朱蕾，王之，王智勇

河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）住院部，河南 洛陽 471002

自國務(wù)院向社會公布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》以來，推進“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動模式逐漸成為醫(yī)改的政策熱點。我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主體定位是公立醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)堅持公立醫(yī)院的公益性[1]。2015年國務(wù)院辦公廳下發(fā)文件，要求深化公立醫(yī)院改革、堅持公立醫(yī)院公益性，形成可復(fù)制和推廣的經(jīng)驗和路子[2]。在新時代背景下，如何通過績效改革，在堅持公益性的基礎(chǔ)上提高公立醫(yī)院運行效率，更好地為患者服務(wù)，滿足人民群眾對健康生活的需求，已成為政府和醫(yī)院管理者面前的一項重大課題。新時代新醫(yī)改政策的不斷推出，使公立醫(yī)院面臨新的利益調(diào)整，意味著公立醫(yī)院需要做出相應(yīng)的變革。新醫(yī)改政策提出各項改革措施迫使公立醫(yī)院為適應(yīng)外部環(huán)境變化，必須要應(yīng)用好績效管理工具，建立有效的績效管理體系，調(diào)動員工積極性，從本醫(yī)院實際情況出發(fā)，助力公立醫(yī)院整體利益和健康發(fā)展。

1 國內(nèi)外醫(yī)院績效管理研究現(xiàn)狀

1.1 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

在計劃經(jīng)濟時代，公立醫(yī)院運營由財政預(yù)算撥款，很少涉及績效管理問題。隨著改革開放的深入，一些學(xué)者開始研究公立醫(yī)院綜合效益評價體系，主要研究投入和產(chǎn)出兩大指標，但偏重經(jīng)濟指標的評價，且缺乏理論指導(dǎo)，仍停留在績效管理的初級階段。到21世紀初期，我國公立醫(yī)院廣泛展開醫(yī)院績效管理研究。這一階段臺灣長庚醫(yī)院最早引入平衡計分卡，之后各種績效評價工具不斷被推廣和應(yīng)用，公立醫(yī)院績效管理從簡單注重經(jīng)濟效益，逐步向注重社會效益轉(zhuǎn)變?，F(xiàn)階段公立醫(yī)院進入全面績效管理時期，逐步向精細化管理邁進，公立醫(yī)院必須把績效管理作為醫(yī)院管理的強有力抓手，使其發(fā)揮越來越重要的作用。

1.2 國外研究現(xiàn)狀

美國是早期實行醫(yī)院績效管理的代表性國家，它最早在企業(yè)績效管理的基礎(chǔ)上結(jié)合醫(yī)院特點，探索醫(yī)院績效管理的道路。20世紀中葉，美國成立了醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合評審委員會，目前已成為世界上較具體的醫(yī)院績效管理體系[3]?！睹绹t(yī)療機構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會醫(yī)院評審標準》（國際聯(lián)合委員會，Joint Commission International，JCI）就是由衛(wèi)生保組織認證聯(lián)合委員會（Toint Commission for Accreditation of Healthcare Organization,JCA HO）制定的，中國也有相當(dāng)一部分醫(yī)院進行過JCI評審。

英國的醫(yī)院多為公立醫(yī)院，實行全民免費醫(yī)療，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率是醫(yī)院績效評價的重點，但其缺點是效率不高。19世紀初，英國衛(wèi)生部頒布了衛(wèi)生服務(wù)體系績效評價框架。英國國家衛(wèi)生機構(gòu)為了提高服務(wù)質(zhì)量和工作效率，開展了星級醫(yī)院績效評審，星級醫(yī)院的績效評審不考核醫(yī)院的規(guī)模和技術(shù)，而重點考核醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，星級醫(yī)院績效評審對英國醫(yī)院改進服務(wù)水平起到了很大的促進作用[4]。

