余丹丹 方朝暉 倪英群*

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230038

甲狀腺結(jié)節(jié)(thyroid nodule，TN)是內(nèi)分泌科的常見(jiàn)病，是多種因素綜合作用于甲狀腺，致使其內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)發(fā)生異常而形成的團(tuán)塊[1]。近年來(lái)隨著體檢制度的完善以及醫(yī)學(xué)檢查機(jī)器的更新?lián)Q代，該病在我國(guó)人群中的患病率呈明顯上升趨勢(shì)，以中年女性為常見(jiàn)[2]。恰如《圣濟(jì)總錄·癭瘤門》所云“癭病，婦人多有之，緣憂郁有甚于男子也”[3]。可見(jiàn)古人已經(jīng)認(rèn)識(shí)到此病女性多見(jiàn)。倪英群老師從醫(yī)十余載，深諳經(jīng)典，主張從肝郁、脾虛進(jìn)行辨證，強(qiáng)調(diào)疏肝與健脾并重，臨床療效頗佳。余有幸跟診左右，獲益匪淺，現(xiàn)將倪英群老師辨治甲狀腺結(jié)節(jié)之經(jīng)驗(yàn)予以總結(jié)，以饗后學(xué)。

1 肝脾與甲狀腺結(jié)節(jié)的關(guān)系

1.1 肝氣郁結(jié)是始動(dòng)環(huán)節(jié) 《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》言：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過(guò)度，而成斯疾焉?！盵4]與此類似的論述不勝枚舉，由此可見(jiàn)，古人早已認(rèn)識(shí)到了情志因素與癭病之間存在密不可分的關(guān)系。而情志因素致病者，多于肝臟有關(guān)。《靈樞》云 “肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，上入頏顙”[5]，甲狀腺部位為足厥陰肝經(jīng)循行而過(guò)，與肝臟氣機(jī)運(yùn)行密切相關(guān)。倪英群老師認(rèn)為隨著人們精神壓力的增大，過(guò)度疲勞，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂，情志失調(diào)，肝氣郁滯，氣滯則痰凝，痰氣隨經(jīng)氣上行交阻于頸前，發(fā)為癭病。

1.2 脾虛為本，痰瘀交阻是其病理 《醫(yī)宗金鑒》載: “脾主肌肉，郁結(jié)傷脾，肌肉淺薄，土氣不行，逆于肉里，致生肉瘤?！盵6]故肝氣郁結(jié)，木乘脾土，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，津液運(yùn)行不暢，而聚濕生痰，血液運(yùn)行不暢，形成瘀血，痰瘀互結(jié)，而足太陰脾經(jīng)“上膈，挾咽”，沿咽喉兩側(cè)上行，經(jīng)過(guò)甲狀腺所在之處，痰瘀隨經(jīng)氣上行，結(jié)聚于頸前而發(fā)為癭病。故倪英群老師認(rèn)為痰瘀是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病的病理產(chǎn)物， 其產(chǎn)生與肝脾失調(diào)密切相關(guān)。初期多表現(xiàn)為氣滯痰阻，日久則形成瘀血，氣、痰、瘀交阻，正氣損傷。

2 治則治法——疏肝理氣，健脾化痰

倪英群老師辨治本病著眼于始動(dòng)環(huán)節(jié)，認(rèn)為 “木郁達(dá)之”，治宜調(diào)暢氣機(jī)、疏肝解郁，多用芳香辛燥類藥物調(diào)達(dá)木性。而“肝體陰而用陽(yáng)”，在疏肝、調(diào)肝、清肝的同時(shí)，又要防芳香辛燥類藥物太過(guò)而傷肝陰。使肝體得柔而用則剛。聚焦于病理因素，倪英群老師主張“治痰必先理氣，化痰不忘健脾”，治宜理氣健脾，化痰散結(jié)，故多用甘淡性平之品，針對(duì)瘀之兼證，需佐以活血類藥物。據(jù)此，倪英群老師自擬疏肝健脾化痰方，基本方為煅牡蠣15 g，桔梗 10 g，川芎 10 g，夏枯草20 g，柴胡9 g，浙貝母、法半夏、連翹、茯苓、陳皮、當(dāng)歸、白芍各12 g。

3 用藥特點(diǎn)

