步偉全 蘇 婕 蔣長庚 阮為勇

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028

抽動障礙是一種多發(fā)于兒童期的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，臨床以肌肉不自主、突然、快速的收縮及不自主發(fā)聲為主要表現(xiàn)，國內(nèi)發(fā)病率約為6.1%[1]。該病發(fā)病率近年來有逐年升高的趨勢，病程遷延，給患兒學(xué)習(xí)、生活以及心理健康造成嚴重不良影響[2]。西醫(yī)治療該病副作用相對較大，患兒及家屬依從性欠佳，中醫(yī)藥不僅能很好地改善癥狀，且能從根本上穩(wěn)定患兒情志、調(diào)理體質(zhì)，從而減少復(fù)發(fā)。

蔣長庚主任醫(yī)師為江蘇省名中西醫(yī)結(jié)合專家，曾任江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院兒科主任、主任醫(yī)師，名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中西醫(yī)結(jié)合兒科臨床工作與學(xué)術(shù)研究 30 余年，尤其擅長運用中醫(yī)藥辨證論治聯(lián)合心理療法治療兒童精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病，對兒童抽動癥的治療有獨到見解。筆者有幸作為其學(xué)術(shù)繼承人，跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將蔣長庚主任治療本病經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

1.1 病位主要在肝 抽動癥以肌肉或肢體抽動為主要臨床表現(xiàn)，蔣長庚主任結(jié)合該病癥狀多樣性、發(fā)作時輕時重、易反復(fù)波動等特點，將其歸于中醫(yī)肝風的范疇?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰“風勝則動”，《素問·至真要大論》曰“諸風掉眩，皆屬于肝”[3]，說明本病與肝密切相關(guān)。正如《幼科證治準繩·慢驚》描述:“水生肝木，木為風化，木克脾土……其瘈疭癥狀，兩肩微聳，兩手下垂，時復(fù)動搖不已?！盵4]肝體陰用陽，生理上肝主疏泄，性喜條達；病理上肝陽易亢，肝風易動，加之小兒“肝常有余”的特點，則更容易發(fā)為抽搐。如《小兒藥證直訣·肝有風甚》對于該病有更加詳細的記載“凡病或新或久，皆引肝風，風動而上于頭目，目屬肝，風入于目，上下左右如風吹，不輕不重，兒不能任，故目連劄也”[5]，已明確認識到“眨眼”與“肝風”密切相關(guān)。

1.2 風痰內(nèi)擾為病機關(guān)鍵 蔣長庚主任認為風痰內(nèi)擾為本病的病機關(guān)鍵，此處的痰既包括無形之痰，又包括有形之痰，風與痰既互為誘因又相互作用，兩者有著必然內(nèi)在聯(lián)系?！帮L為百病之長，風性善行而數(shù)變”，“百病皆因痰作祟” “怪病多痰”，外邪侵襲、飲食失節(jié)、情志不暢等誘因均可導(dǎo)致肝肺脾腎的功能受損，進而導(dǎo)致風痰內(nèi)擾引動諸多抽動表現(xiàn)。風與痰在病理上緊密聯(lián)系，風盛生痰，痰盛生風，容易形成惡性循環(huán)?，F(xiàn)代社會生活節(jié)奏加快，加之家長對兒童的期望過高或者溺愛等因素，都容易引起患兒肝氣郁結(jié)，郁而化火，煉液為痰，風盛亦可生痰，風痰內(nèi)擾而表現(xiàn)為以頭、面部為主的各種抽動，如擠眉弄眼、齜牙咧嘴、吐舌、皺鼻、搖頭聳肩等動作，且伴有不同程度的面紅目赤，急躁易怒，咽紅，聲嘶，喉中痰鳴，脅下脹滿，大便秘結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑等一系列證候特征，該病機特點也為運用心理療法調(diào)理治療該病奠定了基礎(chǔ)。脾主運化，脾旺則津液輸布正常，隨著生活條件的改善加之不當?shù)奈桂B(yǎng)方式(過飽、過食肥甘厚膩、過食冷飲損傷脾陽等)，易導(dǎo)致脾臟運化功能受損?！耙姼沃?，知肝傳脾”，加之小兒脾常不足，肝氣乘脾，則脾虛痰聚，痰隨氣升，氣因痰阻，痰郁化熱生風，肝風挾痰上擾，進而出現(xiàn)上述一系列的“動”的癥狀。本病抽動癥狀的多樣性、游走性，不固定性，如時而眨眼，時而擠鼻，時而搖頭聳肩等，正應(yīng)風邪致病的特點。肺主宣發(fā)肅降，肺氣以肅降為順，肝主疏泄，肝氣以升發(fā)為宜，正常的生理調(diào)節(jié)下，肝升肺降，氣機條達。小兒肺臟嬌嫩，肌腠疏薄，易受外邪侵，導(dǎo)致宣發(fā)肅降功能失調(diào)，影響水液代謝，在體內(nèi)聚而為痰；肺失肅降，進而導(dǎo)致肝陽升發(fā)無制，陽亢化風，此系外風引動內(nèi)風的病機，風與痰搏結(jié)內(nèi)擾而致病。由此可見，抽動癥的發(fā)生與肝脾最為密切，與其他臟腑亦有關(guān)聯(lián)，風、痰是致病主要的病理因素。

