覃婷婷,黎 琴

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院

視網(wǎng)膜脫離(retinal detachment,RD)是指視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮的分離,根據(jù)其發(fā)病的原因分為孔源性、牽拉性和滲出性[1],是導(dǎo)致視力下降的主要原因[2],也是臨床上常見的致盲性眼部疾病[3]。在不同的人群中,其發(fā)病類型及發(fā)生率也存在差異。Agarkar等[4]對接受白內(nèi)障手術(shù)的326例16歲以下兒童進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn),兒童白內(nèi)障術(shù)后5年RD的發(fā)生率為2.5%；發(fā)生RD的風(fēng)險(xiǎn)是未進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)病人的4倍[5]。Daien等[6]對法國普通人群進(jìn)行4年的研究發(fā)現(xiàn),其患RD的風(fēng)險(xiǎn)為0.99%?？自葱砸暰W(wǎng)膜脫離(RRD)在近視人群中更為常見。Ullrich等[7-8]研究顯示,在人群中RRD的發(fā)生率為6.3/10萬～17.9/10萬,而近視人群RRD的發(fā)生率會(huì)隨著近視度數(shù)的增加而增加。研究顯示,我國每年有9 000～10 000例RRD新增病例,住院率為眼科住院病人12%～21%[9]。目前,通過玻璃體切割聯(lián)合硅油填充或惰性氣體填充術(shù)是治療視網(wǎng)膜脫落的最有效方法,其復(fù)位率高達(dá)90%[10-11]。但該手術(shù)的術(shù)后康復(fù)對病人體位有著嚴(yán)格的要求,術(shù)后需要保持裂孔處于最高位,常采取的臥位有俯臥位、側(cè)臥位以及頭低位。病人需要每天保持面部向下體位8～16 h,持續(xù)2～4周[12],長時(shí)間的被迫體位,會(huì)造成病人的舒適度明顯下降,導(dǎo)致病人術(shù)后體位依從性下降,延長康復(fù)速度。本研究擬針對視網(wǎng)膜脫落術(shù)后病人體位依從性的影響因素、干預(yù)措施進(jìn)行歸納綜述,以期提高視網(wǎng)膜脫落術(shù)后病人的體位依從性,促進(jìn)康復(fù)。

1 體位依從性的相關(guān)概念及意義

1976年Sackett將“依從性”一詞引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。1978年Haynes定義的依從性被引用最多,“一個(gè)人的行為(包括藥物服用、飲食建議或改變生活方式等)與疾病治療或健康建議的一致程度”。依從性低會(huì)導(dǎo)致治療方案效率降低,增加醫(yī)療費(fèi)用支出,甚至影響公共衛(wèi)生健康安全[13]。本研究中體位依從性是指RD術(shù)后病人體位與醫(yī)務(wù)人員建議體位的一致程度及持續(xù)時(shí)間,即病人在住院期間及出院后,通過醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo),病人保持正確體位,每天8～16 h,持續(xù)2～4周,促進(jìn)視網(wǎng)膜閉合。

2 RD術(shù)后病人體位依從性現(xiàn)狀

通過手術(shù)注入玻璃體內(nèi)的硅油或氣體上浮,以頂壓脫離的視網(wǎng)膜并使其復(fù)位,因此術(shù)后要求病人始終保持裂孔處于最高位,減少硅油進(jìn)入前房,眼內(nèi)氣體與晶體、角膜內(nèi)皮接觸的概率[14]。持續(xù)保持面部朝下的正確體位可減少術(shù)后黃斑移位率,同時(shí)減少白內(nèi)障、青光眼等并發(fā)癥發(fā)生,提高手術(shù)治療效果,促進(jìn)病人康復(fù)[15-16]。有研究發(fā)現(xiàn),RD病人術(shù)后體位依從性普遍偏低[17]。Shimada等[18]調(diào)查發(fā)現(xiàn),黃斑裂孔病人術(shù)后體位平均依從率為88.3%,最低為33.3%。干錦華等[19]對70例復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后病人調(diào)查顯示,術(shù)后體位依從執(zhí)行率為60.91%,與陳新琴等[20]對RD術(shù)后病人面朝下體位依從率的結(jié)果接近(63.33%)。國外一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示,面朝下體位可提高視網(wǎng)膜的總閉合率[21]。一項(xiàng)RD術(shù)后特殊體位護(hù)理的Meta分析顯示,特殊體位護(hù)理能夠降低術(shù)后視網(wǎng)膜再脫落的發(fā)生率,同時(shí)還能減少角膜水腫、眼瞼部水腫、高眼壓、術(shù)后疼痛等并發(fā)癥發(fā)生[22]。因此,要求護(hù)理人員保持高度的責(zé)任心督促病人,提高病人及家屬對疾病的認(rèn)知,幫助RD病人術(shù)后保持正確的治療體位,減少并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)病人早日康復(fù)。