3.1 常用藥對(duì)

3.1.1 夏枯草-連翹：清熱解毒散結(jié) 夏枯草味辛苦，性寒。據(jù)中藥四氣五味之理論，辛能散結(jié)，恰如《本經(jīng)》 云：“夏枯草，主瘰疬……散癭結(jié)氣?！盵7]269治療肝郁化火之頸項(xiàng)癭瘤，或腫或痛者，可單用?，F(xiàn)代研究[8]表明其又有抗菌消炎的作用，是中醫(yī)臨床治療治療癭病的有效中藥。連翹苦寒,能消散癰腫結(jié)聚;《本經(jīng)》言“連翹，主瘰疬……癭瘤”[7]264，二藥伍用, 清肝火、散郁結(jié)、散結(jié)之力強(qiáng)。倪英群老師臨床上多運(yùn)用于肝火旺盛之癭病。

3.1.2 煅牡蠣-玄參：軟堅(jiān)散結(jié)專藥 牡蠣味咸，性微寒，有軟堅(jiān)散結(jié)之功效。玄參味苦，性咸寒，清虛熱，且能軟堅(jiān)散結(jié)；《本草品匯精要》中言玄參有“消咽喉之腫”之功，可治療虛火上炎之咽喉腫痛，也可用于痰火郁結(jié)之瘰疬癭瘤?！督?jīng)驗(yàn)方》中載煅牡蠣、玄參兩味藥碾成末，糊丸，早晚食后各服三十丸，可治一切癭瘤瘰疬，因此煅牡蠣，玄參二藥并用為癭瘤常用藥對(duì)[9]，具有咸寒藥性，軟堅(jiān)散結(jié)之功。倪英群老師常用于陰虛火旺之癭病伴有咽喉腫痛者。

3.1.3 半夏-浙貝：燥濕化痰軟堅(jiān) 半夏，辛溫，能滌痰開(kāi)結(jié)?！秱s病論》中有以半夏為主的苦酒湯，可療咽喉疾病，其中半夏利咽，開(kāi)咽喉之痰，順咽喉之氣之功?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中載外涂生半夏即有散血化瘀、消瘡散結(jié)之功。故臨床多用于痰濕凝結(jié)而成的癭瘤瘰疬。浙貝味苦性寒, 有清熱化痰、散結(jié)解毒之效，半夏性溫燥，有傷陰之弊，浙貝性味苦性寒,可養(yǎng)陰潤(rùn)燥，制約半夏溫燥之性，兩者配伍化痰散結(jié)之效強(qiáng)，尤適于痰火偏旺之癭病。

3.1.4 木蝴蝶-桔梗：清肺利咽化痰 木蝴蝶性味苦、甘、涼，《中國(guó)藥典》記載其:“清肺利咽、疏肝和胃,用于……喉痹,音啞?！盵10]現(xiàn)代研究[11]表明, 木蝴蝶具有抑菌抗炎、抑制腫瘤生長(zhǎng)等多種藥理作用，可治療咽喉腫痛、癭瘤等疾病。桔梗有宣肺利咽、祛痰排膿之功效, 可治療咽喉腫痛和失音?，F(xiàn)代藥理研究[12]顯示, 桔梗具有抗炎、抗腫瘤和調(diào)節(jié)免疫等多種藥理活性。木蝴蝶清肺利咽，桔梗宣肺利咽祛痰，載諸藥上行直達(dá)病所，故倪英群老師臨床此藥對(duì)多運(yùn)用于有咽部干癢、音啞不適之癭病。

3.1.5 丹參-川芎：活血化瘀散結(jié) 丹參，《神農(nóng)本草經(jīng)》[7]79曰“味苦,微寒,主……寒熱積聚,破徵除瘕”。入血分，能夠活血化瘀，祛瘀生新，為治療瘀血阻滯之要藥?，F(xiàn)代研究[13]表明,丹參具有抗心肌缺血、抗腫瘤、抗炎等藥理學(xué)作用。川芎辛溫香燥，上達(dá)巔頂，下達(dá)血海，具有活血行氣之功，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明其具有改善微循環(huán)、抗血小板聚集、抗炎、抗氧化、細(xì)胞保護(hù)等多種功效[14]。川芎開(kāi)郁氣，活滯血，散肝風(fēng)。兩者同用共奏行氣破瘀散結(jié)之功。臨床倪英群老師多運(yùn)用于甲狀腺結(jié)節(jié)有血瘀證候表現(xiàn)者。

