王雯舒，牟方宏，安迪，李琳，王魯燕，李方，朱元民

（航天中心醫(yī)院1.消化內(nèi)科；2.病理科，北京 100049）

隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步以及人們對胃鏡舒適檢查的需求，磁控膠囊內(nèi)鏡應(yīng)運(yùn)而生，因其具有無痛苦、體外可控和圖片清晰等特點(diǎn)，已在上消化道疾病篩查中廣泛應(yīng)用，是一種全新且有前景的方法。磁控膠囊內(nèi)鏡不僅為畏懼胃鏡檢查的患者提供了舒適的檢查選擇，而且可以在老年、急性心機(jī)梗死及無法停服雙聯(lián)抗血小板藥物的患者中開展。磁控膠囊內(nèi)鏡的應(yīng)用從一定程度上擴(kuò)大了上消化道疾病篩查的人群。本文通過分析2020年11月-2021年12月本院接受磁控膠囊內(nèi)鏡檢查患者的資料，研究磁控膠囊內(nèi)鏡診斷上消化道疾病的應(yīng)用價(jià)值，并通過“磁控膠囊內(nèi)鏡檢查選擇意向調(diào)查表”收集檢查人群的基本信息和選擇膠囊內(nèi)鏡的原因，分析其適用人群特點(diǎn)，以期指導(dǎo)磁控膠囊內(nèi)鏡檢查的應(yīng)用和推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年11 月-2021 年12 月該院49例接受磁控膠囊內(nèi)鏡檢查患者的臨床資料，在檢出疑似上消化道腫瘤患者中進(jìn)一步經(jīng)胃鏡下活檢病理證實(shí)，同時(shí)完善“磁控膠囊內(nèi)鏡檢查選擇意向調(diào)查表”，收集選擇膠囊內(nèi)鏡檢查人群的基本信息和原因，分析其人群特點(diǎn)及選擇原因。49 例患者中，男28 例，女21例，年齡22～87歲，平均（53.87±18.03）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有研究對象檢查前均排除禁忌證；②簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①消化道不通暢，已知或懷疑胃腸道狹窄、梗阻、穿孔、腸瘺及消化道大憩室等；②存在影響膠囊正常工作的體內(nèi)植入設(shè)備，如：體內(nèi)有心臟起搏器或置入其他電子醫(yī)學(xué)儀器者；③特殊人群，如：孕婦，有嚴(yán)重心、肺、肝和腎疾病，不能大量飲水者；④吞咽困難及嚴(yán)重動(dòng)力障礙性疾病者；⑤改變消化道結(jié)構(gòu)的手術(shù)史，如：畢Ⅱ式術(shù)后。

1.2 設(shè)備

使用上海安翰科技磁控膠囊內(nèi)鏡，綜合膠囊內(nèi)鏡的磁定位、磁控制和磁導(dǎo)航等專利技術(shù)，利用磁球控制膠囊，使膠囊內(nèi)鏡在胃中360°運(yùn)轉(zhuǎn)自如，無盲區(qū)，在10～20 min內(nèi)依次對胃底-賁門-胃角-胃體-胃竇-幽門行全胃實(shí)時(shí)檢查。膠囊內(nèi)鏡從進(jìn)入胃內(nèi)開始，以每秒2 幀的速度拍攝，并將圖像傳回電腦進(jìn)行閱片，以保證胃鏡檢查的完整性和病變觀察的精準(zhǔn)性。

1.3 方法

1.3.1 操作人員控制 磁控膠囊內(nèi)鏡操作者均是通過公司嚴(yán)格專業(yè)培訓(xùn)及考核的醫(yī)師。閱片醫(yī)師為高年資主治醫(yī)師，對診斷及鑒別有豐富經(jīng)驗(yàn)。

1.3.2 患者檢查前控制 ①胃腔清潔：檢查前40 min，服用5 mL 西甲硅油+150 mL 溫水，減少胃內(nèi)氣泡；②胃腔充盈：分次飲入500～1 000 mL 溫水（具體以達(dá)到飽腹感為宜），以充分充盈胃腔；③鏈霉蛋白酶去除胃內(nèi)黏液。

1.3.3 患者檢查中控制 少量溫水吞服膠囊后，受檢者依次采取左側(cè)臥位-平臥位接受檢查。為了達(dá)到最佳觀察效果，操作醫(yī)師會(huì)要求受檢者按需改變體位及補(bǔ)充飲水。操作者利用磁球控制膠囊在胃內(nèi)平移、旋轉(zhuǎn)和翻滾，逐步對胃進(jìn)行拍照。

