閻學(xué)梅,何 苗,王秀麗

北京大學(xué)人民醫(yī)院,北京100044

直立不耐受(orthostatic intolerance,OI)為術(shù)后病人早期常見癥狀[1],是一種與直立體位相關(guān)的一系列癥狀的臨床綜合征,主要表現(xiàn)為直立后出現(xiàn)的暈厥或頭暈癥狀,可伴隨大汗、乏力及視物不清或頸肩部疼痛等[2],這些癥狀常?？梢噪S直立體位改變?yōu)槠脚P體位而得到緩解[3]。隨著加速康復(fù)外科理念的發(fā)展及多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)的不斷提高,鼓勵病人術(shù)后早期下床活動已成為多數(shù)專家認(rèn)可的共識。研究顯示,病人在術(shù)后早期活動時,出現(xiàn)頭暈、出虛汗等直立不耐受癥狀的發(fā)生率較高,約有60%病人經(jīng)歷過直立不耐受[4]。同時,筆者隨訪了北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科1 119例術(shù)后病人,發(fā)現(xiàn)約有25%的病人術(shù)后第1天下床活動時均出現(xiàn)頭暈癥狀。因此,對術(shù)后病人直立不耐受發(fā)生原因、影響因素及相應(yīng)護(hù)理措施進(jìn)行綜述,為促進(jìn)病人早期活動提供參考。

1 術(shù)后直立不耐受的定義及流行病學(xué)調(diào)查

手術(shù)后病人直立不耐受是指病人術(shù)后由平臥位變換到直立位時出現(xiàn)的一系列癥狀,包括頭暈、大汗、惡心等大腦供血不足的表現(xiàn),也可以表現(xiàn)為直立后3 min內(nèi)收縮壓下降20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓下降10 mmHg[5]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn),病人術(shù)后24 h直立不耐受的發(fā)生率為20%～60%[6-7]。王雅菁[8]在研究中發(fā)現(xiàn)腹部手術(shù)后下床活動的病人中有40%出現(xiàn)頭暈癥狀。Mizota等[9]對236例行胸腔鏡肺癌切除術(shù)的病人進(jìn)行了回顧性隊列研究,結(jié)果顯示236例病人中有83例(35.2%)病人發(fā)生了直立不耐受,其中有45.8 %的病人術(shù)后第1天無法下床行走,提示術(shù)后直立不耐受的發(fā)生影響了病人的早期活動。

2 術(shù)后直立不耐受的發(fā)生機(jī)制及對病人早期活動的影響

2.1 術(shù)后直立不耐受的發(fā)生機(jī)制

目前,國內(nèi)外對直立不耐受的確切發(fā)病機(jī)制未得到清晰的闡述,根據(jù)可能的發(fā)病機(jī)制直立不耐受可分為血管迷走性暈厥、體位性心動過速綜合征、直立性低血壓及直立性高血壓等亞型。

直立位對于機(jī)體是一種基礎(chǔ)的刺激,人體在正常直立位時通過下肢及臀部的肌肉泵、反射性的增加交感神經(jīng)沖動及激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)使機(jī)體通過血管收縮、心率增快、血壓升高等代償機(jī)制來調(diào)節(jié)血壓下降及腦供血不足導(dǎo)致的暈厥等臨床癥狀的出現(xiàn)[10]。然而,一旦機(jī)體出現(xiàn)異常,代償機(jī)制發(fā)揮不完全,則導(dǎo)致心排量和血壓下降,出現(xiàn)直立性低血壓和大腦供血不足等一系列的直立不耐受癥狀。

手術(shù)病人術(shù)后直立不耐受的發(fā)生受多種因素影響,其機(jī)制暫處于研究階段,可能與手術(shù)損傷心血管調(diào)節(jié)系統(tǒng)有關(guān),主要包括術(shù)后自主神經(jīng)失調(diào)和血管升壓素反應(yīng)降低與腦灌注減少等因素[11-13]。

