，提示：差異無統(tǒng)計意義，納入文獻1 篇，異質(zhì)性無法求得。RF 優(yōu)于PPI 的治療效果（P=0.040），且I2=0.0%，提示：異質(zhì)性較低。TIF 優(yōu)于PPI 的治療效果（P=0.010），且I2=42.5%，提示：異質(zhì)性較低。TIF優(yōu)于Sham的治療效果（P=0.020），且I2=0.0%，提示：異質(zhì)性較低。

2.3.4 HRQL 評分共存在RF對比PPI、RF 對比Sham、TIF 對比PPI、TIF 對比Sham 及ARMS 對比PPI的5 種直接比較類型。TIF 優(yōu)于PPI 的治療效果（P=0.045），但I2=69.4%，表明存在明顯異質(zhì)性，通過逐個剔除單個研究進行敏感性分析，結(jié)果未發(fā)生明顯改變，提示：結(jié)果穩(wěn)定性較強。TIF 優(yōu)于Sham的治療效果（P=0.001），但I2=78.3%，表明存在明顯異質(zhì)性，通過逐個剔除單個研究進行敏感性分析，結(jié)果未發(fā)生明顯改變，提示：結(jié)果穩(wěn)定性較強。ARMS優(yōu)于PPI 的治療效果（P=0.001），但I2=60.2%，表明存在明顯異質(zhì)性，通過逐個剔除單個研究進行敏感性分析，結(jié)果未發(fā)生明顯改變，提示：結(jié)果穩(wěn)定性較強。RF 優(yōu)于PPI 的治療效果（P=0.020），但納入文獻1篇，異質(zhì)性無法求得。RF優(yōu)于Sham的治療效果（P=0.011），且I2=0.6%，提示：異質(zhì)性較低。

2.4 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.4.1 網(wǎng)絡(luò)證據(jù)關(guān)系 文章共涉及5 種干預(yù)措施。停止服藥方面，共納入8 篇文獻。pH ＜4.2 的酸反流時間方面，共納入9篇文獻，存在由PPI、RF、Sham及TIF 組成的閉合環(huán)。食管下段壓力方面，共納入7篇文獻，存在由PPI、RF、Sham 及TIF 組成的閉合環(huán)。HRQL評分方面，共納入10篇文獻，存在由PPI、RF、Sham 及TIF 組成的閉合環(huán)。各個結(jié)局的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖中，對于每組比較，連接線段的寬度與納入文獻的數(shù)量成正比并指示直接比較，節(jié)點的大小與樣本量的大小成正比。見圖3。

圖3 網(wǎng)狀Meta分析網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖Fig.3 Mesh Meta-analysis network evidence map

2.4.2 一致性檢驗 針對4 種研究指標收集數(shù)據(jù)，進行一致性及非一致性模型分析，分別得出隨機效應(yīng)標準差。在兩種模型下，該指標結(jié)果大致一致且PSRF=1，表示數(shù)據(jù)擬合較好，故采用一致性模型分析。見表3。

表3 納入文獻的一致性檢驗Table 3 Consistency detection of included studies

2.4.3 非一致性檢驗 對各個結(jié)局指標中的各個閉合環(huán)進行非一致性檢驗。在pH ＜4.2的酸反流時間方面，對PPI-RF-Sham-TIF 閉合環(huán)進行非一致性檢驗，結(jié)果顯示：95%CI 為0.00～4.15，包含0，提示數(shù)據(jù)不存在非一致性且結(jié)果穩(wěn)定可靠。在食管下段壓力方面，對PPI-RF-Sham-TIF 閉合環(huán)進行非一致性檢驗，結(jié)果顯示：95%CI 為0.00～4.92，包含0，提示數(shù)據(jù)不存在非一致性且結(jié)果穩(wěn)定可靠。在HRQL評分方面，對PPI-RF-Sham-TIF 閉合環(huán)進行非一致性檢驗，結(jié)果顯示：95%CI 為0.00～14.20，包含0，提示數(shù)據(jù)不存在非一致性且結(jié)果穩(wěn)定可靠。見圖4。

