葉 彪 茅燕萍 王億平 張 磊

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)是危害人類健康的主要疾病之一，其發(fā)病人群以老年人為主[1]。對于老年人來說，隨著年齡的增長，身體各器官的功能必然會下降，包括腎臟在內(nèi)，機體抵抗力也在下降，因此，這些老年人在暴露于一些危險因素時，更有可能危及腎臟。其次，老年人伴有許多其他慢性病，這些疾病會增加腎臟的負擔(dān)，而且對于這些慢性疾病，老年人可能會服用各種藥物，這些藥物也可能造成腎臟損害。由于CKD早期癥狀不明顯，老年人疾病的防范意識較低，不能早發(fā)現(xiàn)早治療，CKD已經(jīng)成為影響老年人健康的重要慢性疾病之一。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，我國CKD患者可能多達1.2億，其中CKD在老年人中患病率較整體人群更高[2]。據(jù)報道老年CKD發(fā)病率隨著年齡的增長明顯增加[3]。目前我國人口趨于老齡化，CKD老年患者日益增多，所以老年CKD的診療具有重要的臨床意義。

曹恩澤是安徽省第一屆名中醫(yī)和國醫(yī)名師，傳承于新安醫(yī)學(xué)，從事中醫(yī)腎臟疾病診療、研究50余年，在中醫(yī)治療老年患者CKD方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將曹恩澤教授治療老年CKD的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 老年CKD的中醫(yī)病因病機

老年CKD在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)文獻中沒有具體相關(guān)病名的記載。但依據(jù)其腎功能不全、水腫、蛋白尿、血尿等基本特征及其主要臨床表現(xiàn)，曹恩澤教授其歸類為中醫(yī)學(xué)中“虛勞、水腫、腎風(fēng)、關(guān)格、血尿”等疾病范疇。

曹恩澤教授認為老年CKD的病因可分為內(nèi)因與外因，內(nèi)因多為老年患者素體本虛，稟賦不足，是其主要致病因素；外因多為外邪侵襲、飲食勞倦等因素?！鹅`樞·天年》中記載“七十歲， 脾氣虛……九十歲，腎氣焦”，人到老年，脾失健運，倘若飲食不節(jié)，脾胃運化不利，飲食不得運化為精微物質(zhì)供養(yǎng)全身，反而化為濕濁停滯于體內(nèi)；或因久居濕地，外感風(fēng)濕熱邪，飲食不節(jié)，脾胃功能受損，不得游溢精氣舒布四方，內(nèi)外合邪，濕濁內(nèi)生；或因年老機體臟腑功能衰退，代謝功能減退，糟粕不得及時清除，積于體內(nèi)，化為有形之濕濁；“腎為水臟”，老年患者，腎氣虧虛，氣化失職，開闔失度，水液代謝失調(diào)，水濕濁毒不能排泄于外，淤積于體內(nèi)。濕濁久郁而化熱毒，或感受熱邪，或誤食辛溫補益之品，則濕從熱化致濕熱內(nèi)蘊；病程日久，久病入絡(luò)，久病必瘀，瘀血不行則病理產(chǎn)物瘀滯于內(nèi)。老年CKD病機關(guān)鍵在于脾腎功能受損，導(dǎo)致氣血運行失常，水道失暢，水濕濁毒不能通過水道及時排出，形成濕熱、濁毒、血瘀等諸多標(biāo)實之證。病情虛實互結(jié)夾雜，遷延難愈，并緩慢發(fā)展加重。

2 運用補益清降化瘀法治療老年CKD

曹恩澤教授認為老年CKD以脾、腎虛損為致病之本，故立“補益法”健脾益腎以治其本；濕熱、濕濁、血瘀等諸多標(biāo)實之證蘊結(jié)于體內(nèi)，故立“清法”以祛標(biāo)實之邪，然曹恩澤教授處方用藥多以“清輕”為主，故“清法”又含用藥輕靈之意；老年CKD脾腎虛衰、氣化不利、濁邪壅塞而導(dǎo)致小便不通，濁毒不能從小便排泄，故立“降法”使?jié)岫緩哪c道排出體外；由于久病必瘀、因虛致瘀，瘀血既是老年CKD的病理產(chǎn)物，又成為其新的致病因素，故立“化瘀法”以貫穿疾病始終。

