雷 艷 劉維忠

1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

慢性前列腺炎(chronic prostatitis，CP)指各種病因引起前列腺組織的慢性炎癥，是泌尿外科最常見疾病[1]，人群發(fā)病率約為4.5%～9.0%，且具有較高的復發(fā)率[2]，臨床床主要表現(xiàn)為以前列腺為中心輻射周圍組織的疼痛，尿頻、尿急、尿痛、尿道灼熱、尿余瀝不盡或晨起尿道溢出白色分泌物等排尿異常癥狀，此外，還常伴有精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭暈耳鳴、失眠多夢、焦慮抑郁，性生活不和諧等[3]。中醫(yī)經(jīng)典古籍中并沒有關于本病病名的記載，根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“淋證” “精濁” “白濁”等范疇。根據(jù)患者的個體差異性，四診合參，中醫(yī)藥在改善患者癥狀，提高生活質量方面有重要意義，同時具有副作用小，療效相對穩(wěn)定[4]，費用經(jīng)濟等優(yōu)勢。筆者有幸?guī)煶袆⒕S忠教授，現(xiàn)簡要闡述其治療慢性前列腺炎的經(jīng)驗，以期能為臨床治療提供借鑒。

1 理論依據(jù)

《素問·六元正紀大論》中與慢性前列腺炎相關聯(lián)的病癥稱為“淋” “淋閟”[5]，本病是以小便淋漓不暢，甚或閉阻不通為主要表現(xiàn)；《素問·標本病傳論》記載“膀胱病，小便閉”[5]120，又據(jù)《素問·靈蘭秘典論》“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”[5]16之論，可以看出本病的病位雖在膀胱，但與腎的蒸騰氣化密切相關。然而膀胱之通利，又有賴于三焦的氣化正常，而三焦的氣化則依靠脾、腎、肝四臟來維持。脾胃運化失常，積濕生熱，下注膀胱而致本病，正如《濟生方》所言“此有飲酒房勞，或動役冒熱，或飲冷逐熱，或散石發(fā)動，熱結下焦，遂成淋閉”[6]；此外，外感濕熱、肝氣郁滯、痰瘀阻塞均可影響三焦的氣化，而導致淋證。

2 當代醫(yī)家論淋證

淋證是由多種因素共同作用導致的，其致病因素復雜。病性有虛實之分，初起或急性期多屬實證，多因外感濕熱、情志失調、砂石結聚所致；虛證可由勞傷久病、稟賦不足等引起；同時，還兼具同一淋證也有虛實之分的特點。陳其華教授[7]認為慢性前列腺炎多屬“濕熱、血瘀、腎虛”致病。國醫(yī)大師王世民教授[8]認為情志因素在該病中起關鍵的作用，中醫(yī)理論認為“肝為五臟之賊”，既是說肝臟有病時常導致五臟六腑的病變，其次，男子以腎為先天，精液的排泄與儲存是肝腎二臟生理功能相互協(xié)調的結果，正如《格致余論·陽有余陰不足論》說：“主閉藏著腎也，司疏泄著肝也?！盵9]現(xiàn)代研究[10]表明，中醫(yī)藥可通過多渠道、多靶點對細胞因子水平、免疫系統(tǒng)的調節(jié)，進而本病起治療作用，且臨床療效得到證明。

3 臨證經(jīng)驗

劉維忠教授在長期的臨床診治中，通過不斷總結，形成了自己獨特的診療思想。

3.1 病因病機 劉維忠教授認為慢性前列腺炎是在多因素共同作用下導致的多臟腑功能失調，其中主要以腎、膀胱病變?yōu)橹?，正如《諸病源候論·淋病諸侯》中所言：“諸淋者，由腎虛而膀胱積熱故也?！盵11]將本病的中醫(yī)病因病機概括為“肝氣郁結、濁瘀阻滯”和“腎虛氣化無權、瘀阻精室”兩方面?！夺t(yī)學能見·前陰》記載：“男子前陰總屬肝，肝經(jīng)縈繞在其端?！盵12]《素問·大奇論》曰：“肝壅……不得小便?！盵5]88-89曾慶琪認為情志不暢，肝失疏泄是慢性前列腺炎發(fā)病的重要因素之一[13]。劉維忠教授通過對患者長期臨床觀察，認為情志不暢，肝失條達，肝氣郁結，氣機疏泄不利，血行不暢致瘀；且久病氣郁化火，消灼煎熬津液，使瘀更盛；此外，根據(jù)肝腎同源理論，后期出現(xiàn)肝腎陰虛，虛火灼津，影響本病進一步發(fā)展，因此氣機郁滯，瘀血內(nèi)阻為本病重要病因病機，而瘀血更為本病主要病理因素。正如《景岳全書》所言：“或以敗精，或以槁血，阻塞水道而不通也?！盵14]《素問·逆調論》曰：“腎者水藏，主津液。”[5]62尿液的生成與排泄與腎關系密切，劉維忠教授認為熬夜、房勞、久病失治誤治易致腎虛而發(fā)病，一方面腎衰精少不能助膀胱氣化，另一方面，腎氣不足者失去推動氣血之力則加重瘀血程度。