1.4 萎縮性胃炎的診斷

癌前疾病是指：將來有可能發(fā)展為癌癥的良性病變。上消化道癌前疾病主要包括：萎縮性胃炎、胃潰瘍和胃息肉。磁控膠囊內(nèi)鏡下萎縮性胃炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照胃鏡下萎縮性胃炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，表現(xiàn)為：黏膜紅白相間，以白為主；黏膜下血管顯露，黏膜變??；相應(yīng)出現(xiàn)胃體小彎皺襞消失，透見網(wǎng)狀、樹枝狀血管；出現(xiàn)黏膜褪色表現(xiàn)；出現(xiàn)可辨別的萎縮界限；滿足以上一條或多條者可診斷為萎縮性胃炎。

1.5 早期胃癌的診斷

傳統(tǒng)胃鏡為提高早期胃癌的檢出率，引入了染色技術(shù)。其中，醋酸染色技術(shù)因其“醋酸白化”效應(yīng)，在胃黏膜病變的診斷中發(fā)揮重要作用。醋酸噴灑在胃黏膜表面，腺體或者隱窩開口為醋酸深入的通道，使細(xì)胞暴露于醋酸的表面積增加，造成腺體黏膜總體變厚、變白，小凹形態(tài)顯示更清楚，從而增加了病變組織和正常組織的對比度，因而噴灑醋酸后呈現(xiàn)立體狀態(tài)，用于診斷癌或非癌的界限，并且可動(dòng)態(tài)觀察到癌變部位“白色化”比周圍非癌黏膜消失較早。應(yīng)用這一原理，將醋酸染色技術(shù)應(yīng)用于磁控膠囊胃鏡檢查中。在檢出疑似早癌及胃癌患者中，口服1.5%醋酸溶液20 mL，囑患者改變體位，使得病變處于重力低位，對可疑病變部位胃黏膜進(jìn)行醋酸染色，醋酸充分接觸2 min 后觀察，通過磁控系統(tǒng)調(diào)整膠囊與病變的距離，實(shí)現(xiàn)病變部位近距離“放大”觀察，通過“白化”效應(yīng)鑒別和發(fā)現(xiàn)早期胃癌。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0 軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，通過磁控膠囊內(nèi)鏡圖像資料、胃鏡下檢查資料及病理結(jié)果分析，對磁控膠囊內(nèi)鏡上消化道腫瘤及癌前疾病檢出率進(jìn)行描述性分析，統(tǒng)計(jì)并分析患者選擇磁控膠囊內(nèi)鏡檢查的原因，并對患者家庭收入分布情況行χ2檢驗(yàn)，評價(jià)其相關(guān)性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癌前疾病檢出情況

癌前病變萎縮性胃炎檢出率為10.20%（5/49），胃潰瘍檢出率為4.08%（2/49），胃息肉檢出率為8.16%（4/49）。上消化道反流性食管炎檢出率為6.12%（3/49），糜爛性胃炎檢出率為51.02%（25/49），膽汁反流檢出率為22.45%（11/49）。

2.2 上消化道腫瘤

磁控膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管上段占位1 例（圖1A），胃鏡檢查提示：食管上段占位性病變，呈菜花樣，表面不平，質(zhì)地脆，接觸性出血。其胃鏡檢查結(jié)果見圖1B。并予以胃鏡下活檢病理，提示食管上段中分化鱗狀細(xì)胞癌（圖1C）。磁控膠囊內(nèi)鏡檢查上消化道腫瘤檢出率為2.04%（1/49）。

圖1 食管上段占位Fig.1 Upper esophageal mass

2.3 醋酸染色技術(shù)在磁控膠囊內(nèi)鏡中的應(yīng)用

分別對2 例萎縮性胃炎、4 例糜爛性胃炎患者進(jìn)行醋酸染色，染色后病變更為清晰，雖未發(fā)現(xiàn)胃癌及胃早癌，但提高了病變的辨識度。見圖2。

圖2 癌前病變Fig.2 Precancerous lesions

2.4 選擇磁控膠囊內(nèi)鏡檢查的人群特點(diǎn)

2.4.1 學(xué)歷情況 調(diào)查結(jié)果顯示，選擇磁控膠囊內(nèi)鏡檢查的患者中，博士學(xué)歷2 人，碩士學(xué)歷6 人，本科學(xué)歷25人，大專學(xué)歷7人，中專學(xué)歷1人，高中學(xué)歷2人，初中學(xué)歷2人，小學(xué)學(xué)歷3人，文盲1人，完善磁控膠囊內(nèi)鏡檢查患者仍以大專以上學(xué)歷居多，占81.64%（40/49）。其中，本科學(xué)歷占比最高，達(dá)51.02%（25/49）。

