龔嘉玉,錢(qián)玉秀,嚴(yán)加潔

1.暨南大學(xué)護(hù)理學(xué)院,廣東510208；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院

肩袖肌群又名肩袖,是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu),受傷和退化是引起肩袖損傷的主要原因[1]。肩袖損傷是目前造成肩部活動(dòng)障礙、疼痛的最常見(jiàn)肩關(guān)節(jié)疾病之一,占所有肩部相關(guān)疾病的70%。同時(shí)肩袖損傷的患病率也隨著年齡的增長(zhǎng)而增加,隨著人口老齡化加劇,肩袖損傷也日漸成為社會(huì)健康問(wèn)題[2]。對(duì)于采取保守治療措施無(wú)效的病人,肩袖修補(bǔ)術(shù)是目前最常推薦的治療方法[3]。與傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)相比,關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)(arthroscopic rotator cuff repair,ARCR)因創(chuàng)傷小、并發(fā)癥概率較低,更有利于病人術(shù)后的恢復(fù),目前已逐漸成為臨床上最常用的手術(shù)方式[4]。隨著關(guān)節(jié)鏡等微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展,快速康復(fù)外科越來(lái)越受到臨床醫(yī)護(hù)人員的重視,其中術(shù)后早期功能鍛煉即是快速康復(fù)外科一系列措施之一。早期功能鍛煉對(duì)ARCR術(shù)后防止肩關(guān)節(jié)粘連、促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)、縮短住院時(shí)間、加速病人康復(fù)進(jìn)程都有著重要意義。本研究對(duì)ARCR病人術(shù)后早期功能鍛煉現(xiàn)狀進(jìn)行綜述,旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員安全有效地指導(dǎo)ARCR病人術(shù)后早期功能鍛煉提供參考依據(jù)。

1 術(shù)后早期功能鍛煉的概述

1.1 快速康復(fù)外科理念

20世紀(jì)90年代,丹麥腹部外科醫(yī)生 Kehlet 首次提出快速康復(fù)外科(fast-track surgery,FTS)的理念[5],其核心是在麻醉學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、外科技術(shù)及護(hù)理等多學(xué)科合作的基礎(chǔ)上,采取多模式疼痛管理、術(shù)后早期下床活動(dòng)、術(shù)后早期進(jìn)食飲水等措施,減少手術(shù)應(yīng)激以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,從而達(dá)到快速康復(fù)的目的。2007年,江志偉等[6]率先將快速康復(fù)外科概念引入我國(guó)。2008年,朱桂玲等[7]提出將快速康復(fù)外科與圍術(shù)期護(hù)理相結(jié)合,在多學(xué)科聯(lián)合快速康復(fù)模式中,護(hù)理發(fā)揮著重要的樞紐作用[8],包括對(duì)病人實(shí)施健康教育、指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉、保證各項(xiàng)措施的有效落實(shí)等。隨著快速康復(fù)外科在我國(guó)的快速發(fā)展,快速康復(fù)外科理念下的圍術(shù)期護(hù)理也受到越來(lái)越多的關(guān)注。

1.2 術(shù)后早期功能鍛煉

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)術(shù)后早期功能鍛煉尚無(wú)統(tǒng)一定義標(biāo)準(zhǔn),但毫無(wú)疑問(wèn)的是,ARCR病人術(shù)后的康復(fù)對(duì)肩袖肌腱愈合與恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能起著重要作用,康復(fù)方案不當(dāng)可能會(huì)引起一系列并發(fā)癥甚至導(dǎo)致肩袖再次斷裂。2019年美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Academy of Orthopaedic Surgeons,AAOS)肩袖損傷臨床實(shí)踐指南[1]根據(jù)術(shù)后活動(dòng)的時(shí)機(jī)不同,將康復(fù)方案分為早期積極康復(fù)計(jì)劃和相對(duì)保守的延遲康復(fù)計(jì)劃,對(duì)于復(fù)雜的巨大肩袖損傷,在無(wú)新的可靠證據(jù)出現(xiàn)之前,還是應(yīng)盡量沿用目前普遍接受的制動(dòng) 4～8 周后開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)的延遲康復(fù)方案。但對(duì)于中小型肩袖損傷,哪種康復(fù)方案能獲得更好的臨床效果并沒(méi)有達(dá)成一致共識(shí)。

2 ARCR病人術(shù)后早期功能鍛煉現(xiàn)狀

2.1 早期功能鍛煉的時(shí)機(jī)