2.1 “補益”以健脾益腎為治病之本 曹恩澤教授認為，老年患者，素體本虛，《素問·上古天真論》曰“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁……八八，則齒發(fā)去”，其記載了老年人腎氣虧虛的生理特點，而老年CKD患者腎氣已損，病程日久，臟腑失其溫煦滋養(yǎng)，必損及脾，再加上飲食勞倦，損傷脾胃，而致脾腎俱虛。曹恩澤教授認為補益當(dāng)少用溫燥厚膩之品，老年CKD患者脾腎虧虛，若以溫燥之品補益則易爍干津液，肥甘厚膩之品滋補而易生濕濁，故補益用藥需輕靈，當(dāng)以清補為主，以補氣為先，黃芪乃補氣之圣品，故方中重用黃芪；熟地黃、山萸肉、山藥取自六味地黃丸“三補”之意以滋陰補腎、益精填髓，胃為腎之關(guān)，腎水旺而胃津自潤，腎氣足而胃氣亦足；白術(shù)甘辛，入脾、胃、腎經(jīng)，尤善健脾，又能利腎中之濕；蒼術(shù)氣辛味厚，健脾燥濕，二藥相伍，既能健脾化濕，又能利腎中之濕。佐以焦山楂、炒谷芽、炒麥芽行氣消食、健脾開胃以補益后天，以后天滋養(yǎng)先天，先后天共補。

2.2 “清法”以祛標(biāo)實之邪 曹恩澤教授認為，老年CKD患者，脾腎虛損日久，導(dǎo)致氣血運行失常，水道失暢，水濕濁毒不能通過水道及時排出，形成濕熱、濁毒等諸多標(biāo)實之證，以“清法”祛標(biāo)實之邪，包括解毒、清熱、化濁等法靈活運用。濁毒蘊結(jié)彌漫三焦，予土茯苓、萆薢解毒泄?jié)?，二藥均有淡滲利濕、祛風(fēng)通絡(luò)之效，土茯苓偏于解毒，萆薢長于利尿，二藥相須，使解毒泄?jié)嶂Ц?；濕濁日久，濕從化熱，濕熱蘊結(jié)脾胃，以生石膏、黃柏等苦寒之品清胃火、化濕熱；濕熱下行，熱結(jié)膀胱，常用白茅根、玉米須、車前草清熱利尿；白豆蔻、砂仁等芳香之品醒脾化濕；蒼術(shù)、石菖蒲、茯苓淡滲利濕以化濕濁。曹恩澤教授認為補益當(dāng)少用溫燥厚重之品，用藥需以清輕為主，故“清法”又含用藥輕靈之意。

2.3 “降法”使?jié)岫緩哪c道排出 曹恩澤教授認為，濁毒為老年CKD病機關(guān)鍵，濁毒蘊結(jié)、彌漫三焦，侵犯五臟六腑及肢體，從而出現(xiàn)眾多相應(yīng)的臨床癥狀，臨證多以濁毒內(nèi)蘊之標(biāo)證較為顯著[4]，故排除體內(nèi)蘊結(jié)濁毒當(dāng)為治療老年CKD第一要務(wù)，故應(yīng)以降濁為先，脾腎虛衰、氣化不利、濁邪壅塞而導(dǎo)致小便不通，濁毒不能從小便排泄，故立“降法”使?jié)岫緩哪c道排出體外。大黃味苦、大寒，入胃與大腸，為君藥，又別號將軍，有勇往直前之迅利，其泄下之功尤甚，為“降濁”之主藥以降體內(nèi)濁毒，生者泄下之功更強，需用量適當(dāng)，以防泄下過度傷及正氣，腸中干涸，無水以通舟楫，故多配以補氣生血之品防止耗傷正氣以通舟楫，用藥當(dāng)以大便溏軟，2～3次/天為最佳，既能降濁毒，又不傷正；煅龍骨、煅牡蠣均有收斂澀腸的功效，能夠吸附腸道毒素，再配以大黃使?jié)岫緩哪c道排出，從而發(fā)揮“降濁”功效，煅龍骨、煅牡蠣屬骨骼與貝殼類藥物，能夠補充老年CKD患者所缺失的多種礦物質(zhì)微量元素；槐米涼而苦降，善清瀉大腸之火熱而涼血止血以清腸中濁毒。故“降法”能使體內(nèi)濁毒從腸道排出，且不耗傷正氣。