3 RD術(shù)后病人體位依從性的影響因素

3.1 病人因素

3.1.1 性別

調(diào)查表明不同人群的依從率有所差異,但普遍偏低[23-24]。Suzuki等[25]對119例女性和177例男性病人玻璃體切割術(shù)加氣體填充術(shù)后面向下的體位依從性調(diào)查發(fā)現(xiàn),296例病人術(shù)后3 d體位的平均依從率為88.3%,其中女性的依從率(90．8%)明顯高于男性(86.7%),研究還發(fā)現(xiàn),隨著時(shí)間的增加,病人依從率有所降低。與Seno等[26]的結(jié)果一致。

3.1.2 年齡

多項(xiàng)研究表明,年齡與RD術(shù)后病人的依從性有著密切聯(lián)系,不同年齡段的依從性有所差異,受到人口因素、地域文化等因素的影響,目前結(jié)論尚未統(tǒng)一。虞曉含等[27]研究發(fā)現(xiàn),年長者的依從性相對較年輕者高,原因可能是較年輕的病人需要承擔(dān)的工作壓力較年長者大,而年長者對自身疾病關(guān)注度更高、可以自由支配的時(shí)間較年輕者多。

3.1.3 文化程度

Shrestha等[28]研究發(fā)現(xiàn),知識水平是影響糖尿病病人治療方案依從性的主要因素。文化程度高的病人,其健康素養(yǎng)及自我管理能力水平較高[29]。Brailovskaia等[30]發(fā)現(xiàn),文化程度高的病人其社會(huì)支持水平較高,獲取疾病相關(guān)信息的渠道更為廣泛；而文化程度較低的病人其注意力將會(huì)集中在疾病上,從而加重心理負(fù)擔(dān)。那潤萍等[31]對冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn),文化程度越低的病人其依從性越差,出現(xiàn)不良事件的概率也越高。當(dāng)病人對疾病相關(guān)知識不理解或不清楚時(shí),若出現(xiàn)不舒服時(shí),病人就自動(dòng)尋找舒適的體位,從而降低治療效果。

3.1.4 心理因素

由于術(shù)后長時(shí)間的被迫體位,不僅給病人造成生理上的不適,也給病人的心理帶來較大的負(fù)擔(dān)[32]。游玲等[33]對50例眼科術(shù)后俯臥位病人進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),因擔(dān)心術(shù)后效果、預(yù)后以及術(shù)后視力恢復(fù)等,導(dǎo)致病人均出現(xiàn)不同程度的抑郁、焦慮、恐慌、悲觀、暴躁、易怒等負(fù)性情緒。RD會(huì)導(dǎo)致病人視力下降,視野缺損,給病人的生活和工作帶來極大的不便,甚至無法自理[34]。而術(shù)后的恢復(fù)期相對漫長,病人內(nèi)心容易對術(shù)后效果產(chǎn)生不確定性,使得病人出現(xiàn)消極的情緒,降低體位依從性[35]。

3.2 舒適度改變

因治療的需要,病人要長時(shí)間保持頭低位,從而導(dǎo)致病人出現(xiàn)頭暈、肢體麻木、頸椎、腰椎不適,使得病人無法遵循治療方案,出現(xiàn)體位的偏移甚至仰臥位[14,36]。研究發(fā)現(xiàn),病人術(shù)后6～8 h內(nèi)容易出現(xiàn)高眼壓,當(dāng)眼壓超過30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時(shí)病人會(huì)出現(xiàn)頭痛、眼脹、惡心、嘔吐等癥狀,給病人帶來極大的不適感[37-38]。

3.3 醫(yī)務(wù)人員因素

醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素養(yǎng)以及醫(yī)患關(guān)系均會(huì)對病人的依從性產(chǎn)生影響。研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)醫(yī)務(wù)人員沒有為病人進(jìn)行術(shù)后體位的重要性、要求、目的等進(jìn)行講解,病人就無法正確認(rèn)識體位的重要性,導(dǎo)致依從性降低[16]。一項(xiàng)青光眼病人服藥依從性研究顯示,醫(yī)務(wù)人員對病人的管理會(huì)直接影響青光眼病人的藥物依從性[39]。日本的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)患關(guān)系差是導(dǎo)致社區(qū)老年人依從性不良的獨(dú)立因素[40]。