國(guó)內(nèi)外目前對(duì)ARCR病人術(shù)后開(kāi)始功能鍛煉的時(shí)機(jī)報(bào)道各異。

2016年美國(guó)肩肘治療師協(xié)會(huì)制定的肩部康復(fù)專家共識(shí)[9]的標(biāo)準(zhǔn)鍛煉計(jì)劃中,建議ARCR后進(jìn)行2周?chē)?yán)格的固定,術(shù)后2～6周逐步引入被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。盡管康復(fù)專家共識(shí)中建議采取更為保守的康復(fù)計(jì)劃,但國(guó)外學(xué)者一直在探索更早期的功能鍛煉是否可行。Cuff等[10]關(guān)于比較ARCR術(shù)后病人早期和延遲物理治療方案的研究指出,術(shù)后第2天立即進(jìn)行功能鍛煉比延遲鍛煉活動(dòng)范圍的恢復(fù)速度更快；Sheps等[11]關(guān)于肩袖修復(fù)術(shù)后早期活動(dòng)的研究中,早期康復(fù)組在術(shù)后第1天進(jìn)行活動(dòng),其外展角度和肩胛面抬高角度的恢復(fù)速度更快。除了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究以外,有學(xué)者對(duì)美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)矯形協(xié)會(huì)以及北美關(guān)節(jié)鏡協(xié)會(huì)的成員在ARCR后的康復(fù)方案進(jìn)行調(diào)查研究,超過(guò)50%的醫(yī)師一致認(rèn)為,術(shù)后2周內(nèi)即可進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)[12]。Coda等[13]對(duì)在線住院醫(yī)師項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)中收錄的189個(gè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)中公開(kāi)發(fā)表的ARCR術(shù)后康復(fù)方案的機(jī)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),有22個(gè)機(jī)構(gòu)根據(jù)肩袖撕裂大小制訂了多種方案,在有關(guān)巨大肩袖撕裂的方案中,86.4%的方案對(duì)ARCR術(shù)后早期康復(fù)鍛煉的開(kāi)始時(shí)間沒(méi)有限制；針對(duì)輕度肩袖撕裂的方案有90.0%不限制ARCR術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)；中度肩袖損傷的康復(fù)方案則100.0%不限制ARCR術(shù)后肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。而在沒(méi)有提及特定肩袖撕裂大小的情況的47個(gè)康復(fù)方案中,91.5%的方案建議ARCR術(shù)后立即進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。該系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明近年來(lái)國(guó)外越來(lái)越多康復(fù)方案支持ARCR術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉。

黃成龍等[14]研究顯示術(shù)后第2天進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)鍛煉是安全有效的；郭銳等[15]進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),比較ARCR術(shù)后早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與延遲被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的療效,結(jié)果顯示在術(shù)后第1天開(kāi)始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉更有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能的快速恢復(fù)；真啟云等[16-17]的研究中也建議在快速康復(fù)外科理念下,ARCR病人術(shù)后第1天即可下床進(jìn)行循序漸進(jìn)的肩部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。隨著快速康復(fù)外科理念的日漸發(fā)展,越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)學(xué)者傾向于ARCR術(shù)后早期積極的康復(fù)計(jì)劃。

2.2 早期功能鍛煉的形式

由于病人的肩袖損傷程度、手術(shù)具體情況以及人口學(xué)特征有差異,所以在提倡早期功能鍛煉的康復(fù)方案中,功能鍛煉的形式、允許運(yùn)動(dòng)的方向及范圍也各不相同,但允許早期功能鍛煉的康復(fù)方案大多數(shù)都支持溫和的被動(dòng)活動(dòng),嚴(yán)禁肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。有研究發(fā)現(xiàn)在急性岡上肌腱斷裂修復(fù)早期,持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)肌腱-骨界面Ⅲ型膠原的合成,從而促進(jìn)肩袖損傷后肌腱-骨的恢復(fù)[18]。ARCR術(shù)后比較常見(jiàn)的一種早期功能鍛煉形式為Codman鐘擺練習(xí),其機(jī)制是靠身體的帶動(dòng)在肌腱重建部位產(chǎn)生較低的肌電激活,起到放松肩部肌肉的作用[19]。還有學(xué)者制訂的康復(fù)方案[20-21]推薦病人仰臥位練習(xí)借助手杖或體操棒等器械推進(jìn)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外旋,也可以在坐位時(shí)通過(guò)桌面滑行鍛煉肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈,此種方法對(duì)肩袖肌腱拉伸應(yīng)力較小[22]。除了病人可單獨(dú)完成的功能鍛煉動(dòng)作,在康復(fù)治療師或經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士的幫助下直接對(duì)病人肩部行外展、前屈、外旋、內(nèi)旋等被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練也是安全可行的[23]。