2 中醫(yī)辨證論治

2.1 辨證思路與要點 由于兒童抽動癥病機與五臟均有關(guān)聯(lián)，蔣長庚主任認為本病的治療應(yīng)將病因、病位辨證與臟腑辨證相結(jié)合，著眼風與痰，立足肝脾，兼顧他臟。一方面注意辨別癥狀輕重：抽動部位多，癥狀波動反復(fù)者病情相對重，反之，病情輕；還注重有無合并癥，單純抽動障無其他合并癥者易治；若合并注意力缺陷多動障礙或其他精神疾患者難療。

2.2 治則治法

2.2.1 搜風滌痰為主，重在治肝 蔣長庚主任認為本病的主要病機為風痰內(nèi)擾。其臨床表現(xiàn)可見抽搐有力，發(fā)作頻繁，性格急躁，納可，大便干，小便赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。其主要治法為搜風滌痰，自創(chuàng)搜風滌痰湯應(yīng)用于臨床。基礎(chǔ)方為：醋柴胡、杭白芍、生地黃、鉤藤、蜈蚣、制膽南星、法半夏、石菖蒲、生龍骨或生牡蠣、炙甘草加減。方中蜈蚣、石菖蒲、法半夏、制膽南星均為搜風滌痰的重要藥物，現(xiàn)代藥理研究已證實蜈蚣、鉤藤、石菖蒲、柴胡等都有明確的鎮(zhèn)靜、止驚作用，白芍與甘草配伍有抑制中樞性和末梢性肌肉痙攣的作用，此外，白芍配生地有養(yǎng)血和熄血中之風的作用，桂枝有發(fā)表兼解肌表邪氣的功能，生龍骨、生牡蠣則有平肝潛陽之功[6]。因此，該方體現(xiàn)了辨證和辨病的有機統(tǒng)一，兩者兼而有之。

2.2.2 注重臟腑辨證，標本同治，兼顧肺脾腎 風痰的產(chǎn)生與致病與肝脾肺腎均有著密切關(guān)系，蔣長庚主任在搜風滌痰、平肝息風的同時，注重調(diào)理五臟關(guān)系，從根本上杜絕風痰化生，對于控制癥狀復(fù)發(fā)起到了很好的效果。抽動癥患兒外感后易致抽動癥狀加重或反復(fù)，伴隨有不同程度的鼻塞流涕、咽喉腫痛、舌淡紅苔薄白、脈浮數(shù)等表證，此時對于疾病的治療尚需注重疏風解表，酌加金銀花、牛蒡子、桔梗、蟬衣、辛夷、蒼耳子等，起到宣肺解表、利咽開竅的功效，此時重視標癥的治療，標本兼治，能夠更快緩解抽動癥狀；對于形體肥胖，痰濕壅盛，倦怠乏力，舌淡，苔白膩者，原方去鉤藤、膽南星，酌加蒼白術(shù)、陳皮、茯苓、薏苡仁等加強健脾化痰利濕之品，以絕生痰之源，起到治病求本的效果；臨床上對于病程日久的抽動癥患兒，多表現(xiàn)為虛實夾雜的證候，加之小兒“肝常有余，腎常虛”的生理、病理特點，此時肝亢常兼有不同程度的腎虛表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為：抽搐發(fā)作不定時、有力或無力、手足心熱、夜寐欠安、舌紅少津、大便偏干等。治療時在搜風滌痰基礎(chǔ)上酌加淮山藥、枸杞子、龜板、鱉甲等滋陰補腎之品。

