覃婷婷,黎 琴

1.廣西中醫(yī)藥大學,廣西530001；2.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院

視網(wǎng)膜脫離(retinal detachment,RD)是指視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮的分離,根據(jù)其發(fā)病的原因分為孔源性、牽拉性和滲出性[1],是導致視力下降的主要原因[2],也是臨床上常見的致盲性眼部疾病[3]。在不同的人群中,其發(fā)病類型及發(fā)生率也存在差異。Agarkar等[4]對接受白內障手術的326例16歲以下兒童進行回顧性研究發(fā)現(xiàn),兒童白內障術后5年RD的發(fā)生率為2.5%；發(fā)生RD的風險是未進行白內障手術病人的4倍[5]。Daien等[6]對法國普通人群進行4年的研究發(fā)現(xiàn),其患RD的風險為0.99%?？自葱砸暰W(wǎng)膜脫離(RRD)在近視人群中更為常見。Ullrich等[7-8]研究顯示,在人群中RRD的發(fā)生率為6.3/10萬～17.9/10萬,而近視人群RRD的發(fā)生率會隨著近視度數(shù)的增加而增加。研究顯示,我國每年有9 000～10 000例RRD新增病例,住院率為眼科住院病人12%～21%[9]。目前,通過玻璃體切割聯(lián)合硅油填充或惰性氣體填充術是治療視網(wǎng)膜脫落的最有效方法,其復位率高達90%[10-11]。但該手術的術后康復對病人體位有著嚴格的要求,術后需要保持裂孔處于最高位,常采取的臥位有俯臥位、側臥位以及頭低位。病人需要每天保持面部向下體位8～16 h,持續(xù)2～4周[12],長時間的被迫體位,會造成病人的舒適度明顯下降,導致病人術后體位依從性下降,延長康復速度。本研究擬針對視網(wǎng)膜脫落術后病人體位依從性的影響因素、干預措施進行歸納綜述,以期提高視網(wǎng)膜脫落術后病人的體位依從性,促進康復。

1 體位依從性的相關概念及意義

1976年Sackett將“依從性”一詞引入醫(yī)學領域。1978年Haynes定義的依從性被引用最多,“一個人的行為(包括藥物服用、飲食建議或改變生活方式等)與疾病治療或健康建議的一致程度”。依從性低會導致治療方案效率降低,增加醫(yī)療費用支出,甚至影響公共衛(wèi)生健康安全[13]。本研究中體位依從性是指RD術后病人體位與醫(yī)務人員建議體位的一致程度及持續(xù)時間,即病人在住院期間及出院后,通過醫(yī)務人員指導,病人保持正確體位,每天8～16 h,持續(xù)2～4周,促進視網(wǎng)膜閉合。

2 RD術后病人體位依從性現(xiàn)狀

通過手術注入玻璃體內的硅油或氣體上浮,以頂壓脫離的視網(wǎng)膜并使其復位,因此術后要求病人始終保持裂孔處于最高位,減少硅油進入前房,眼內氣體與晶體、角膜內皮接觸的概率[14]。持續(xù)保持面部朝下的正確體位可減少術后黃斑移位率,同時減少白內障、青光眼等并發(fā)癥發(fā)生,提高手術治療效果,促進病人康復[15-16]。有研究發(fā)現(xiàn),RD病人術后體位依從性普遍偏低[17]。Shimada等[18]調查發(fā)現(xiàn),黃斑裂孔病人術后體位平均依從率為88.3%,最低為33.3%。干錦華等[19]對70例復雜性視網(wǎng)膜脫離術后病人調查顯示,術后體位依從執(zhí)行率為60.91%,與陳新琴等[20]對RD術后病人面朝下體位依從率的結果接近(63.33%)。國外一項Meta分析結果顯示,面朝下體位可提高視網(wǎng)膜的總閉合率[21]。一項RD術后特殊體位護理的Meta分析顯示,特殊體位護理能夠降低術后視網(wǎng)膜再脫落的發(fā)生率,同時還能減少角膜水腫、眼瞼部水腫、高眼壓、術后疼痛等并發(fā)癥發(fā)生[22]。因此,要求護理人員保持高度的責任心督促病人,提高病人及家屬對疾病的認知,幫助RD病人術后保持正確的治療體位,減少并發(fā)癥的發(fā)生,促進病人早日康復。