圖4 非一致性檢驗證據(jù)圖Fig.4 Evidence diagram of non conformance inspection

2.4.4 納入研究各指標網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果①在停止服藥人數(shù)方面，TIF與RF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（95%CI跨過1），余均顯示：差異有統(tǒng)計學(xué)意義；②在pH ＜4.2的酸反流時間方面，TIF與RF、RF與PPI 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（95%CI 跨過0），余均顯示：差異有統(tǒng)計學(xué)意義；③在食管下段壓力方面，TIF 與ARMS、TIF 與RF、ARMS 與PPI 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（95%CI跨過0），余均顯示：差異有統(tǒng)計學(xué)意義；④在HRQL評分方面，TIF與RF、RF與PPI 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（95%CI 跨過0），余均顯示：差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果Table 4 Network Meta-analysis results

2.4.5 納入研究各結(jié)果指標的網(wǎng)狀Meta 分析排序結(jié)果 ①在停止服藥人數(shù)方面，其臨床療效順序依次為ARMS、RF 和TIF，秩序概率分別為1.00、0.95 和0.46，表明：在3 種內(nèi)鏡下治療方法中，ARMS 最有可能使患者停止服藥；②在pH ＜4.2 的酸反流時間方面，其臨床療效順序依次為ARMS、RF 和TIF，秩序概率分別為1.00、0.33 和0.15，表明：在3 種內(nèi)鏡下治療方法中，ARMS 對減少酸反流時間最有效；③在控制食管下段壓力方面，其臨床療效順序依次為ARMS、TIF 和RF，秩序概率分別為0.98、0.94 和0.80，表明：在3 種內(nèi)鏡下治療方法中，ARMS 對增加食管下段壓力最有效；④在HRQL 評分方面，其臨床療效順序依次為ARMS、TIF 和RF，秩序概率分別為0.98、0.94 和0.80，表明：在3 種內(nèi)鏡下治療方法中，ARMS對減少HRQL評分最有效。見表5和見圖5。

圖5 不同結(jié)局指標的概率排序Fig.5 Probability ranking of different outcome indicators

表5 概率最佳排序（Rank 1結(jié)果）Table 5 Probability best ranking（Rank 1 results）

2.5 發(fā)表偏倚分析結(jié)果

針對4 個結(jié)局指標所納入的文獻繪制比較-校正漏斗圖。漏斗圖中相同顏色點，代表相同的直接比較研究。若漏斗圖發(fā)現(xiàn)明顯不對稱，表明發(fā)表偏倚或小樣本效應(yīng)較大。①在停止服藥人數(shù)方面，漏斗圖分布較對稱，提示：存在的發(fā)表偏倚或者小樣本效應(yīng)較??；②在pH ＜4.2 的酸反流時間方面，漏斗圖較為對稱，但PPI 治療與ARMS 治療的研究分布較遠，提示：可能存在發(fā)表偏倚或者小樣本效應(yīng)，而其他研究存在較小的發(fā)表偏倚或者小樣本效應(yīng)；③在控制食管下段壓力方面，漏斗圖較為對稱，但PPI 治療與TIF 治療的研究分布較遠，提示：可能存在發(fā)表偏倚或者小樣本效應(yīng)，而其他的研究存在較小的發(fā)表偏倚或者小樣本效應(yīng)；④在HRQL評分方面，漏斗圖分布較為對稱，但PPI 治療與TIF 治療的研究分布較遠，提示：可能存在發(fā)表偏倚或者小樣本效應(yīng)，而其他的研究存在較小的發(fā)表偏倚或者小樣本效應(yīng)。見圖6。

圖6 各手術(shù)方式發(fā)表偏倚分析Fig.6 Analysis of publication bias of various surgical methods

3 討論

3.1 GERD的治療

GERD 是消化系統(tǒng)的常見疾病?？狗戳髌琳虾停ɑ颍┦彻芊烙δ艿拖率且餑ERD 患者燒心、反酸等不適癥狀及黏膜組織損傷的主要病因[25]。治療原則主要包括：減少胃酸分泌、加強抗反流屏障和預(yù)防食管外癥狀（如慢性咳嗽和非心源性胸痛等）。雖然PPI 被推薦作為GERD 的一線藥物，但仍有某種程度的局限性，如：總有效率低和停藥后易復(fù)發(fā)等。因此，GERD的內(nèi)鏡下治療逐漸在臨床中得到重視。