2.2.3 注重辨別發(fā)病部位，隨證靈活加減使用引經(jīng)藥 抽動癥臨床表現(xiàn)多樣化，蔣老注重在辨證治療的基礎(chǔ)上，重視對不同發(fā)病部位的辨別。如搖頭聳肩表現(xiàn)明顯者加葛根、蔓荊子以舒筋活絡(luò)、清利頭目；眨眼明顯者加谷精草、菊花、密蒙花以清肝、養(yǎng)肝明目；鼻癢鼻塞、鼻部抽動明顯者加辛夷、蒼耳子以宣通鼻竅；咽部不適，清嗓子明顯者酌加牛蒡子、射干、西青果、旋復(fù)花以加強清熱利咽、降氣化痰之功；腹部抽動明顯者加大白芍用量，酌加木瓜以增強平肝和胃之功；四肢抽動明顯者加雞血藤、伸筋草等藤草類藥物以增強舒筋活絡(luò)之功；舌紅口干，平時性情暴躁、心肝火旺者加龍膽草、黃連清泄心肝實火；先天稟賦不足、形神怯弱者酌加桂枝、炒白術(shù)、黨參、磁石以健脾益氣、重鎮(zhèn)止抽。

2.2.4 病久者注重養(yǎng)血、活血化瘀以及蟲類藥物的應(yīng)用 《景岳全書·痙證》曰“其病在血液，血液枯燥，所以筋攣”，亦有“久病必虛，久病必瘀”的觀點[7]?！夺t(yī)宗必讀》中亦提出“治風先治血，血行風自滅”[8]。搜風滌痰方原方中有白芍、生地已寓有養(yǎng)血之意，臨床上蔣長庚主任對于病程較長、抽動頑固反復(fù)的患兒會酌情加用活血化瘀之品，如雞血藤、當歸、赤芍、丹參等以增強祛瘀通絡(luò)之效；關(guān)于蟲類藥物的應(yīng)用：對于病程短、抽動癥狀相對較輕者，多選用蟬蛻、僵蠶疏風解痙；針對病程長或抽動癥狀較重者，則選用功效更強的全蟲、蜈蚣以搜風通絡(luò)止痙。全蟲、蜈蚣均屬于有毒之品，臨床應(yīng)結(jié)合患兒年齡、體重以及體質(zhì)偏頗個體化用藥且注意用藥時間，密切觀察有無不良反應(yīng)。

3 重視心理治療在抽動癥治療中應(yīng)用

蔣長庚主任非常重視該病的發(fā)生與諸多精神因素的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，在藥物治療的同時亦重視心理治療在該病中的作用。治療方面提倡采用教育和鼓勵、懲罰和獎勵相結(jié)合的心理治療方式，并盡可能地讓孩子多參加群體活動，給予誘導(dǎo)性語言，引導(dǎo)患兒增加自我了解和適應(yīng)能力[6]。一方面，醫(yī)生對患兒和家長進行心理調(diào)節(jié)和疏導(dǎo)，鼓勵患兒建立良好心理狀態(tài)，消除緊張和自卑心理，減緩或消除家長的擔心和焦慮；另外家長應(yīng)合理安排患兒的作息，避免過度勞累和緊張，并且在患兒癥狀減輕時給予鼓勵和表揚。