4 RD術(shù)后體位不依從導(dǎo)致的不良結(jié)局

保持裂孔處于最高位置是RD術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵,因此,需嚴(yán)格要求病人術(shù)后的體位,以促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位。研究發(fā)現(xiàn),病人術(shù)后不遵從治療體位,常導(dǎo)致視網(wǎng)膜再脫落、視網(wǎng)膜移位、眼壓增高、視野缺損、視力下降、青光眼、白內(nèi)障等,嚴(yán)重者甚至?xí)鱗41-43]。

5 提高RD病人術(shù)后體位依從性的干預(yù)措施

5.1 加強(qiáng)對RD病人及家屬的健康知識教育

研究表明,RD病人術(shù)后健康知識的知曉率與依從性有著密切的聯(lián)系,通過微信平臺對病人及家屬進(jìn)行健康知識教育,教會(huì)病人在手術(shù)部位出現(xiàn)不適時(shí)及時(shí)就診及院外簡單自我護(hù)理等,提高病人的健康知識知曉率(97.62%)[44]。運(yùn)用微信平臺進(jìn)行同伴教育,引起病人對體位的重視,滿足病人對疾病相關(guān)知識的需求,也樹立其他病人康復(fù)的信心[45]。建立多元化健康教育小組,住院期間針對病人術(shù)后情志舒暢、眼部護(hù)理、術(shù)后康復(fù)等開展有效干預(yù)并及時(shí)調(diào)整；針對出院病人,建立支持教育為主,家庭監(jiān)督管理為輔的護(hù)理體系,充分調(diào)動(dòng)病人及家屬的主動(dòng)性,提高病人的依從性[46]。研究發(fā)現(xiàn),將疾病的相關(guān)知識改編成為動(dòng)漫,通過投影儀及播放器,每天在病房內(nèi)播放1次或2次,每次播放30～45 min,可加深病人對疾病知識的認(rèn)知,且動(dòng)漫式健康教育生動(dòng)形象,將專業(yè)知識變得簡單生動(dòng),利于病人理解記憶,促進(jìn)病人積極參與治療,提高術(shù)后體位依從性[47]。一項(xiàng)回顧性研究顯示,通過對硅油填充術(shù)后病人進(jìn)行信息登記以及電話預(yù)約提醒,可以提高病人的術(shù)后復(fù)診率,促進(jìn)病人的依從性,降低并發(fā)癥的發(fā)生率[48]。

5.2 采用新型設(shè)備提高體位的準(zhǔn)確性

Brodie等[49]為RD修復(fù)術(shù)后病人設(shè)計(jì)一種新型可穿戴無線定位傳感器,對病人術(shù)后的體位進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控,并且能為病人提供視覺和聽覺反饋,以提高依從性。針對黃斑裂孔術(shù)后俯臥位的病人,Verma等[50]開發(fā)了Maculog電子裝置,由耳內(nèi)傾斜角度觸發(fā)的汞開關(guān)、數(shù)據(jù)記錄裝置以及軟件程序3部分組成,用于記錄黃斑裂孔術(shù)后病人實(shí)際擺放體位的次數(shù),當(dāng)病人出現(xiàn)體位傾斜度異常時(shí),電子設(shè)備將會(huì)對病人進(jìn)行提醒。1周后導(dǎo)出數(shù)據(jù)監(jiān)測病人的依從性,發(fā)現(xiàn)只有48%的病人能夠遵守醫(yī)囑體位,依從性最差出現(xiàn)于夜間。Leitritz等[51]運(yùn)用一個(gè)帶有重力和傾斜補(bǔ)償?shù)男⌒碗姵仳?qū)動(dòng)的電子傳感器裝置,放在塑料盒里并固定在黃斑裂孔術(shù)后病人頭上,監(jiān)測病人術(shù)后24 h內(nèi)病人體位準(zhǔn)確率,發(fā)現(xiàn)24 h內(nèi)的準(zhǔn)確率為18%,其中白天的準(zhǔn)確率為17%,為后期針對病人體位周期的變化提供參考依據(jù)。鞠偉娜等[52]針對玻璃體切割術(shù)后病人俯臥位姿態(tài)設(shè)計(jì)了監(jiān)測提示裝置,該裝置在病人頭部移動(dòng)超出指定范圍或不符合面部向下要求時(shí),將會(huì)進(jìn)行聲音播報(bào)提醒病人調(diào)整頭部姿勢,病人調(diào)整至合適的位置提示聲音會(huì)自動(dòng)解除,該裝置佩戴簡單,通過耳內(nèi)提醒,不影響他人,也不會(huì)對病人造成不適,能夠幫助病人提高術(shù)后體位依從性。