澳大利亞的醫(yī)療衛(wèi)生績效評價體系包括：國家醫(yī)療績效框架（National Health Performance Framework，NHPF）、國家醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)議（National Medical and Health Agreement，NMHA）、政府服務(wù)提供審查制度（針對重點醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生管理項目的績效評價）3個方面[5]。澳大利亞將衛(wèi)生行業(yè)的績效評價作為國家服務(wù)績效評價的一部分，將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全作為績效評價的重要指標，從國家行政層面推動醫(yī)院的績效評價，有利于改善國民健康水平和提高國家行政服務(wù)效率[6]。

世界衛(wèi)生組織歐洲辦事處推行醫(yī)院績效評價工具，主要側(cè)重于推進質(zhì)量的改進，將醫(yī)院績效評價方法進一步發(fā)展并推廣[7]。傳統(tǒng)的評價方法主要偏重臨床或者財務(wù)方面的績效評價，而該系統(tǒng)超越傳統(tǒng)績效評價方法，采用績效評價的多維視角，并且醫(yī)院可以自行增加附加指標，引導(dǎo)醫(yī)院不斷強化和完善質(zhì)量管理。

2 績效管理的相關(guān)理論和方法

2.1 績效管理的基本理論

2.1.1 績效管理的相關(guān)概念 績效管理是管理層綜合管理組織和員工績效的體系。醫(yī)院績效管理是將醫(yī)院的目標方針、管理方式、職工的業(yè)績評價等融入醫(yī)院的日常管理活動中來，引導(dǎo)和激勵業(yè)務(wù)的改進，從而達到醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)[8]。

2.1.2 績效管理的內(nèi)容 績效管理是各級管理者和員工為達到組織目標而共同進行的工作，包括績效計劃制定、輔導(dǎo)溝通、考核評價、激勵及應(yīng)用的循環(huán)過程[9]。在績效管理的整個過程中，績效溝通工作貫穿始終。

2.1.3 績效管理的基本流程 一個完整的績效管理流程基本上是由績效計劃、績效執(zhí)行、績效評價、績效反饋組成，即PDCA循環(huán)[10]。4個基本環(huán)節(jié)構(gòu)成循環(huán)反復(fù)的相對封閉圈，保證績效管理系統(tǒng)的可行性和有效性。這些環(huán)節(jié)具有連續(xù)性和交叉性，以實現(xiàn)組織彈性和即時管理[11]。

2.2 績效管理常用工具和方法

2.2.1 目標管理法 目標管理法 （Management by Objectives，MBO）是由管理學(xué)大師彼得·德魯克在《管理實踐》中首次提出。在目標的設(shè)定過程中，管理者會充分聽取員工的意見，與員工共同制定組織目標，通過對組織目標的分解，確定每個員工的工作目標，從而形成完整的目標體系[12]。然后對目標完成情況進行考核，通過完成情況與目標的對比，評價員工的工作質(zhì)量和效率。目標管理法是一種以結(jié)果為導(dǎo)向的管理方法，員工在管理過程中很容易重視目標結(jié)果，而忽略其他管理要素。

2.2.2 關(guān)鍵指標法 關(guān)鍵指標法是運用關(guān)鍵指標進行績效評價。關(guān)鍵指標法也稱二八原則法，它注重強調(diào)組織的主要工作目標，而不是一般的工作目標，使組織員工圍繞關(guān)鍵目標展開工作。在制定關(guān)鍵指標的過程中，必須掌握組織內(nèi)工作流程，通過確立關(guān)鍵指標參數(shù)并進行有效的測量，得出績效評價的關(guān)鍵指標[13]。這種方法能夠保證組織內(nèi)部的每個成員都按照組織要求的方向去努力。