2.2 術(shù)后直立不耐受對病人早期活動的影響

早期活動是促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵因素之一[14],也是快速康復(fù)理念的基石,它可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,如肺部感染、肺不張、深靜脈血栓等[12]，也可以改善病人的預(yù)后、縮短住院時間。在沒有禁忌證的情況下鼓勵術(shù)后病人早期下床活動,從而減少下肢血栓形成及肺栓塞的發(fā)生,并有利于腸道功能的恢復(fù),促進(jìn)機(jī)體康復(fù)[14]。而當(dāng)病人進(jìn)行活動時,血液積聚于下肢或內(nèi)臟系統(tǒng),靜脈回心血量及心室充盈減少導(dǎo)致心排量和血壓下降,因此,影響血容量或血液分布、神經(jīng)血管功能等因素(如急性脫水和失血)會導(dǎo)致直立不耐受的發(fā)生,進(jìn)而影響病人康復(fù)[15-16]。研究表明,50%的病人術(shù)后6 h因直立不耐受影響了其早期活動,而且舒張壓和收縮壓數(shù)值均有所下降[11]。因此,明確病人術(shù)后直立不耐受發(fā)生的潛在因素并進(jìn)行干預(yù)是圍術(shù)期護(hù)理的重要內(nèi)容之一。

3 術(shù)后病人直立不耐受發(fā)生的影響因素

3.1 病人相關(guān)因素

3.1.1 年齡

研究表明,老年病人直立性低血壓的發(fā)生率為5%～30%,年齡≥70歲的老年病人,直立性低血壓的發(fā)生率可達(dá)90%,血管迷走性暈厥發(fā)生率可達(dá)23%,可能與老年病人自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能減退有關(guān)[2]。此外,在一些老年手術(shù)病人中,手術(shù)麻醉藥物的使用以及術(shù)中失血也會對機(jī)體的神經(jīng)-內(nèi)分泌產(chǎn)生一定的影響，造成直立性低血壓、頭暈等癥狀,甚至?xí)袝炟?、跌倒的發(fā)生[10]。

3.1.2 性別

有研究表明,女性是病人術(shù)后發(fā)生直立不耐受的獨(dú)立危險因素[9,17]。病人由平臥位轉(zhuǎn)為直立位時性別在體位性心臟自主調(diào)節(jié)機(jī)制上存在顯著差異。年輕女性在動脈跨壁壓增加時,臂動脈和股動脈血管收縮反應(yīng)較男性減弱,可能與女性直立不耐受發(fā)生率較高有關(guān)[3]。

3.2 外科手術(shù)因素

除了病人自身因素外,手術(shù)大小及性質(zhì)可能是病人術(shù)后直立不耐受的重要因素。有研究表明,大手術(shù)后病人早期活動時直立不耐受的發(fā)生率高于小手術(shù)病人[12],而經(jīng)歷較小類型手術(shù)的病人術(shù)后直立不耐受的發(fā)生率很低[5],其原因可能與心臟前負(fù)荷、動脈壓力降低致腦灌注不足有關(guān)。

一項對健康成年志愿者進(jìn)行內(nèi)毒素注射的研究引發(fā)炎癥反應(yīng),結(jié)果表明機(jī)體炎癥可以導(dǎo)致交感神經(jīng)張力過高[18]。因此,手術(shù)后的炎癥反應(yīng)很可能是直立不耐受發(fā)生率增加的因素之一[7]。此外,由于術(shù)中體液丟失和入量不足導(dǎo)致大腦灌注不足,也可能對外周血管阻力和心輸出量產(chǎn)生影響,進(jìn)而出現(xiàn)直立不耐受癥狀[2],而急性術(shù)后貧血引起的頭暈或疼痛引起迷走神經(jīng)反射,也可能導(dǎo)致直立不耐受,但尚未見報道[7]。

3.3 麻醉及阿片類藥物因素

國外學(xué)者應(yīng)用不同麻醉方式分別對膝關(guān)節(jié)置換[19]及髖關(guān)節(jié)置換病人[20]的研究表明,全身麻醉病人術(shù)后頭暈癥狀較輕且能較早地下床活動。雖然該研究沒有就不同麻醉方式病人術(shù)后直立不耐受的發(fā)生率進(jìn)行針對性的研究,但上述研究均闡述了全身麻醉對病人術(shù)后早期活動恢復(fù)有較好的效果。因此病人麻醉方式很可能是術(shù)后病人直立不耐受的影響因素之一,但該結(jié)論仍需進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