3.1.6 柴胡-陳皮：行氣健脾化痰 柴胡，性輕清，升散，主疏肝。既能疏散人體郁結(jié)之氣，又可化瘀血，氣血同治。陳皮味苦、辛，性溫，苦能泄，辛能散，具有理氣健脾、燥濕化痰之功效，故有 “其治百病，總?cè)∑淅須庠餄裰Α钡恼f(shuō)法。 陳皮、柴胡均具有行氣之功，合用可疏解肝郁，暢達(dá)肝氣之力協(xié)同增強(qiáng)。《素問(wèn)·金匱真言論》曰“東風(fēng)生于春，病在肝，俞在頸項(xiàng)”[15]，中醫(yī)認(rèn)為肝與頸項(xiàng)部疾病關(guān)系密切。臨床上倪英群老師多用此藥對(duì)通肝經(jīng)之氣滯，除肝經(jīng)之積痰。

3.2 肝脾同治 倪英群老師認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病多與肝脾兩臟相關(guān)，情志失調(diào)，肝失條達(dá)，木乘脾土，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，津液運(yùn)行不暢，而聚濕生痰，血液運(yùn)行不暢，形成瘀血，痰瘀互結(jié)而成癭瘤。故在治療上當(dāng)以調(diào)肝調(diào)脾為先。常用柴胡、青皮疏解肝郁之氣；肝郁化火者可加夏枯草、梔子等清肝瀉火；脾虛甚者加黃芪、白術(shù)等益氣健脾；痰凝較重者可加半夏，陳皮等化痰散結(jié)；血脈瘀滯甚者，選用桃仁，紅花等以活血化瘀。

3.3 固護(hù)肝陰 臨床上疏肝解郁多為甲狀腺結(jié)節(jié)的治療大法，而疏肝解郁藥多辛溫燥散，易耗氣傷陰；肝為風(fēng)木之臟，體陰用陽(yáng)，疏肝的同時(shí)要固護(hù)肝體，使體得柔而用則剛，故臨床上倪英群老師在疏肝的同時(shí)，配伍酸甘之味化生陰血，多用白芍、當(dāng)歸相配，既能補(bǔ)肝之體又能助肝之用，亦可養(yǎng)肝陰，使血充肝柔。此外倪英群老師認(rèn)為石斛、桑葚等滋陰養(yǎng)血之品皆能固護(hù)肝陰，充養(yǎng)肝血，肝血得藏，則肝臟疏泄有度，人體氣機(jī)得以暢達(dá)。

3.4 局部外敷 局部外敷中藥有利于藥物快速滲透，直達(dá)病所，發(fā)揮著重要的散結(jié)作用，倪英群老師自擬散結(jié)消癭散(夏枯草20 g，山慈菇20 g，半夏15 g，煅牡蠣20 g，浙貝母20 g，香附20 g，紅花10 g)外敷。方中夏枯草散癭結(jié)氣，散結(jié)消腫；山慈菇化痰散結(jié)，外用化痰效力強(qiáng)，有“消痰之圣藥” 之稱；牡蠣咸寒，軟堅(jiān)散結(jié)，善消瘰疬癭瘤。浙貝母清熱化痰、散結(jié)解毒，長(zhǎng)于清火散結(jié)；香附可疏肝解郁，善治肝氣郁滯。紅花入血分,祛瘀散結(jié)?？蛇x用蜂蜜或醋等可作為賦形劑，將上述藥物調(diào)成糊狀，取適量敷于甲狀腺區(qū)域，用紗布，膠帶固定。每晚睡前使用，使用時(shí)間盡量延長(zhǎng)，以保證藥效持續(xù)發(fā)揮。