3 RD術后病人體位依從性的影響因素

3.1 病人因素

3.1.1 性別

調查表明不同人群的依從率有所差異,但普遍偏低[23-24]。Suzuki等[25]對119例女性和177例男性病人玻璃體切割術加氣體填充術后面向下的體位依從性調查發(fā)現(xiàn),296例病人術后3 d體位的平均依從率為88.3%,其中女性的依從率(90．8%)明顯高于男性(86.7%),研究還發(fā)現(xiàn),隨著時間的增加,病人依從率有所降低。與Seno等[26]的結果一致。

3.1.2 年齡

多項研究表明,年齡與RD術后病人的依從性有著密切聯(lián)系,不同年齡段的依從性有所差異,受到人口因素、地域文化等因素的影響,目前結論尚未統(tǒng)一。虞曉含等[27]研究發(fā)現(xiàn),年長者的依從性相對較年輕者高,原因可能是較年輕的病人需要承擔的工作壓力較年長者大,而年長者對自身疾病關注度更高、可以自由支配的時間較年輕者多。

3.1.3 文化程度

Shrestha等[28]研究發(fā)現(xiàn),知識水平是影響糖尿病病人治療方案依從性的主要因素。文化程度高的病人,其健康素養(yǎng)及自我管理能力水平較高[29]。Brailovskaia等[30]發(fā)現(xiàn),文化程度高的病人其社會支持水平較高,獲取疾病相關信息的渠道更為廣泛；而文化程度較低的病人其注意力將會集中在疾病上,從而加重心理負擔。那潤萍等[31]對冠狀動脈支架術后病人的調查發(fā)現(xiàn),文化程度越低的病人其依從性越差,出現(xiàn)不良事件的概率也越高。當病人對疾病相關知識不理解或不清楚時,若出現(xiàn)不舒服時,病人就自動尋找舒適的體位,從而降低治療效果。

3.1.4 心理因素

由于術后長時間的被迫體位,不僅給病人造成生理上的不適,也給病人的心理帶來較大的負擔[32]。游玲等[33]對50例眼科術后俯臥位病人進行分析發(fā)現(xiàn),因擔心術后效果、預后以及術后視力恢復等,導致病人均出現(xiàn)不同程度的抑郁、焦慮、恐慌、悲觀、暴躁、易怒等負性情緒。RD會導致病人視力下降,視野缺損,給病人的生活和工作帶來極大的不便,甚至無法自理[34]。而術后的恢復期相對漫長,病人內心容易對術后效果產生不確定性,使得病人出現(xiàn)消極的情緒,降低體位依從性[35]。

3.2 舒適度改變

因治療的需要,病人要長時間保持頭低位,從而導致病人出現(xiàn)頭暈、肢體麻木、頸椎、腰椎不適,使得病人無法遵循治療方案,出現(xiàn)體位的偏移甚至仰臥位[14,36]。研究發(fā)現(xiàn),病人術后6～8 h內容易出現(xiàn)高眼壓,當眼壓超過30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時病人會出現(xiàn)頭痛、眼脹、惡心、嘔吐等癥狀,給病人帶來極大的不適感[37-38]。