術(shù)后鎮(zhèn)痛主要目的是改善病人生活質(zhì)量、加快病人機(jī)體功能的恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥和縮短住院時間,而阿片類藥物是目前治療中、重度疼痛必不可少的藥物,臨床上使用的阿片類藥物可分為阿片受體激動劑、激動拮抗劑及拮抗劑。常用的阿片受體激動劑主要為μ受體激動劑,具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用,在中、重度疼痛治療中被廣泛應(yīng)用;其相關(guān)的副作用主要為惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等。一項回顧性研究顯示,在175例胃切除病人中應(yīng)用芬太尼進(jìn)行術(shù)后自控鎮(zhèn)痛,在多變量分析中病人應(yīng)用阿片類藥物總劑量與直立不耐受發(fā)生成相關(guān)性[18]。Iwata等[21]觀察了149例婦產(chǎn)科腹腔鏡手術(shù)病人,其中42例病人術(shù)后采用持續(xù)輸注芬太尼鎮(zhèn)痛,153例病人未進(jìn)行持續(xù)輸注芬太尼。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，持續(xù)輸注芬太尼會顯著增加直立不耐受的發(fā)生率且延遲病人的活動時間。其他研究也均表明,阿片類藥物可影響直立不耐受的發(fā)生[22-23]。仰臥位時,阿片類藥物對人體血壓、心率的影響最小,而立位后可能產(chǎn)生阿片類藥物相關(guān)直立性低血壓的發(fā)生[24]。因此,自控鎮(zhèn)痛技術(shù)可以緩解病人的疼痛,促進(jìn)病人的早期活動,但不能因為過于追求鎮(zhèn)痛效果而忽視了阿片類藥物對直立不耐受的影響。

4 術(shù)后直立不耐受預(yù)防的護(hù)理措施

4.1 逐漸增加活動量

責(zé)任護(hù)士在巡視過程中注意觀察病人下床后有無頭暈等直立不耐受的發(fā)生,保障病人的安全。術(shù)后6 h給予病人頭部墊枕,逐漸取半臥位,鼓勵病人在床上翻身,24 h后鼓勵病人離床活動,首次下床活動護(hù)士應(yīng)在旁協(xié)助,進(jìn)行指導(dǎo)。先將床頭搖高,讓病人呈坐姿,然后坐在床沿上,雙腿下垂,若無眩暈、惡心、冒虛汗等癥狀,再站起,先在床旁活動[25]。

4.2 雙腿或雙上肢做肌肉等長收縮

雙腿交叉或雙手緊握和上肢緊繃可以在反射性暈厥發(fā)作時顯著升高血壓,從而能改善直立不耐受的癥狀。加壓包扎下肢,促進(jìn)血流回流也可以增加血壓。以上2種方式都可以在術(shù)后直立不耐受的預(yù)防中嘗試,觀察措施的有效性。

4.3 下肢繃帶加壓包扎,促進(jìn)靜脈回流,增加回心血量

正常成人平臥時下肢大隱靜脈的壓力是4～7 mmHg,研究表明,捆扎彈力繃帶壓力為5～30 mmHg時可阻斷表淺靜脈回流,增加回心血量以預(yù)防直立不耐受[26]。另有研究也表明,加壓彈力繃帶治療效果優(yōu)于彈力襪,彈力繃帶能根據(jù)病人體形做到個體化治療,肢體外加壓力可以得到保障[27]。

5 小結(jié)

早期活動是快速康復(fù)醫(yī)學(xué)的基石,預(yù)防直立不耐受的發(fā)生亦是現(xiàn)今圍術(shù)期護(hù)理的核心組成部分,文獻(xiàn)報道改進(jìn)的疼痛管理方法可以促進(jìn)術(shù)后早期活動,但是直立不耐受對于術(shù)后病人的早期活動仍然是一個挑戰(zhàn)[11]。如何能夠在降低術(shù)后病人直立不耐受的同時保證良好的鎮(zhèn)痛質(zhì)量,提高病人對術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度仍需要探討和摸索。目前臨床多采用補(bǔ)充液體、下肢加壓包扎及下肢交叉屈曲等方法增加有效循環(huán)血量來治療直立不耐受,但因術(shù)后直立不耐受發(fā)病機(jī)制相對復(fù)雜,尚無確定性治療效果的相關(guān)文獻(xiàn)報道。