2.2.3 平衡計分卡 平衡計分卡（Balanced Score Card，BSC）績效管理體系是由羅伯特·卡普蘭和戴維·諾頓在20世紀90年代初提出的一種組織績效管理方法。該方法主要包括4個部分：①轉(zhuǎn)變組織管理觀念，組織內(nèi)部所有人員對組織確定的戰(zhàn)略目標不折不扣地實施；②保持持續(xù)的溝通和聯(lián)系，管理者將戰(zhàn)略目標在組織內(nèi)部進行溝通，并結(jié)合分項目標；③制定各項運營計劃，并組合商業(yè)和財務(wù)相關(guān)規(guī)劃形成一體化；④回顧和分析組織階段性目標完成過程中的成功與不足，持續(xù)總結(jié)經(jīng)驗[14]。該方法更關(guān)注的是組織的績效目標、評價標準、客觀事實和員工工作的主動性。

2.2.4 360度績效考評法 該方法是指由被評價者的上級、同事、下級和客戶以及被評價者本人擔(dān)任評價者，從多個角度對被評價者進行全方位評價，使評價結(jié)果更客觀、全面和可靠[15]。

3 公立醫(yī)院績效管理實踐探討——以Z醫(yī)院為例

3.1 Z公立醫(yī)院績效管理現(xiàn)狀

Z公立醫(yī)院選擇適合自身的績效管理工具，根據(jù)Z公立醫(yī)院的戰(zhàn)略目標，確立本醫(yī)院的經(jīng)營管理目標，然后把醫(yī)院的經(jīng)營管理目標逐級分解，細化分解到各個部門，乃至每個員工，最后形成一套完整的績效管理體系并逐步完善。

Z公立醫(yī)院根據(jù)國家的醫(yī)改精神，改革現(xiàn)有的績效分配方案，向結(jié)合關(guān)鍵指標法、目標管理法的以醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標為導(dǎo)向的綜合績效管理模式轉(zhuǎn)變。

Z公立醫(yī)院分解醫(yī)院戰(zhàn)略目標，設(shè)計醫(yī)院的關(guān)鍵績效指標體系和初級指標庫。按照初級指標庫對標實際情況進行修訂整合，建立績效管理指標體系。然后對績效指標考核標準賦予目標值和權(quán)重，確定指標體系中每項指標的目標值和權(quán)重。最后，將制定好的指標體系下達到各個部門，并與負責(zé)人簽訂目標責(zé)任書。

Z公立醫(yī)院關(guān)鍵績效考核指標分為以下幾類。①成本積分，將全院所有科室都作為成本量化考核的對象，按照科室直接成本進行全額成本積分核算，重點關(guān)注可控成本。②藥占比與衛(wèi)生材料占比，依據(jù)政策和各科室實際情況實行比例控制。③平均住院日，實行標準控制，超出及低于標準額度實行按照系數(shù)醫(yī)護均攤。④醫(yī)療安全指標，主要包括醫(yī)療事故和糾紛的數(shù)量、等級和責(zé)任大小等。⑤護理質(zhì)量指標，主要是包括一般護理合格率、重癥護理合格率等。

3.2 Z公立醫(yī)院現(xiàn)有績效管理體系存在的問題

隨著醫(yī)改的深入和醫(yī)院的不斷發(fā)展，醫(yī)院績效管理體系也要隨著改革而不斷發(fā)展。Z公立醫(yī)院績效考核指標設(shè)計還需要進一步細化，考核指標如醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、貢獻率等很難量化，也很難統(tǒng)一標準，這類指標也應(yīng)該逐漸量化，強抓落實。以公益性為核心的績效考核體系并非簡單地排除經(jīng)濟指標，重要的是經(jīng)濟管理指標，合理收費（總費用控制）、成本管理、欠費管理等等，同時符合上級管理部門對醫(yī)院的要求，這類指標都應(yīng)該細化并落實。

堅持以人為本的理念，建立與Z公立醫(yī)院發(fā)展相符合的人才管理機制。人是最活躍的因素，人力資源管理在醫(yī)院戰(zhàn)略管理中起著十分重要的作用，績效管理在人力資源管理中也是關(guān)鍵一步。在醫(yī)院績效管理體系實施過程中要把人才培養(yǎng)、人才選拔和人才任免這部分內(nèi)容完善進來，科學(xué)合理的人才評價體系可以在Z公立醫(yī)院的績效管理體系中得以體現(xiàn)。