4 驗(yàn)案舉隅

患者李某，女，34歲，于2020年10月12日初診，主訴：發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)半年余，頸部不適2月余?，F(xiàn)病史：患者半年前體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺多發(fā)囊性結(jié)節(jié)，時(shí)未予重視，未行治療，2月前患者出現(xiàn)咽癢伴咽部異物感，情緒波動(dòng)時(shí)加重，現(xiàn)為求進(jìn)一步診療就診于我科?？滔掳Y見(jiàn)：咽癢，咽部異物感，神疲乏力，心胸?zé)?，納寐欠佳，大便一日2～3次，糞質(zhì)稀薄，小便調(diào)。舌暗紅，苔白膩，脈弦滑。查體：患者頸部可觸及甲狀腺輕度腫大，質(zhì)地中等、壓痛(-)，可隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。輔檢：甲狀腺超聲示甲狀腺多發(fā)囊性結(jié)節(jié)(右葉最大0.8 cm×0.6 cm，左葉最大0.5 cm×0.4 cm)；甲狀腺功能及甲狀腺抗體未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷：甲狀腺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：癭病(肝郁脾虛證)。治法: 疏肝理氣，健脾化痰。處方: 自擬疏肝健脾化痰方。夏枯草20 g，煅牡蠣 15 g，柴胡9 g，川芎 10 g，桔梗 10 g，黃芪15 g，酸棗仁9 g，浙貝12 g，法半夏，茯苓，陳皮，木蝴蝶，白芍，白術(shù)各12 g。 21劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。配合自擬散結(jié)消癭散外敷，并囑患者舒暢情志。

二診( 2020年11月28日): 患者訴自覺(jué)服藥后咽部異物感及干癢、乏力減輕。情緒改善，大便偏稀，一日1～2次。舌暗紅、苔白膩，脈弦滑。輔助檢查: 肝功能、腎功能未見(jiàn)異常。予一診方加山藥15 g，厚樸12 g,醋香附12 g。21劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

三診( 2021年1月23日): 患者咽部異物感及干癢明顯減輕，情緒穩(wěn)定，睡眠欠佳，納食一般，二便調(diào)。舌暗紅、苔白，脈弦滑。觸診：甲狀腺結(jié)節(jié)未觸及。輔助檢查: 甲狀腺超聲示甲狀腺多發(fā)囊性結(jié)節(jié)，右葉可探及0.6 cm × 0.5 cm，左葉最大0.4 cm × 0.2 cm。予二診方去香附，加首烏藤、合歡皮各12 g。21劑，煎服法同前，并囑患者暢情志，以除病源。

四診(2021年3月20日)：患者咽部異物感及干癢基本消失，未訴其他不適，納眠可，二便調(diào)。舌紅，苔白，脈弦。超聲復(fù)查甲狀腺結(jié)節(jié):甲狀腺右葉囊性結(jié)節(jié)，右葉最大0.5 cm × 0.3 cm；左側(cè)結(jié)節(jié)消失?；颊呓Y(jié)節(jié)明顯縮小，治療有效，繼續(xù)服用三診方21劑，鞏固治療。

按：本案患者情緒易激，使肝氣郁滯，加之平素喜食辛辣刺激之品，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，津液運(yùn)行不暢，痰氣瘀結(jié)于頸前，故頸部可觸及腫塊，辨病為“癭病”，痰阻氣滯，可見(jiàn)舌苔白膩，脈弦滑。故中醫(yī)辨證為肝郁脾虛證，治宜疏肝理氣、健脾化痰。方中夏枯草散結(jié)消腫；浙貝母、半夏、山慈菇化痰散結(jié)；川芎行氣散結(jié)；炒白芍養(yǎng)血柔肝；黃芪、陳皮，茯苓，白術(shù)益氣健脾；木蝴蝶，桔?；道省？v觀全方，以柴胡、炒白芍、醋香附等疏肝柔肝，茯苓、陳皮、半夏等健脾益氣化痰，川芎行氣散結(jié)，肝脾兩臟同調(diào)，有主有次，不拘于一臟，如此則氣順痰消癭散，取得良效。

5 總結(jié)

甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率越來(lái)越高，病情雖輕，卻易引起患者焦慮情緒。西醫(yī)對(duì)此尚無(wú)有效的解決之法，中醫(yī)從病機(jī)角度分析認(rèn)為，癭病之為病，不外乎氣滯、痰凝、血瘀三者。倪英群老師基于多年臨床經(jīng)驗(yàn)，倡導(dǎo)從肝脾論治，療效滿意，值得臨床推廣。