3.3 醫(yī)務人員因素

醫(yī)務人員的專業(yè)素養(yǎng)以及醫(yī)患關系均會對病人的依從性產生影響。研究發(fā)現(xiàn),當醫(yī)務人員沒有為病人進行術后體位的重要性、要求、目的等進行講解,病人就無法正確認識體位的重要性,導致依從性降低[16]。一項青光眼病人服藥依從性研究顯示,醫(yī)務人員對病人的管理會直接影響青光眼病人的藥物依從性[39]。日本的一項研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)患關系差是導致社區(qū)老年人依從性不良的獨立因素[40]。

4 RD術后體位不依從導致的不良結局

保持裂孔處于最高位置是RD術后恢復的關鍵,因此,需嚴格要求病人術后的體位,以促進視網(wǎng)膜復位。研究發(fā)現(xiàn),病人術后不遵從治療體位,常導致視網(wǎng)膜再脫落、視網(wǎng)膜移位、眼壓增高、視野缺損、視力下降、青光眼、白內障等,嚴重者甚至會失明[41-43]。

5 提高RD病人術后體位依從性的干預措施

5.1 加強對RD病人及家屬的健康知識教育

研究表明,RD病人術后健康知識的知曉率與依從性有著密切的聯(lián)系,通過微信平臺對病人及家屬進行健康知識教育,教會病人在手術部位出現(xiàn)不適時及時就診及院外簡單自我護理等,提高病人的健康知識知曉率(97.62%)[44]。運用微信平臺進行同伴教育,引起病人對體位的重視,滿足病人對疾病相關知識的需求,也樹立其他病人康復的信心[45]。建立多元化健康教育小組,住院期間針對病人術后情志舒暢、眼部護理、術后康復等開展有效干預并及時調整；針對出院病人,建立支持教育為主,家庭監(jiān)督管理為輔的護理體系,充分調動病人及家屬的主動性,提高病人的依從性[46]。研究發(fā)現(xiàn),將疾病的相關知識改編成為動漫,通過投影儀及播放器,每天在病房內播放1次或2次,每次播放30～45 min,可加深病人對疾病知識的認知,且動漫式健康教育生動形象,將專業(yè)知識變得簡單生動,利于病人理解記憶,促進病人積極參與治療,提高術后體位依從性[47]。一項回顧性研究顯示,通過對硅油填充術后病人進行信息登記以及電話預約提醒,可以提高病人的術后復診率,促進病人的依從性,降低并發(fā)癥的發(fā)生率[48]。

5.2 采用新型設備提高體位的準確性

Brodie等[49]為RD修復術后病人設計一種新型可穿戴無線定位傳感器,對病人術后的體位進行實時監(jiān)控,并且能為病人提供視覺和聽覺反饋,以提高依從性。針對黃斑裂孔術后俯臥位的病人,Verma等[50]開發(fā)了Maculog電子裝置,由耳內傾斜角度觸發(fā)的汞開關、數(shù)據(jù)記錄裝置以及軟件程序3部分組成,用于記錄黃斑裂孔術后病人實際擺放體位的次數(shù),當病人出現(xiàn)體位傾斜度異常時,電子設備將會對病人進行提醒。1周后導出數(shù)據(jù)監(jiān)測病人的依從性,發(fā)現(xiàn)只有48%的病人能夠遵守醫(yī)囑體位,依從性最差出現(xiàn)于夜間。Leitritz等[51]運用一個帶有重力和傾斜補償?shù)男⌒碗姵仳寗拥碾娮觽鞲衅餮b置,放在塑料盒里并固定在黃斑裂孔術后病人頭上,監(jiān)測病人術后24 h內病人體位準確率,發(fā)現(xiàn)24 h內的準確率為18%,其中白天的準確率為17%,為后期針對病人體位周期的變化提供參考依據(jù)。鞠偉娜等[52]針對玻璃體切割術后病人俯臥位姿態(tài)設計了監(jiān)測提示裝置,該裝置在病人頭部移動超出指定范圍或不符合面部向下要求時,將會進行聲音播報提醒病人調整頭部姿勢,病人調整至合適的位置提示聲音會自動解除,該裝置佩戴簡單,通過耳內提醒,不影響他人,也不會對病人造成不適,能夠幫助病人提高術后體位依從性。

