蒲 燕,唐 英,王宇揚(yáng)*,施 靜,周宗蓉,周 嬌,黃 珂

1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院,四川610041;2.出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是一種醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)最重要類型之一[1],指經(jīng)氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣48 h后至撤機(jī)拔管48 h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)性感染。VAP仍然是醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室感染的主要原因,感染率達(dá)10%～30%。

氣管插管最常見的并發(fā)癥是VAP,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng),造成醫(yī)療資源費(fèi)用成本增加[2],同時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)增高達(dá)15%～45%[3]。因此,預(yù)防VAP是改善ICU護(hù)理的關(guān)鍵組成部分。目前許多措施已在臨床實(shí)踐應(yīng)用以降低VAP的發(fā)生,如和交互性病人的鎮(zhèn)靜協(xié)議,每日鎮(zhèn)靜的中斷,維持半臥位(30°～45°)，維持口腔護(hù)理[4]。其中,口腔護(hù)理預(yù)防肺炎被認(rèn)為是至關(guān)重要的[5]。既往研究顯示,氯己定在口腔護(hù)理中的應(yīng)用已被證明在預(yù)防VAP方面是有效的[6-8]。疾病控制和預(yù)防中心在心臟手術(shù)圍術(shù)期病人中推薦使用氯己定進(jìn)行口腔衛(wèi)生護(hù)理。然而,尚未對(duì)其他病人群體提出此類建議。此外,以前的Meta分析評(píng)估口腔防腐劑對(duì)VAP的發(fā)生率的作用有不同的范圍。隨著預(yù)防VAP的臨床試驗(yàn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等研究的發(fā)展,不同口腔護(hù)理技術(shù)的有效性方面的證據(jù)越來(lái)越多,但單項(xiàng)研究或系統(tǒng)評(píng)價(jià)僅提供針對(duì)單個(gè)問(wèn)題的零散證據(jù),目前仍缺乏對(duì)該技術(shù)有效性全面、系統(tǒng)的評(píng)估。因此,本研究旨在通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià),全面、系統(tǒng)評(píng)估不同口腔護(hù)理技術(shù)的有效性,為護(hù)理人員的臨床決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析。

1.1.2 研究對(duì)象

經(jīng)氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣治療的病人,不限年齡、病種、病程、種族、國(guó)籍。

1.1.3 干預(yù)與對(duì)照

對(duì)不同口腔護(hù)理技術(shù),試驗(yàn)組采用氯己定/刷牙/抗生素和/或防腐劑口腔局部護(hù)理技術(shù),對(duì)照組采用常規(guī)安慰劑/棉球擦拭/生理鹽水或標(biāo)準(zhǔn)口腔護(hù)理。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

有效性評(píng)估指標(biāo)為降低VAP發(fā)生率。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、會(huì)議摘要、系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃書、非中文或英文文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索the Cochrane Library(2017年第6期)、PubMed、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù),檢索時(shí)限從建庫(kù)至2017年6月30日,檢索不同口腔護(hù)理方法預(yù)防VAP的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析。檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式,中文檢索詞包括口腔護(hù)理、口腔護(hù)理液、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、薈萃分析,以PubMed為例，英文檢索式如下。

#1 (("mouth"[MeSH Terms] OR "mouth"[All Fields] OR "oral"[All Fields]) AND ("nursing"[Subheading] OR "nursing"[All Fields] OR "nursing"[MeSH Terms] OR "nursing"[All Fields] OR "breast feeding"[MeSH Terms] OR ("breast"[All Fields] AND "feeding"[All Fields]) OR "breast feeding"[All Fields]) AND liquid[All Fields]) OR (("mouth"[MeSH Terms] OR "mouth"[All Fields] OR "oral"[All Fields]) AND care[All Fields]) OR ("mouth"[MeSH Terms] OR "mouth"[All Fields] OR "oral"[All Fields])

#2 ("meta-analysis"[Publication Type] OR "meta-analysis as topic"[MeSH Terms] OR "meta-analyses"[All Fields]) OR ("Syst Rev"[Journal] OR ("systematic"[All Fields] AND "reviews"[All Fields]) OR "systematic reviews"[All Fields]) OR ("classification"[MeSH Terms] OR "classification"[All Fields] OR "systematic"[All Fields])