2.4 “化瘀法”當(dāng)貫穿疾病始終 曹恩澤教授認為，疾病之初在經(jīng)在氣，其久在絡(luò)在血，隨著病程進展，病位會由淺入深，病情由輕到重，逐步入絡(luò)，老年CKD患者，氣血陰陽俱虛，氣虛不能推動血液運行而瘀滯于內(nèi)，血虛而致新血不生、瘀血不去，陰虛燥熱而致津虧不能載血暢行，陽虛而致寒凝血瘀；瘀血不行則病理產(chǎn)物瘀滯于內(nèi)，瘀血既是老年CKD的病理產(chǎn)物，又成為其新的致病因素，活血化瘀藥能提高腎臟血流量，改善腎臟血液循環(huán)，促進纖維組織的吸收，故立“化瘀法”以貫穿疾病始終。曹恩澤教授認為慢性腎病患者病邪已伏藏于肝腎血絡(luò)之中，唯有蟲類藥物可疏經(jīng)絡(luò)、理氣血、起沉疴[5]。故方中多以僵蠶、地龍、水蛭、全蝎、蟬蛻等蟲類藥物搜剔驅(qū)邪、化瘀通絡(luò)；澤蘭、莪術(shù)活血化瘀通絡(luò)；佐以青皮、綠梅花、佛手等理氣之品推動瘀血運行，使瘀血消散，血絡(luò)得通。

3 病案舉隅

患者王某，男，72歲，因“反復(fù)乏力8年余，加重半月”，于2020年9月4日入院初診。既往有慢性腎炎病史8年，入院查血生化：血肌酐366 μmoL/L，尿素氮13.6 mmoL/L，尿酸456 μmoL/L，計算腎小球濾過率15.15 mL/min；尿常規(guī)示尿蛋白(+++)。刻下癥見：乏力，納差，口干黏膩，腰酸，雙下肢中度凹陷性水腫，小便泡沫多，大便干結(jié)，1～2天1次。查體：血壓 138/84 mmHg，慢性面容，雙下肢中度凹陷性水腫，舌質(zhì)暗紅，邊有齒痕，苔薄黃微膩，脈細澀。西醫(yī)診斷：CKD 4期。中醫(yī)診斷：慢性腎衰(脾腎虧虛，夾有濕熱濁毒瘀血證)。以補益清降化瘀為基本原則，方予黃芪40 g，山藥15 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，蒼術(shù)10 g，狗脊10 g，土茯苓15 g，萆薢10 g，生石膏15 g(先煎)，丹皮10 g，澤瀉10 g，車前草15 g，茯苓皮10 g，玉米須30 g，薏苡仁30 g，砂仁8 g(后下)，生大黃10 g(后下)，煅龍骨30 g(先煎)，煅牡蠣30 g(先煎)，槐米30 g，全蝎2 g，僵蠶10 g，地龍10 g，蟬蛻10 g。28劑，水煎服，一日1劑，連續(xù)服用。