4 典型案例

患兒王某，男，10歲。因“反復(fù)抽動伴發(fā)聲發(fā)作3年”于2018年08月09日就診江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院兒科門診，患兒3年前出現(xiàn)反復(fù)不自主擠眉弄眼，伴面部肌肉抽動，清嗓子、搐鼻、喉中不自主發(fā)聲，外院查顱腦核磁共振、視頻腦電圖、紅細胞沉降率、抗鏈球菌素“O”等檢查無異常，外院診斷為“多發(fā)性抽動障礙”，期間曾間斷口服硫必利、阿立哌唑治療癥狀控制不理想，家長擔心西藥副作用，遂求治于蔣長庚主任。初診時癥見：反復(fù)不自主眨眼、清嗓子、聳肩、喉中作聲，納眠可，追問病史，患兒系獨生子女，平素性急易怒，喜食肥甘厚味，大便偏干。查體：體型稍胖，舌質(zhì)紅，舌苔中后部稍膩偏黃，脈弦滑。西醫(yī)診斷：多發(fā)性抽動；中醫(yī)診斷：小兒性抽動(風痰阻絡(luò)證)，治法：搜風滌痰。藥物組成：柴胡 6 g，郁金9 g，法半夏 5 g，茯苓10 g，生地黃 10 g，杭白芍 10 g，鉤藤 10 g后下，膽南星6 g，石菖蒲 6 g，菊花 10 g，夏枯草 10 g，全蟲5 g，僵蠶5 g，射干9g，桔梗6 g，決明子10 g，炙甘草5 g，14劑，水煎服，1 劑 /日，分2次服用。二診患兒喉中發(fā)聲明顯減輕，大便正常，仍時有眨眼、聳肩、搖頭，舌脈如前，于上方基礎(chǔ)上去射干、桔梗、決明子，加葛根12 g、伸筋草10 g、青葙子10 g，14劑繼服，水煎服，1 劑 /日，分2次服用。三診患兒搖頭、聳肩較前明顯好轉(zhuǎn)，偶有眨眼，性格亦較前溫順，舌淡紅，苔薄白稍膩，上方去郁金、全蟲、鉤藤，菊花、夏枯草，加太太子參10 g、淮山藥10 g、當歸10 g、炒白術(shù)10 g、陳皮6 g、玫瑰花10，21劑繼服，水煎服，1 劑 /日，分2次服用。四診上述諸癥消失，隨訪3個月未復(fù)發(fā)。

按:患兒病程較長，結(jié)合個人史，患兒平素性格乖戾，恣食肥甘厚味，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝郁乘脾導(dǎo)致痰火內(nèi)生，進而引動肝風，風痰內(nèi)擾而發(fā)為上述諸癥，初診時風痰壅盛，治以搜風滌痰，方中膽南星、石菖蒲、半夏、夏枯草搜風痰、清痰熱，柴胡、郁金、菊花疏肝解郁兼清肝熱，鉤藤平肝潛陽，僵蠶、全蟲息風通絡(luò)，白芍平肝柔肝以防疏散太過，射干、桔梗清利咽喉，決明子清肝火兼通便，全方共湊搜風滌痰，疏肝邪熱之功。二診則針對眨眼、搖頭聳肩癥狀，加葛根、伸筋草以增強舒筋活絡(luò)之效，并加青葙子以清利頭目。三診時患兒風痰諸癥疾基本消失，結(jié)合舌脈，痰熱之象亦不明顯，故去全蟲、夏枯草、菊花，加太子參、淮山藥、當歸、炒白術(shù)、陳皮以增強健脾固本，改郁金為藥效更平和的玫瑰花兼顧疏肝，突出了治病必求于本的理念，使患兒體質(zhì)增強，減少疾病復(fù)發(fā)。

5 總結(jié)

古代醫(yī)籍中沒有對“小兒抽動癥”病名的記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)的“瘛疭”“痙證”“瞤動”等范疇[9]。受環(huán)境和社會因素影響，小兒抽動癥近年來發(fā)病率有升高趨勢[10]，中醫(yī)藥治療該病優(yōu)勢明顯，患兒及家屬依從性良好。蔣長庚主任將該病歸屬于“肝風”范疇，以“搜風滌痰”為大法，注重臟腑辨證、立足肝脾，兼顧肺腎，標本兼治；注重辨別發(fā)病部位，隨證靈活加減運用引經(jīng)藥，將辨證和辨病相結(jié)合；注重養(yǎng)血、活血化瘀以及蟲類藥物在該病中的運用，結(jié)合小兒的病理生理特點，自擬“搜風滌痰湯”治療該病，且認識到該病的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸與心理因素的密切內(nèi)在關(guān)聯(lián)，在藥物治療的同時強調(diào)配合心理療法，取得了良好臨床療效。