在Z公立醫(yī)院的績效評價指標中并沒有把行政后勤部門的考核指標加以量化，主要是由于行政后勤科室的工作內(nèi)容不同，工作性質(zhì)也不同，工作量積分很難統(tǒng)一，也很難做到標準化，下一階段可以進一步研究行政后勤科室的工作量積分問題。

3.3 Z公立醫(yī)院績效管理優(yōu)化實施的對策

3.3.1 信息技術(shù)跟進 目前公立醫(yī)院大多使用信息系統(tǒng)進行會計信息加工，而大多數(shù)公立醫(yī)院現(xiàn)有的業(yè)務(wù)系統(tǒng)龐雜、信息系統(tǒng)缺乏統(tǒng)一標準，幾大模塊同時啟用，采購、會計核算、成本核算等多個系統(tǒng)可能在同一時間段數(shù)據(jù)更新不及時，數(shù)據(jù)提取不能滿足核算的需要，業(yè)務(wù)模塊之間無法實現(xiàn)信息共享。完整準確的數(shù)據(jù)信息是建立績效考核體系及目標的基礎(chǔ)。從“錄數(shù)據(jù)”上升為“取數(shù)據(jù)”，可以使數(shù)據(jù)質(zhì)量和核算效率得到雙提升。醫(yī)院不斷提高管理水平，全面提升醫(yī)院信息化管理，對提高醫(yī)院運營效率、服務(wù)效率和醫(yī)療質(zhì)量至關(guān)重要。

3.3.2 全員參與績效管理Z公立醫(yī)院仍有很多員工認為績效管理是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和績效管理小組的事，與自己關(guān)系不大，員工只是被動地接受管理。實際上目標分解的過程就是壓力傳遞的過程，員工的目標是上級目標的延伸和進一步細化，員工一起參與制定目標，會有利于員工理解醫(yī)院的目標，讓員工參與決策意味著讓員工對自己的目標負責(zé)，主動完成目標，會對科室發(fā)展提出建議，積極參與科室的決策、發(fā)展等，這對員工個人成長也有很大幫助。

3.3.3 充分發(fā)揮科室負責(zé)人的帶頭作用 科室負責(zé)人為科室的業(yè)績負總責(zé)，科室可直接控制的關(guān)鍵目標應(yīng)由科室主任負責(zé)。科室負責(zé)人起著連接醫(yī)院和員工之間的橋梁作用，醫(yī)院將戰(zhàn)略目標分解到科室，科室負責(zé)人對標科室的每個員工，把目標分解到與目標相關(guān)聯(lián)的員工身上，保證目標分解不錯位?？剖邑撠?zé)人除了要承擔(dān)科室的目標外，還要負責(zé)管理和考核本科室的員工，充分發(fā)揮科室負責(zé)人的帶頭作用對實現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標非常有利。

3.3.4 行政后勤人員實行崗位責(zé)任制 進一步完善醫(yī)院行政后勤人員績效考核機制，依據(jù)需要設(shè)置崗位，按照崗位進行聘用。實行崗位責(zé)任制度，對崗位進行合理的設(shè)置與整合，減少冗員，使人力成本得到有效控制。在科室二次分配時將定量指標和定性指標相結(jié)合，選取出勤情況、工作量、工作效率等方面進行考核，對員工工作情況作出較全面的評價，做到公平、公正。

目前公立醫(yī)院在績效管理過程中還存在著一些問題和分歧，隨著新醫(yī)改的不斷深入，只有提升醫(yī)院績效管理水平，分析績效管理中的問題所在，在實踐中不斷探索適合自身發(fā)展道路，才能推動公立醫(yī)院整體健康穩(wěn)定地向前發(fā)展。