5.3 設(shè)計(jì)多功能輔助器具

吳培瑜等[53]為滿足病人術(shù)后保持頭低位的需求,設(shè)計(jì)了體位桌,該體位桌可根據(jù)病人手術(shù)部位調(diào)節(jié)不同的角度及高度,以固定病人頭部,提高手術(shù)效果。研究顯示,體位桌的應(yīng)用可以延長病人術(shù)后坐位的睡眠時(shí)間,減輕四肢酸脹的癥狀,提高病人舒適度。為保證術(shù)后病人呼吸道的通暢,以及術(shù)眼不受壓迫,徐黎平等[54]在普通輪椅的基礎(chǔ)上加入倒“L”型的俯臥位支架,使病人眼、口、鼻不受壓迫,有效提高了病人舒適度。為方便病人攜帶,陳新琴等[20]在“U”型枕的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了眼科木架,將“U”型枕置于木架上,滿足病人坐位時(shí)頸部生理彎曲,減少頸部不適。

5.4 采取臥位標(biāo)識

醒目的標(biāo)志可以對病人、家屬及護(hù)士起到提醒作用,提高其對體位擺放的重視。黃琬晶[55]在病人床旁放置不同顏色、不同形狀的體位標(biāo)識卡,標(biāo)識卡上注明病人的基本信息、術(shù)后方式、術(shù)后體位、責(zé)任護(hù)士、責(zé)任醫(yī)生等,時(shí)刻提醒病人術(shù)后體位的重要性,同時(shí)也督促醫(yī)務(wù)人員對病人不正確體位進(jìn)行及時(shí)宣教改正。結(jié)果顯示,該方法的實(shí)施可提高病人及家屬對體位的重視,改善病人體位依從性、舒適度以及護(hù)理滿意度。王紅霞等[56]通過圖文結(jié)合的形式,介紹RD術(shù)后臥位的目的、方法,并且結(jié)合體位擺放的實(shí)例,讓病人更容易接受,也減少醫(yī)務(wù)人員對病人反復(fù)宣教提醒引起的抵觸心理,增加病人對疾病的認(rèn)識,積極參與體位治療。

5.5 中醫(yī)綜合護(hù)理

運(yùn)用中醫(yī)綜合護(hù)理的模式,以辨證施護(hù)的護(hù)理理念,為病人提供高效的護(hù)理,可以幫助病人改善體位帶來的不適感,緩解其不良情緒,提高其依從性[57]。周琳曼等[58]用純棉粗布做外套,內(nèi)填充蕎麥皮的“U”型輔助器具,根據(jù)病人的實(shí)際情況增減蕎麥皮的填充量。由責(zé)任護(hù)士為術(shù)后病人演示術(shù)后常用體位,根據(jù)病人的需求將蕎麥皮填充的輔助墊枕置于額部、胸部、胯部等易受壓部位,以提高舒適度。告知病人及家屬0.5～1.0 h改變1次體位,指導(dǎo)家屬為病人按摩肩部、頸部和四肢,加熱鹽袋至40 ℃置于病人的頸背部熱敷20 min,每天1次或2次,并且加以音樂舒緩心情。結(jié)果顯示,蕎麥皮填充的“U”型輔助用具結(jié)合按摩、熱敷以及音樂療法可以幫助病人解決術(shù)后引起的睡眠問題,還能提高術(shù)后體位的舒適度,病人的依從性顯著提高,此外,該方法經(jīng)濟(jì)、方便、實(shí)用,可以在臨床推廣使用。為病人實(shí)施中醫(yī)綜合干預(yù),予穴位按摩、火罐療法、刮痧、中藥熏洗、中藥貼敷、中醫(yī)辨證食療[12]等,可以緩解病人因術(shù)后體位導(dǎo)致的疼痛、水腫、失眠、便秘等癥狀,提高病人的舒適度,促進(jìn)病人術(shù)后體位依從性[12,59]。

6 小結(jié)

大量研究表明,RD術(shù)后體位依從性對病人術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位起著關(guān)鍵性的作用,提高術(shù)后依從性可減少并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)病人康復(fù)。影響病人術(shù)后體位依從性的因素主要包括病人個(gè)體因素、醫(yī)療條件、疾病因素、社會(huì)環(huán)境因素等,目前針對術(shù)后病人體位的管理尚未形成系統(tǒng)的管理模式,今后的研究應(yīng)進(jìn)一步探究RD術(shù)后體位管理模式,實(shí)現(xiàn)臨床護(hù)理的有效性、高效性,減輕病人的疾病負(fù)擔(dān)。