3.2 3種內(nèi)鏡下治療GERD方法的優(yōu)缺點

3.2.1 ARMS 目前，臨床上有多種內(nèi)鏡下治療方式。本研究針對常用的3 種內(nèi)鏡下治療GERD 的方法，從4 個方面進行了綜合分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：ARMS效果最優(yōu)。ARMS的原理是：通過部分或完全切除食管下段或賁門處的黏膜組織，在相對狹窄的食管末端中形成瘢痕，以此起到抑制反流的作用[26]。但是其缺點也隨之顯現(xiàn)，例如：一項納入10 例患者的研究[27]中，術(shù)中患者均無嚴重并發(fā)癥（出血或穿孔）發(fā)生，在后期隨訪中，24 h 食管pH 檢測項目也均提示pH ＜4.2 的時間較前縮短，但是仍有2 例患者術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難，需反復(fù)行球囊擴張以解除狹窄，這無疑給患者帶來了痛苦。另一方面，由于操作空間較小，ARMS 對操作者的技術(shù)要求相對較高，培訓(xùn)周期也較長。

3.2.2 TIF 在控制食管下段壓力及改善HRQL評分方面，TIF 為第2 位。其原理為：將EGJ 處折疊，使His 角的角度更加銳利，同時形成抗反流瓣，從而達到抑制反流的目的[28]。一項納入66 名患者的研究[29]中，TIF 組在HRQL 評分和食管下段壓力增加方面，均優(yōu)于PPI 組，且在第6 和12 個月時對TIF 組進行隨訪，分別有66.0%和39.0%的患者完全停止使用PPI，但遠端食管酸暴露沒有明顯改善，分別只有44.0%和29.0%的患者實現(xiàn)了pH 正?；?。有研究[30]表明，TIF手術(shù)發(fā)生重大不良事件較少，安全性也較高。

3.2.3 RF 在停止服藥人數(shù)和控制酸反流時間方面，RF 為第2 位。其原理是：通過點陣式的電流釋放，造成食管下段的神經(jīng)肌肉組織凝固壞死，通過后期纖維增生達到抗反流的作用[31]。RF 技術(shù)成熟，且對操作者技術(shù)要求相對較低，其治療總體安全性較高，并發(fā)癥也多為一過性輕微癥狀（如胸痛和咳嗽等），無需特殊干預(yù)。一項納入2 468 名患者的Meta分析[32]表明，該手術(shù)安全性、耐受性及有效性均較高。

3.3 內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)治療GERD

除上述3種治療方法外，內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)經(jīng)過多次迭代，也顯示出較好的療效。目前，主要的注射劑為Durasphere材料，其本質(zhì)是碳涂層的石墨微球混懸液。一項納入12例患者的研究[33]顯示，6例患者完成內(nèi)鏡下硬化劑注射后，PPI 用量減少50.0%，相關(guān)評分也均有改善。但是該操作有誤傷臨近器官的風(fēng)險，目前仍不被積極推廣。

3.4 MUSE手術(shù)

MUSE手術(shù)原理是：在影像系統(tǒng)輔助下，吻合系統(tǒng)將胃上部釘合至食管下段，通過加強瓣閥，加銳His 角，從而起到抗反流的作用[34]。一項納入65 例GERD 患者的研究[35]中，所有患者使用MUSE 手術(shù)治療，有48 例患者PPI 藥物減量50.0%以上，HRQL 評分也較前改善，在之后的隨訪中統(tǒng)計，可停用PPI藥物的患者合計有42 例，剩余的23 例患者中，藥物劑量減半的合計有13例。

3.5 本研究存在的不足

本研究廣泛檢索了相關(guān)文獻，并對數(shù)據(jù)完成了綜合分析。研究結(jié)果對臨床醫(yī)師選擇何種內(nèi)鏡手術(shù)方式治療GERD時，有一定的參考價值。但尚存在一些不足：①納入的相關(guān)文獻較少，且個別文獻納入病例數(shù)較少，一致性檢驗及偏倚分析均提示僅存在較小的差異及偏倚；②納入文獻的語言類型只包括少數(shù)國家，可能存在地區(qū)及人種限制，語言類型不夠全面；③納入文獻的隨訪時間較短，尚需要補充長期隨訪實驗數(shù)據(jù)，來論證長期治療效果；④某些研究中沒有提及分配隱瞞、偏倚風(fēng)險和隨訪結(jié)果，最終會影響研究結(jié)果的真實性。

綜上所述，在選擇內(nèi)鏡下手術(shù)治療GERD時，為提高臨床總有效率，應(yīng)首選ARMS。但本研究存在一定的局限，為確保研究結(jié)果的可靠性，仍需今后納入更嚴格的大樣本、多中心和雙盲RCT來佐證。