#3 ("pneumonia,ventilator-associated"[MeSH Terms] OR ("pneumonia"[All Fields] AND "ventilator-associated"[All Fields]) OR "ventilator-associated pneumonia"[All Fields] OR ("ventilator"[All Fields] AND "associated"[All Fields] AND "pneumonia"[All Fields]) OR "ventilator associated pneumonia"[All Fields]) OR "pneumonia,ventilator-associated"[MeSH Terms] OR "mouth care"[All Fields]) OR VAP[All Fields]

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名評(píng)價(jià)員通過(guò)閱讀題目和摘要,對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)一步查閱全文,如遇到分歧,進(jìn)行討論或咨詢第3方。對(duì)納入文獻(xiàn)的提取內(nèi)容包括:①基本信息，如作者、發(fā)表(更新)年份、國(guó)家、納入研究數(shù)量(樣本量)、干預(yù)(或暴露)和對(duì)照(或非暴露)措施、主要結(jié)論等。②系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)采用文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。

1.4 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)及證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名評(píng)價(jià)者采用AMSTAR工具[9]對(duì)納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。采用GRADE系統(tǒng)對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià),將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、極低4個(gè)等級(jí)[10]，高質(zhì)量：進(jìn)一步研究不可能改變?cè)摨熜гu(píng)估結(jié)果的可信度;中等質(zhì)量：進(jìn)一步研究很可能影響該療效評(píng)估結(jié)果的可信度,且可能改變?cè)撛u(píng)估結(jié)果;低質(zhì)量：進(jìn)一步研究極有可能影響該療效評(píng)估結(jié)果的可信度,且該評(píng)估結(jié)果很可能改變;極低質(zhì)量：任何療效評(píng)估結(jié)果都很不確定。證據(jù)質(zhì)量評(píng)定采用GRADEpro 3.6.1軟件[11]由2名研究者同時(shí)進(jìn)行,出現(xiàn)意見分歧時(shí)通過(guò)協(xié)商解決，采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索出1 759篇文獻(xiàn),經(jīng)過(guò)EndNote軟件去重76篇,閱讀題目和摘要后篩選出21篇,閱讀全文后最終納入11篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析[12-22]。

2.2 納入研究的基本特征

納入的11篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析中,1篇為新加坡,1篇為比利時(shí),其余均為中國(guó)發(fā)表,發(fā)表年份2007年—2015年,5篇為英文[12-16],6篇為中文[17-22]。7篇評(píng)價(jià)了氯己定口腔護(hù)理與常規(guī)口腔護(hù)理方法對(duì)VAP的影響[12,16-19,21-22],2篇評(píng)價(jià)了抗生素和/或防腐劑口腔局部護(hù)理與安慰劑、生理鹽水或標(biāo)準(zhǔn)口腔護(hù)理對(duì)VAP的影響[13-14],2篇分別評(píng)價(jià)了刷牙與不刷牙/棉球擦拭對(duì)VAP的效果[15，20]。10篇對(duì)納入研究進(jìn)行了方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià),并闡述質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[12-13,15-22]。所納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用 AMSTAR 對(duì)納入的11篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。結(jié)果表明,3篇[12-14]系統(tǒng)評(píng)價(jià)高質(zhì)量,1篇[20]為中等質(zhì)量,7篇[15-19,21-22]為低質(zhì)量。納入的11篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)滿足率最高的為第1項(xiàng)“是否提供了前期設(shè)計(jì)方案”和第6項(xiàng)“是否描述納入研究的特征”以及第9項(xiàng)“合成納入研究結(jié)果的方法是否恰當(dāng)”。最大的方法學(xué)質(zhì)量缺陷主要為納入研究選擇和數(shù)據(jù)的提取不具有可重復(fù)性、灰色文獻(xiàn)發(fā)表情況未考慮在納入文獻(xiàn)中、未評(píng)估發(fā)表偏倚的可能性及未說(shuō)明相關(guān)利益沖突4個(gè)方面。結(jié)果見表2。

表2 納入研究的 AMSTAR 評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4.1 不同口腔護(hù)理方式預(yù)防VAP發(fā)生有效率