3.2 臨床診治思維 劉維忠教授臨床診治中尤其注重辨證論治。治療時主張“病萬變，藥亦萬變”，強調“操古方以治今病，其勢不能以盡合”。同時由于病情的反復導致病程長，久病入絡易致淤血為患，久病致脾胃氣血虧虛，因此，在接診患者時必須仔細詢問病史，病證結合，四診合參，驅邪與扶正兼顧。

3.2.1 注重肝腎同治、脾胃同調 《靈樞·經(jīng)脈》記載：“肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹?！盵15]29劉維忠教授認為，由于受快節(jié)奏現(xiàn)代生活方式的影響，多數(shù)患者都伴有情志抑郁不暢以致肝氣不疏，進而發(fā)展為氣滯血瘀的病理變化。中醫(yī)學認為肝與腎有著密切的關系，男子以腎為先天，因此治療時也應重視對腎的調治，臨床常選用地黃丸類經(jīng)典方劑加減用藥；然脾胃為氣血生化之源，為后天之本，通過運化水谷精微以滋先天，長期不健康的生活方式，如飲食不節(jié)、性事不節(jié)、熬夜等，均可導致脾胃和腎的病變，《靈樞·口問》曰：“中氣不足，溲便為之變?！盵15]56因此在治療時常選用柴胡配川芎以疏肝行氣活血，對于血瘀嚴重著還可配合刺絡放血療法，同時，選用黃芪、黨參以補中氣，法半夏、黃連、干姜調和脾胃，往往療效顯著。

3.2.2 分型論治 ①氣滯血瘀證：病因多與情志不遂、久坐氣血不暢有關，癥見尿痛、尿急，尿道口不適，情志不暢時加重，疼痛常引小腹、睪丸、腰骶部及恥骨上區(qū)，舌質偏暗，或有瘀斑瘀點，舌下絡脈青紫迂曲，脈弦或澀。治療時以行氣破瘀，通絡止痛為原則，以血府逐瘀湯合柴胡疏肝散為主方，常配用三棱、莪術、水蛭、土茯苓、敗醬草、鹽橘核、鹽荔枝核等。②腎虛血瘀證：病因多與熬夜、房勞傷腎、稟賦不足或勞傷久病有關，癥見尿頻、尿不盡，或夜尿頻多，或伴健忘，陽痿、遺精、早瀉，平素易感疲乏，腰膝酸軟，舌淡，苔薄白，脈弦細澀。治療時以益氣活血補腎為法，以柴胡桂枝加龍骨牡蠣湯為主方，常配用茯苓、烏藥、益智仁、杜仲、菟絲子、牛膝、桂枝等藥物。

3.2.3 日常生活習慣的調攝 劉維忠教授通過分析患者日常生活行為習慣和服藥后病情的變化，總結了詳細的調攝方法，包括：①切忌長時間的坐、騎、駕等；②堅持做提肛運動，一次做100次，每日做4 次，正確規(guī)律地做提肛運動有助于改善氣血運行，鍛煉骨盆肌群及前列腺，緩解局部末梢神經(jīng)壓力，減輕患者不適感；③用鹽袋子(粗鹽適量、小茴香、花椒、干姜各10 g)或者場效應治療儀，在會陰部(避開陰囊)與關元、氣海穴熱敷，每次約半個小時，一日3次，熱敷能使局部溫度增高達到擴張周圍毛細血管、促進血液循環(huán)的作用；④節(jié)制房事，防止房勞過度；⑤按摩氣海穴、關元穴各100下；⑥鼓勵患者多飲水，避免熬夜；⑦重視對患者的心理疏導，積極安慰、鼓勵、引導心理治療，正如吳尚先在《理論駢文》中寫道：“七情之病也，看花解悶，聽曲消愁，有勝于服藥也?！盵16]

4 案例舉隅

陳某，男，51歲，辦公室職員，2021年3月15日首診。主訴：尿頻，尿痛，尿余瀝不盡，小腹脹痛不適2年余?，F(xiàn)癥見：尿頻，夜尿頻多，3～4次/晚，尿道口刺痛，尿余瀝不盡，色黃，伴有小腹脹痛不適，勃起無力，早泄，會陰部潮濕，性生活后感腰酸困，易疲乏，耳鳴，夢多，早醒，平素怕冷，夜間睡眠時自覺手腳心熱，納差，食后易腹脹，大便溏。輔助檢查：查前列腺腫瘤標記物示：總前列腺特異性抗原(TPSA)48.860 ng/mL、游離前列腺特異性抗原(FPSA)4.36 ng/mL；舌質紫暗，舌苔薄白，舌下絡脈青紫迂曲，脈沉細澀。西醫(yī)診斷：慢性前列腺炎。中醫(yī)診斷：淋證(氣虛血瘀證/寒熱錯雜證)。治法：益氣活血，平調寒熱。處方：血府逐瘀湯加減。藥物組成：羌活6 g，桃仁9 g，秦艽15 g，姜厚樸15 g，半枝蓮20 g，白花蛇舌草20 g，醋五靈脂6 g，川芎30 g，川牛膝30 g，首烏藤60 g，茯苓30 g，地龍10 g，威靈仙15 g，酒山茱萸15 g，琥珀塊8 g，敗醬草30 g，黑順片15 g，桂枝10 g。14劑，水煎服，每次煎藥40分鐘，煎3次，前兩次的湯劑分三次口服，每次服200 mL，飯后1h服，最后一次煎得湯液用以泡腳。同時，在患者耳尖穴、少沖穴、中沖穴點刺放血，給邪以出路，而現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，刺血療法有顯著的瀉熱、止痛、消腫之效[17]，出血量以浸濕兩個棉簽為度，每周2次。囑患者治療期間每日做提肛運動3次，每次99下；性生活每周不超過1次。