2.4.2 家庭年收入情況分布 完善磁控膠囊內(nèi)鏡檢查的患者中，家庭年收入≤10 萬元占24.49%（12/49），10 萬元＜家庭年收入≤30 萬元占28.57%（14/49），30 萬元＜家庭年收入≤50 萬元占38.78%（19/49），家庭年收入＞50 萬元占8.16%（4/49），每兩組數(shù)據(jù)之間進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，均P＞0.05，每兩組家庭年收入之間無明顯相關(guān)性。

2.5 選擇磁控膠囊內(nèi)鏡檢查的原因

在接受磁控膠囊內(nèi)鏡檢查的49 人中進(jìn)行選擇原因調(diào)查，17人選擇“害怕胃鏡檢查”，17人選擇“一項(xiàng)檢查可以同時(shí)實(shí)現(xiàn)胃及部分腸道檢查”，4 人選擇“因目前疾病不適宜胃鏡檢查，比如：心肌梗死、心功能不全、肺功能不全，以及其他疾病”，18人選擇“體檢，沒有必要做胃鏡那樣痛苦的檢查”，0人選擇“有商業(yè)保險(xiǎn)等醫(yī)療保障”，1人選擇“胃鏡檢查預(yù)約等待時(shí)間太長”，1 人選擇“未通過無痛胃鏡麻醉評估”。患者選擇磁控膠囊內(nèi)鏡檢查的原因主要集中在：害怕胃鏡檢查（34.69%，17/49），一項(xiàng)檢查可以實(shí)現(xiàn)胃及腸道檢查（34.69%，17/49），體檢沒有必要做胃鏡那樣痛苦的檢查（36.73%，18/49）。

3 討論

3.1 胃癌的現(xiàn)狀

據(jù)文獻(xiàn)[2]報(bào)道，僅2012 年1 年間，新發(fā)現(xiàn)胃癌人數(shù)就有近百萬人，并且超70 萬人因胃癌死亡。胃癌在中國癌癥相關(guān)死亡病因中位居第二[3]。不同分期胃癌患者的5年生存率有明顯差異。早期胃癌無需外科手術(shù)，可在內(nèi)鏡下進(jìn)行治療，5 年生存率達(dá)到90.00%[4]。因此，改善胃癌患者預(yù)后的主要措施就是早期診斷和治療。根據(jù)國內(nèi)研究[5-9]報(bào)道，性別、年齡、飲食習(xí)慣（喜腌制食物、辛辣食物和油煎食物等）、飲酒、家族史、情緒和壓力、幽門螺桿菌感染、胃蛋白酶原Ⅰ及胃蛋白酶原Ⅱ過高均是胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

3.2 上消化道腫瘤的篩查手段

目前，上消化道腫瘤篩查的主要手段有上消化道鋇餐造影和電子胃鏡檢查。鋇餐造影在胃癌篩查中敏感性較低，并且存在射線輻射的風(fēng)險(xiǎn)[10]。雖然電子胃鏡和內(nèi)鏡下活檢依然是胃癌篩查的金標(biāo)準(zhǔn)，但是早癌篩查對于內(nèi)鏡操作人員技術(shù)水平有較高要求，并且因檢查中存在難以抑制的惡心和窒息感，人們對于胃鏡檢查本身的接受度就較差，故而胃鏡檢查篩查作用受到限制。無痛胃鏡的開展，雖然提高了人們的接受度，但麻醉有誤吸等副作用及禁忌證，也未得到廣泛應(yīng)用。傳統(tǒng)的膠囊內(nèi)鏡隨著消化道蠕動(dòng)，依靠自身重力在消化道內(nèi)邊運(yùn)動(dòng)邊檢查，但受限于胃部的特殊結(jié)構(gòu)以及膠囊內(nèi)鏡運(yùn)動(dòng)路徑不可控，只能觀察部分胃腔，容易導(dǎo)致疾病的漏診[11]。因磁控膠囊內(nèi)鏡具有無痛苦、體外可控和圖片清晰等特點(diǎn)，已在臨床中得到了應(yīng)用。本科應(yīng)用安翰磁控膠囊胃鏡系統(tǒng)，通過體外的磁控系統(tǒng)，可以實(shí)現(xiàn)膠囊內(nèi)鏡在胃腔內(nèi)的三維小步長（2 mm）平移以及二維小角度（3°）旋轉(zhuǎn)，能夠?qū)ξ盖贿M(jìn)行360°無死角觀察，防止漏診，達(dá)到無痛苦、無創(chuàng)傷、無交叉感染、舒適便捷和準(zhǔn)確的目的[12-13]。一項(xiàng)全國多中心雙盲自身對照試驗(yàn)的研究[14]納入了350名患者，結(jié)果顯示：磁控膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)胃部疾病敏感性為90.40%，特異性為94.70%，其診斷準(zhǔn)確性與傳統(tǒng)電子胃鏡高度一致，達(dá)到93.40%?！皣蚁滥[瘤篩查及早診早治計(jì)劃”引入磁控膠囊胃鏡系統(tǒng)作為胃癌篩查的重要手段，大大提高了公眾對于檢查的接受度和普及率。2018年3 182例無癥狀人群接受磁控膠囊內(nèi)鏡篩查，共檢出7例胃癌患者，胃癌檢出率0.22%，這一結(jié)果顯示：磁控膠囊內(nèi)鏡系統(tǒng)對于胃癌檢出較為有效，且人群接受度高[15]。本文納入的49例患者中，發(fā)現(xiàn)1例上消化道腫瘤患者，上消化道腫瘤檢出率為2.04%；癌前病變中，萎縮性胃炎、胃潰瘍和胃息肉的檢出率分別為10.20%、4.08%和8.16%，表明：磁控膠囊內(nèi)鏡在上消化道腫瘤及癌前疾病篩查方面有重要作用。本研究結(jié)果顯示，磁控膠囊內(nèi)鏡檢查雖價(jià)格較高，但選擇該檢查者卻與收入多少無關(guān)。對患者選擇磁控膠囊內(nèi)鏡檢查的原因進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：磁控膠囊內(nèi)鏡不僅為畏懼胃鏡檢查的患者提供了舒適的檢查過程，而且是常規(guī)胃鏡檢查的重要補(bǔ)充，在畏懼胃鏡檢查、現(xiàn)有疾病或其他條件無法實(shí)現(xiàn)胃鏡檢查的患者中發(fā)揮了重要的篩查作用，也體現(xiàn)了磁控膠囊內(nèi)鏡在無法完成胃鏡檢查患者（如：有無痛麻醉評估禁忌）中的優(yōu)勢。