早期功能鍛煉形式涉及肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的被動(dòng)活動(dòng),與此同時(shí)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練也有著一定的限制。有實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)Codman鐘擺練習(xí)的擺動(dòng)直徑應(yīng)限制在20 cm內(nèi),否則可能會(huì)因?yàn)閷霞∵^(guò)度激活影響肌腱愈合[19]；黃成龍等[14]建議肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度限制在被動(dòng)外旋30°、內(nèi)旋30°、前屈120°內(nèi),嚴(yán)格禁止肩關(guān)節(jié)超出此范圍活動(dòng)或進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；徐武巖等[24]則認(rèn)為60°以下是肩部外展較為安全的運(yùn)動(dòng)區(qū)域,研究顯示該范圍內(nèi)岡上肌修復(fù)的張力較小。因此,被動(dòng)運(yùn)動(dòng)也要注意避免活動(dòng)度過(guò)大引起肩袖再次撕裂的風(fēng)險(xiǎn)增加。

除了肩關(guān)節(jié)本身的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以外,也有學(xué)者指出肩胛胸壁關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍擴(kuò)大也有利于肩部活動(dòng)范圍的恢復(fù),ARCR術(shù)后的病人應(yīng)進(jìn)行肩胛平面上肩胛骨的被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練,同時(shí)增強(qiáng)肩胛骨周?chē)×20]?？傮w而言,病人術(shù)后的功能鍛煉形式多種多樣,在臨床實(shí)踐中應(yīng)結(jié)合具體情況進(jìn)行個(gè)性化的指導(dǎo)。

2.3 早期功能鍛煉的益處

肩關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)粘連、肌肉萎縮和肌腱退化是肩袖修復(fù)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,其中肩關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率為1.5%～32.7%[25],這可能與肩袖修補(bǔ)術(shù)后長(zhǎng)期保守且固定的康復(fù)計(jì)劃有關(guān),因此實(shí)行早期康復(fù)對(duì)減少關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥、增大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有一定幫助[26]。Mazzocca等[21]將病人分為兩組分別進(jìn)行早期康復(fù)活動(dòng)和延遲康復(fù)活動(dòng),早期接受功能鍛煉的病人在前12個(gè)月肩部前屈角度恢復(fù)得更多,同時(shí)兩組術(shù)后6個(gè)月的再撕裂率分別為34%和31%,其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。郭銳等[15]的試驗(yàn)也得到了相似的結(jié)果,在術(shù)后3個(gè)月時(shí)早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組的前屈上舉及外旋活動(dòng)度、美國(guó)肩肘外科醫(yī)師評(píng)分及美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校評(píng)分均大于延遲被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組,同時(shí)兩組的再撕裂率的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

為了進(jìn)一步探究早期康復(fù)方案和延遲康復(fù)方案的利弊,有學(xué)者對(duì)現(xiàn)有的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析,以期獲得更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。有學(xué)者對(duì)4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行薈萃分析,早期活動(dòng)組與延遲活動(dòng)組相比,ARCR病人術(shù)后6個(gè)月的肩部前屈角度以及術(shù)后12個(gè)月以內(nèi)的外旋角度有了顯著的提高[27]。有學(xué)者對(duì)24項(xiàng)關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)的薈萃分析進(jìn)行系統(tǒng)回顧從而得出結(jié)論：早期康復(fù)活動(dòng)可能是關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)的最佳方案[28]。于洋等[3]對(duì)10項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析,結(jié)果顯示早期康復(fù)計(jì)劃能促進(jìn)增加病人6個(gè)月肩關(guān)節(jié)前屈活動(dòng)度與外旋活動(dòng)度以及術(shù)后12個(gè)月前屈活動(dòng)度。

多項(xiàng)研究結(jié)果表明,早期功能鍛煉可在一定范圍內(nèi)改善ARCR病人術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能,主要表現(xiàn)在病人的肩部前屈角度和外旋角度在短期內(nèi)有著更顯著的提高。

2.4 早期功能鍛煉伴隨的并發(fā)癥

盡管部分研究認(rèn)為早期功能鍛煉有助于ARCR病人術(shù)后的恢復(fù),但有學(xué)者認(rèn)為早期功能鍛煉帶來(lái)的益處并不大。與延遲康復(fù)方案相比,早期運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致肩袖再次撕裂的危險(xiǎn)性增加[24]。Chang等[29-30]的薈萃分析表明,早期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)加速了關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)后病人關(guān)節(jié)僵硬的恢復(fù),但可能導(dǎo)致肩部肌腱愈合不當(dāng),出現(xiàn)再次撕裂。Li等[31]進(jìn)行的薈萃分析表明,就長(zhǎng)期隨訪結(jié)果來(lái)看,肩袖愈合率受康復(fù)類型的影響并不明顯,但早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方案可能導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)大范圍肌腱撕裂時(shí)肌腱愈合率較低。目前，國(guó)內(nèi)尚缺乏關(guān)于ARCR病人術(shù)后早期功能鍛煉伴隨的并發(fā)癥的相關(guān)研究。