二診(2021年3月31日)：用藥14劑后，患者自覺上述諸癥明顯緩解，現(xiàn)仍有疲乏、胃部不適感，大便溏??；查TPSA 5.46 ng/mL，F(xiàn)PSA 0.671 ng/mL；舌紅苔白膩，舌下絡脈色暗紅。效不更方，在一診方基礎上去桃仁、川牛膝，加用炙淫羊藿15 g，柴胡10 g，鹽車前子30 g，生黃芪20 g，蜜遠志15 g，蛇床子15 g，草豆蔻9 g，炒檳榔15 g，陳皮20 g。7劑，煎服法同前。

三診(2021年4月8日)：患者現(xiàn)癥主要為夜尿多，夜間睡眠差，早泄，疲乏，飯后腹脹感減輕；復查TPSA 4.355 ng/mL，F(xiàn)PSA 0.826 ng/mL；舌淡苔薄白，脈沉細。故在治療時用藥側重補虛，予二診方減去草豆蔻、炒檳榔、姜厚樸，加生芡實30 g，金櫻子10 g。7劑，煎服法同前。

2021年6月8日電話隨訪，患者述近2月作息生活尚可，上訴諸癥明顯緩解，飲食規(guī)律，小便暢通，無排尿不適感，偶有疲乏，近期無其他特殊不適。再次囑其堅持做提肛運動，避免久坐，多飲水、清淡飲食、調節(jié)情志、規(guī)律作息。

按：患者為職場中年男性，且長期飲食不節(jié)，內(nèi)生濕熱，中焦氣機不暢，導致胃腸道蠕動功能減弱，故中焦燥屎內(nèi)結，而濕邪易阻氣機，故見患者腹脹、呃逆；肝主情志，調暢氣機，喜條達，患者因工作生活壓力較，心情易燥，情緒欠佳，致肝氣郁結，肝失疏泄，郁結之氣與燥屎互結，日久郁而化火，火邪上攻口舌，則見口腔潰瘍?！端貑枴っ}要精微論》有“脈者，血之府也”即是說全身血液匯聚于脈絡之中，病理狀態(tài)下形成淤血而致病，該病案病程較長，查舌脈有明顯血瘀征象，治療當先祛瘀，故主方用血府逐瘀湯結合放血療法。血府逐瘀湯出自清代王清任的《醫(yī)林改錯》，治胸中血瘀之證，具有活血化瘀、行氣止痛的功效。方中川芎、丹參、水蛭活血祛瘀生新，配伍當歸活血養(yǎng)血，祛瘀而不傷正；柴胡疏肝解郁以條達氣機；桔梗載藥上行可作舟楫之功，使藥力發(fā)揮于胸中血府，兼可助柴胡開胸理氣，牛膝可引瘀血下行，二者一升一降以使氣機通暢。本案中，首診時劉維忠教授以大劑量川芎、牛膝輔以桃仁去體內(nèi)瘀濁，給邪以出路，使邪去正安；以白花蛇舌草配半枝蓮用以清熱解毒、散瘀、利尿除濕消腫；以五靈脂、敗醬草祛瘀化濁；以車前子、茯苓、地龍、琥珀、威靈仙除濕利尿通淋；以桂枝、黑順片溫陽化氣助利濕；以山茱萸補腎收澀固脫。服藥14劑后，患者明顯感覺輕松，查舌下絡脈迂曲減輕，顏色也由青紫轉變?yōu)榘导t，故在二診用藥時減去活血化瘀的藥物，側重用車前子、生黃芪、蛇床子、草豆蔻、炒檳榔、陳皮等化濕濁藥，諸藥合用祛濕化瘀；三診時再以生芡實、金櫻子益腎固精。在整個治療過程中劉維忠教授尤其重視對患者舌脈象的變化，同時一直兼顧正氣，體現(xiàn)出中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢，也是理論與實踐的又一次強有力的碰撞，其經(jīng)驗值得傳承與借鑒。

5 小結

慢性前列腺是臨床常見的男科疾病之一，隨著現(xiàn)代生活方式、節(jié)奏的改變，生活壓力的增加，臨床以氣滯血瘀和腎虛血瘀兩型多見。劉維忠教授從病因病機出發(fā)，不離本病發(fā)病規(guī)律及特點，補、瀉并重，隨證加減，綜合治療，此法在臨床獲得滿意療效，望為同道及廣大患者提供有益的參考。