5.3 設計多功能輔助器具

吳培瑜等[53]為滿足病人術后保持頭低位的需求,設計了體位桌,該體位桌可根據(jù)病人手術部位調節(jié)不同的角度及高度,以固定病人頭部,提高手術效果。研究顯示,體位桌的應用可以延長病人術后坐位的睡眠時間,減輕四肢酸脹的癥狀,提高病人舒適度。為保證術后病人呼吸道的通暢,以及術眼不受壓迫,徐黎平等[54]在普通輪椅的基礎上加入倒“L”型的俯臥位支架,使病人眼、口、鼻不受壓迫,有效提高了病人舒適度。為方便病人攜帶,陳新琴等[20]在“U”型枕的基礎上設計了眼科木架,將“U”型枕置于木架上,滿足病人坐位時頸部生理彎曲,減少頸部不適。

5.4 采取臥位標識

醒目的標志可以對病人、家屬及護士起到提醒作用,提高其對體位擺放的重視。黃琬晶[55]在病人床旁放置不同顏色、不同形狀的體位標識卡,標識卡上注明病人的基本信息、術后方式、術后體位、責任護士、責任醫(yī)生等,時刻提醒病人術后體位的重要性,同時也督促醫(yī)務人員對病人不正確體位進行及時宣教改正。結果顯示,該方法的實施可提高病人及家屬對體位的重視,改善病人體位依從性、舒適度以及護理滿意度。王紅霞等[56]通過圖文結合的形式,介紹RD術后臥位的目的、方法,并且結合體位擺放的實例,讓病人更容易接受,也減少醫(yī)務人員對病人反復宣教提醒引起的抵觸心理,增加病人對疾病的認識,積極參與體位治療。

5.5 中醫(yī)綜合護理

運用中醫(yī)綜合護理的模式,以辨證施護的護理理念,為病人提供高效的護理,可以幫助病人改善體位帶來的不適感,緩解其不良情緒,提高其依從性[57]。周琳曼等[58]用純棉粗布做外套,內填充蕎麥皮的“U”型輔助器具,根據(jù)病人的實際情況增減蕎麥皮的填充量。由責任護士為術后病人演示術后常用體位,根據(jù)病人的需求將蕎麥皮填充的輔助墊枕置于額部、胸部、胯部等易受壓部位,以提高舒適度。告知病人及家屬0.5～1.0 h改變1次體位,指導家屬為病人按摩肩部、頸部和四肢,加熱鹽袋至40 ℃置于病人的頸背部熱敷20 min,每天1次或2次,并且加以音樂舒緩心情。結果顯示,蕎麥皮填充的“U”型輔助用具結合按摩、熱敷以及音樂療法可以幫助病人解決術后引起的睡眠問題,還能提高術后體位的舒適度,病人的依從性顯著提高,此外,該方法經(jīng)濟、方便、實用,可以在臨床推廣使用。為病人實施中醫(yī)綜合干預,予穴位按摩、火罐療法、刮痧、中藥熏洗、中藥貼敷、中醫(yī)辨證食療[12]等,可以緩解病人因術后體位導致的疼痛、水腫、失眠、便秘等癥狀,提高病人的舒適度,促進病人術后體位依從性[12,59]。

6 小結

大量研究表明,RD術后體位依從性對病人術后視網(wǎng)膜復位起著關鍵性的作用,提高術后依從性可減少并發(fā)癥的發(fā)生,促進病人康復。影響病人術后體位依從性的因素主要包括病人個體因素、醫(yī)療條件、疾病因素、社會環(huán)境因素等,目前針對術后病人體位的管理尚未形成系統(tǒng)的管理模式,今后的研究應進一步探究RD術后體位管理模式,實現(xiàn)臨床護理的有效性、高效性,減輕病人的疾病負擔。