3 促進(jìn)ARCR術(shù)后病人早期功能鍛煉的措施

3.1 疼痛管理

骨科手術(shù)治療造成急性疼痛發(fā)生率近乎100%[32],其中48%的骨科手術(shù)病人會(huì)在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)存在持續(xù)性疼痛[33]。良好的疼痛控制效果是快速康復(fù)的基礎(chǔ),疼痛控制不當(dāng)會(huì)對(duì)病人日常生活帶來(lái)負(fù)面影響[34],是病人術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉的阻礙因素之一。

目前骨科圍術(shù)期疼痛管理提倡超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛[35],即在疼痛發(fā)生之前采取預(yù)防措施鎮(zhèn)痛,同時(shí)將不同的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方法相結(jié)合以提高鎮(zhèn)痛效果,減少不良反應(yīng)。多項(xiàng)指南或臨床研究證據(jù)均推薦使用對(duì)乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)類藥物鎮(zhèn)痛,若疼痛控制效果不佳,在此基礎(chǔ)上加用阿片類鎮(zhèn)痛藥、輔助鎮(zhèn)靜劑等其他藥物[32]。同時(shí)也可使用電針療法、冷療、瑜伽等方法控制疼痛[36-37]。除了治療手段以外,術(shù)后疼痛管理指南同時(shí)建議應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行個(gè)性化教育[35]。有研究表明,護(hù)理人員應(yīng)用規(guī)范的溝通模式可以提升病人對(duì)疼痛管理的依從性,有助于病人術(shù)后更積極地參與疼痛管理和功能鍛煉[38]。

3.2 健康教育

健康教育是一門(mén)研究以傳播知識(shí)和技術(shù),影響個(gè)體和群體行為的科學(xué)[39]。部分病人及家屬缺乏疾病相關(guān)知識(shí),受傳統(tǒng)觀念影響或自覺(jué)疲乏不愿意活動(dòng)[34],從而影響病人早期功能鍛煉的積極性。護(hù)理人員在術(shù)前以及出院前對(duì)病人進(jìn)行健康教育,使其認(rèn)識(shí)到早期功能鍛煉的必要性和重要性,并更好地配合治療；同時(shí)讓病人了解有關(guān)的手術(shù)知識(shí),以消除錯(cuò)誤的顧慮使其術(shù)后積極主動(dòng)地進(jìn)行早期功能鍛煉[39]。傳統(tǒng)的健康教育僅限于護(hù)理人員口頭闡述或發(fā)放紙質(zhì)版資料,隨著時(shí)代的發(fā)展,科技水平不斷進(jìn)步,健康教育的形式也越來(lái)越豐富多樣：有多媒體視頻健康教育方式[40]、賦能教育模式[41]以及基于微信平臺(tái)健康教育方式[42]等。在快速康復(fù)外科背景下,病人住院時(shí)間大幅縮短,新興的健康教育方式更有利于護(hù)理人員對(duì)出院病人進(jìn)行延續(xù)護(hù)理,達(dá)到提高病人早期功能鍛煉依從性的效果[43]。

3.3 早期功能鍛煉流程管理

為了促進(jìn)護(hù)理人員對(duì)病人早期功能鍛煉進(jìn)行質(zhì)量控制和管理,有研究表明,制訂詳細(xì)的早期活動(dòng)流程,建立專業(yè)的管理團(tuán)隊(duì)對(duì)流程的實(shí)施進(jìn)行質(zhì)量控制與監(jiān)督,能使病人的早期活動(dòng)更加規(guī)范有效[44]。國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果顯示,經(jīng)過(guò)建立專業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行綜合評(píng)估與護(hù)理,能使病人取得更好的康復(fù)效果[45]。同時(shí)多學(xué)科協(xié)作共同制訂并實(shí)施康復(fù)管理流程[46],更有利于病人的功能恢復(fù)。

4 小結(jié)

盡管延遲康復(fù)仍是主流,但隨著快速康復(fù)外科理念的逐步發(fā)展,越來(lái)越多的學(xué)者嘗試探究早期功能鍛煉能否帶來(lái)更好的恢復(fù)效果。目前ARCR術(shù)后病人的康復(fù)鍛煉方案暫未達(dá)成共識(shí),還需要有更多前瞻性、大樣本的臨床試驗(yàn)研究,為制訂安全有效的康復(fù)鍛煉方案提供循證依據(jù)。另一方面,功能鍛煉時(shí)機(jī)和形式也并不是影響ARCR術(shù)后病人活動(dòng)度及愈合情況的唯一因素,還可能與年齡、吸煙史、局部病理情況等多種因素相關(guān)[47-48]。臨床護(hù)理人員應(yīng)結(jié)合病人具體情況制訂個(gè)性化的康復(fù)方案,選擇合適的功能鍛煉時(shí)機(jī)和形式,降低術(shù)后肩袖再次撕裂以及肩關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生率,達(dá)到減輕病人痛苦、提高治療效果的目的。