GRADEpro3.6.1軟件對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行評(píng)級(jí)[10],3篇[12,21-22]研究的證據(jù)質(zhì)量為中等,4篇[15,18-19]結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量為低。5篇[13-14,16-17,20]結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量為極低,證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表3。

表3 不同口腔護(hù)理組有效預(yù)防VAP發(fā)生率證據(jù)質(zhì)量 GRADE評(píng)價(jià)結(jié)果

11篇[12-22]文獻(xiàn)均評(píng)價(jià)了不同口腔護(hù)理措施預(yù)防VAP發(fā)生,10篇[12-14,16-22]研究Meta分析結(jié)果均顯示試驗(yàn)組較對(duì)照組VAP發(fā)生率低。7篇[12，16-19,21-22]研究指出氯己定口腔護(hù)理或含氯己定溶液進(jìn)行口腔局部擦拭比安慰劑或標(biāo)準(zhǔn)口腔護(hù)理降低VAP發(fā)生率效果好,鑒于納入原始研究的局限性,其中文獻(xiàn)[12,21-22]的GRADE研究證據(jù)質(zhì)量中級(jí),文獻(xiàn)[18-19]的研究證據(jù)質(zhì)量低級(jí);文獻(xiàn)[16-17]的GRADE研究證據(jù)質(zhì)量為極低級(jí)。1篇文獻(xiàn)[15]刷牙與不刷牙口腔護(hù)理對(duì)VAP的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,GRADE研究證據(jù)質(zhì)量低級(jí);而文獻(xiàn)[20]采用刷牙的VAP發(fā)生率低于棉球擦拭方法,但其GRADE研究證據(jù)質(zhì)量為極低級(jí)。2篇[13-14]關(guān)于抗生素/防腐劑與常規(guī)口腔護(hù)理降低VAP的研究,均得出防腐劑效果優(yōu)于安慰劑/生理鹽水或標(biāo)準(zhǔn)口腔護(hù)理,GRADE研究證據(jù)質(zhì)量為極低級(jí);Li等[13]研究認(rèn)為使用不含抗壞血酸的抗生素能顯著降低VAP的發(fā)生,其研究證據(jù)質(zhì)量低級(jí);Chan等[14]使用抗生素對(duì)預(yù)防VAP的效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,研究證據(jù)質(zhì)量為極低級(jí)。

2.4.2 VAP發(fā)生率(亞組特征)

2.4.2.1 不同濃度氯己定

Zhang等[12]與Labeau等[16]的研究將氯己定溶液分為3個(gè)亞組:0.12%,0.2%,2%，經(jīng)Meta分析結(jié)果顯示,2%氯己定溶液降低VAP發(fā)生率效果顯著,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,由于納入原始研究的局限性,GRADE證據(jù)質(zhì)量為中級(jí)。2篇關(guān)于0.2%氯己定溶液與安慰劑/生理鹽水或標(biāo)準(zhǔn)口腔護(hù)理研究對(duì)VAP的影響顯示,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但由于存在研究的局限性,納入的樣本量較小,不符合最優(yōu)樣本量(optimal information size,OIS)標(biāo)準(zhǔn),存在不精確性,GRADE研究證據(jù)質(zhì)量為低級(jí);Labeau等[16]的0.12%氯己定溶液對(duì)于預(yù)防VAP的效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,該研究方法學(xué)質(zhì)量較低,鑒于納入原始研究的局限性,GRADE證據(jù)質(zhì)量低級(jí)。見表4。

2.4.2.2 不同種類防腐劑

Li等[13]與Labeau等[16]將防腐劑分為氯己定和聚維酮碘組,經(jīng)Meta分析發(fā)現(xiàn),聚維酮碘與安慰劑或標(biāo)準(zhǔn)口腔護(hù)理對(duì)預(yù)防VAP的效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,GRADE證據(jù)質(zhì)量為低級(jí)。氯己定溶液可降低VAP的發(fā)生率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,鑒于納入原始研究的局限性,GRADE證據(jù)質(zhì)量為中級(jí)。見表4。

表4 預(yù)防VAP發(fā)生(亞組特征)的GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)