3.3 磁控膠囊內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用

郜玉蘭等[16]研究表明，食管中上段黏膜的觀察不夠全面與膠囊內(nèi)鏡滑落較快有關(guān)，磁球的外在引力可能不足以抵抗食管的蠕動(dòng)力及吞咽力。本文中，磁控膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的食管上段占位，考慮與食管占位造成局部管腔狹窄可致膠囊內(nèi)鏡停留有關(guān)，若為食管癌早期病變，則容易造成漏診。目前，磁控膠囊內(nèi)鏡仍存在技術(shù)上的局限性，不能進(jìn)行病理活檢和對病變進(jìn)行相應(yīng)治療[17]。本文中磁控膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的食管占位，臨床高度懷疑為食管惡性腫瘤，但患者仍需完善胃鏡下活檢來明確診斷。不能取活檢獲得可靠病理結(jié)果是磁控膠囊內(nèi)鏡現(xiàn)階段的主要缺點(diǎn)，特別是對于早期癌癥的發(fā)現(xiàn)和診斷?，F(xiàn)階段為進(jìn)一步提高磁控膠囊內(nèi)鏡早期胃癌的檢出率，本科將醋酸染色應(yīng)用于磁控膠囊內(nèi)鏡檢查過程中。首先使用磁控膠囊內(nèi)鏡對胃黏膜病變進(jìn)行篩查，服用醋酸溶液后借助體位改變，對可疑病變部位胃黏膜進(jìn)行醋酸染色，利用磁控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病變部位的近距離“放大”觀察，再通過“白化”效應(yīng)鑒別和發(fā)現(xiàn)早期胃癌。

綜上所述，磁控膠囊內(nèi)鏡在上消化道腫瘤及癌前疾病篩查方面發(fā)揮了重要作用，而醋酸價(jià)格低廉，醋酸染色操作簡單，將醋酸染色應(yīng)用在磁控膠囊內(nèi)鏡檢查系統(tǒng)中，在不增加原有成本的基礎(chǔ)上，可提高診斷準(zhǔn)確性，但本研究醋酸染色僅用于觀察胃內(nèi)數(shù)例萎縮性胃炎患者，仍需要更多的經(jīng)驗(yàn)積累和結(jié)果來證實(shí)醋酸染色在磁控膠囊內(nèi)鏡檢查中對胃癌及胃早癌的鑒別價(jià)值和意義。磁控膠囊內(nèi)鏡舒適且可控，根據(jù)選擇意向調(diào)查結(jié)果分析，其更適宜在畏懼普通胃鏡檢查、希望同時(shí)完善胃鏡及小腸鏡檢查以及體檢的患者中推廣應(yīng)用。但本研究存在樣本量較小的不足，結(jié)果可能出現(xiàn)一定的偏倚，仍需要今后大樣本、隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。