2020年10月2日二診，復(fù)查血生化：血肌酐 321 μmoL/L，尿素氮 10.8 mmoL/L，尿酸432 μmoL/L，計算腎小球濾過率 17.63 mL/min；尿常規(guī)示尿蛋白(++)?；颊咦杂X乏力、腰酸較前明顯減輕，水腫明顯消退，食欲改善，面色較前紅潤，小便泡沫明顯減少，大便每日1～2次。舌淡，苔白膩，脈弦細。予一診方去狗脊、茯苓皮，加焦山楂10 g，佛手10 g，白花蛇舌草15 g。28劑，水煎服，一日1劑，連續(xù)服用。

2020年10月30日三診，復(fù)查血生化：血肌酐 315 μmoL/L，尿素氮 9.6 mmoL/L，尿酸 415 μmoL/L，計算腎小球濾過率18.02 mL/min；尿常規(guī)示尿蛋白(+)?；颊咴V乏力癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，小便泡沫明顯減少，大便每日1～2次，訴余無明顯不適，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細。予二診方去車前草、焦山楂，加白芍10 g，熟地黃10 g。繼服28劑，水煎服，一日1劑。后患者定期復(fù)診，予三診方基礎(chǔ)上隨證加減，患者病情平穩(wěn)。

按語：本案老年患者有慢性腎炎病史8年，腎病日久，腎元虧虛，脾運失健，氣化功能失調(diào)，升降失司，形成本虛標(biāo)實之證。老年CKD患者久病不復(fù)，稟賦不足，致脾腎耗傷虧虛，氣血生化不足，肢體失其濡養(yǎng)，故見乏力；濕邪困脾，脾失健運，而見納差；脾腎虧虛，津液失其輸布，津不上乘，而見口干黏膩；腰為腎之府，腎虛而見腰酸；水液內(nèi)停，泛溢肌膚而為水腫；濕熱擾腎，失于固攝，精微下泄，而成蛋白尿；濕熱耗傷津液，胃陰受損，腸道津枯則見大便干結(jié)；腎病日久，久病入絡(luò)，久病必瘀，瘀血阻滯經(jīng)脈；舌質(zhì)暗紅，邊有齒痕，苔薄黃微膩，脈細澀均為脾腎虧虛，夾有濕熱濁毒瘀血之征象。本病治法當(dāng)以補益清降化瘀為治療大法。補益當(dāng)清補而忌溫補，故用黃芪、山藥、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、狗脊；患者苔薄黃微膩，大便干結(jié)，當(dāng)辨證以濕熱濁毒為主，予“清法”以解毒、清熱、化濁，藥用土茯苓、萆薢、生石膏、丹皮、澤瀉、車前草、茯苓皮、玉米須、薏苡仁、砂仁；濁毒彌漫三焦，當(dāng)予“降法”使?jié)岫緩哪c道排出，常選用生大黃、煅龍骨、煅牡蠣、槐米；瘀血貫穿腎病之始終，蟲類藥物善于活血化瘀通絡(luò)，故用全蝎、僵蠶、地龍和蟬蛻。諸藥同用，標(biāo)本兼治，使諸癥得解，腎功能改善，病情得以控制。

4 小結(jié)

曹恩澤教授認為老年CKD多以脾腎虧虛為致病本，濕濁、濕熱、血瘀等為致病之標(biāo)，故以補益清降化瘀為基本治法，“補益”當(dāng)以清補為主為治病之本，“清法”以祛標(biāo)實之邪，“降法”使?jié)岫緩哪c道排出體外，“化瘀法”以貫穿疾病始終，在臨床上取得良好療效。腎臟疾病在臨床發(fā)展中的不同階段表現(xiàn)出的癥狀不同，相對應(yīng)的“證”亦不同，因此，在對老年CKD的辨治中，應(yīng)結(jié)合病程中不同階段的疾病特點，辨病與辨證相結(jié)合，抓住其主要癥狀特點，分清診治主次，再輔以舌脈象，分證治之，方可獲得良好療效。