3 討論

3.1 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的原始文獻(xiàn)質(zhì)量較低

本研究結(jié)果顯示,納入研究的11篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)的原始文獻(xiàn)在文中關(guān)于隨機(jī)、盲法和分配隱藏的具體方法提及不充分,導(dǎo)致存在嚴(yán)重局限性的可能性較大。在AMSTAR“評(píng)價(jià)和報(bào)道了納入研究的科學(xué)性”一項(xiàng)中,10篇研究采用Jadad評(píng)分、Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)或Oxford CASP推薦的RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所納入的原始文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),顯示原始文獻(xiàn)質(zhì)量為低級(jí)或中級(jí)。多數(shù)原始研究未進(jìn)行合理的研究設(shè)計(jì),納入的病例數(shù)太少,不滿足系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)最小病例數(shù)要求,可能導(dǎo)致嚴(yán)重不精確性。

3.2 納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法不規(guī)范

盡管系統(tǒng)評(píng)價(jià)被認(rèn)為是最佳的證據(jù)整合形式,但由于受到方法學(xué)質(zhì)量及納入的原始研究質(zhì)量的影響,系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待[23]。根據(jù)AMSTAR評(píng)價(jià)顯示11篇研究均存在不同程度的方法學(xué)問(wèn)題,主要體現(xiàn)在以下方面:納入研究選擇和數(shù)據(jù)的提取未說(shuō)明合作情況,不具有可重復(fù)性;本研究納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究,大多數(shù)文獻(xiàn)檢索不夠全面系統(tǒng),未對(duì)灰色文獻(xiàn)進(jìn)行檢索;未評(píng)估發(fā)表偏倚的可能性,納入的大多數(shù)研究選擇數(shù)據(jù)使用 RevMan軟件進(jìn)行合并前的異質(zhì)性檢驗(yàn),并根據(jù)數(shù)據(jù)類型選擇合適的模型,但未使用漏斗圖等圖表或統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)對(duì)發(fā)表偏倚的可能性進(jìn)行評(píng)估;納入的7篇研究均未說(shuō)明相關(guān)利益沖突,這些缺陷在很大程度上降低了系統(tǒng)評(píng)價(jià)的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。

3.3 氯己定口腔護(hù)理與其他口腔護(hù)理方式的有效性尚缺乏足夠的證據(jù)支持

本研究對(duì)11篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)局指標(biāo)按照GRADE系統(tǒng)進(jìn)行了證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià),僅3篇質(zhì)量為中等,其余均為低級(jí)或極低級(jí)。研究指出氯己定溶液預(yù)防VAP發(fā)生效果顯著;0.2%氯己定溶液與安慰劑/生理鹽水或標(biāo)準(zhǔn)口腔護(hù)理研究對(duì)VAP的影響顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,0.12%氯己定溶液效果存在爭(zhēng)議;其他護(hù)理方式如刷牙、抗生素等口腔護(hù)理技術(shù),其預(yù)防VAP發(fā)生效果有爭(zhēng)議,GRADE研究證據(jù)質(zhì)量為極低級(jí);本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)結(jié)果表明,氯己定溶液預(yù)防VAP發(fā)生效果方面是否優(yōu)于聚維酮碘、刷牙及抗生素尚不能得出肯定結(jié)論,且不同濃度的氯己定溶液對(duì)VAP預(yù)防效果也不能得出肯定結(jié)論。這提示不同口腔護(hù)理方式預(yù)防VAP效果的有效性評(píng)價(jià)尚需要開展更高質(zhì)量的研究,以期為護(hù)理人員臨床決策提供依據(jù)。

4 小結(jié)

綜上所述,目前已發(fā)表的預(yù)防VAP口腔護(hù)理干預(yù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)數(shù)量眾多,但由于原始研究質(zhì)量低,系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法不規(guī)范,導(dǎo)致完成的系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量較低,結(jié)果可信度不高,證據(jù)級(jí)別低。開展合乎要求的臨床試驗(yàn),實(shí)行多中心、樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，提高臨床研究質(zhì)量并規(guī)范相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法,是獲得預(yù)防VAP口腔護(hù)理有效性循證證據(jù)急需解決的問(wèn)題。