余翰君 佛山市第二人民醫(yī)院

伴隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，醫(yī)療水平不斷地提升和進(jìn)步，對醫(yī)院行業(yè)帶來不同以往的發(fā)展機(jī)遇以及全方位的挑戰(zhàn)，所以醫(yī)院的內(nèi)部審計工作就顯得尤為重要。醫(yī)院內(nèi)部審計工作是對單位內(nèi)部體制構(gòu)成以及全部經(jīng)營活動進(jìn)行行之有效的監(jiān)督管理辦法，從另一方面推動了單位的繼續(xù)前行，也全方位提高了單位的服務(wù)品質(zhì)和服務(wù)意識。結(jié)合公立醫(yī)院的實(shí)際情況，內(nèi)審工作可以理解為對醫(yī)院內(nèi)部工作的規(guī)劃目標(biāo)進(jìn)行科學(xué)分析總結(jié)、對審計目標(biāo)的全面審核和督查，從而保障單位的各項工作目標(biāo)有法可依、有章可循，從而全面提升醫(yī)療單位的各項服務(wù)能力提升。在醫(yī)療技術(shù)高速發(fā)展的今天，高端的大型醫(yī)療設(shè)施設(shè)備層出不窮，醫(yī)院為了有效提高競爭力，需引進(jìn)一批高科技含量的醫(yī)療先進(jìn)設(shè)備。這些醫(yī)療設(shè)備的購進(jìn)必然要投入大量的資本，如何能夠快速回收成本并獲益，直接影響醫(yī)院的整體發(fā)展。大型醫(yī)療設(shè)備的檢查費(fèi)用直接作用于患者，過高的各項檢查費(fèi)用會給不少病患帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，對于加強(qiáng)公立醫(yī)院的大型醫(yī)療設(shè)備“效益審計”的作用，就顯得非常重要。

一、公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備效益現(xiàn)狀分析

（一）缺乏分析框架

目前所知，大部分醫(yī)院已經(jīng)陸續(xù)開展有針對性的醫(yī)療設(shè)備效益分析工作，但是仍有小部分醫(yī)院依舊停留在傳統(tǒng)模式下運(yùn)行。缺乏對大型醫(yī)療設(shè)備“效益分析”的整體框架思路，缺乏行之有效的大型醫(yī)療設(shè)備“效益分析”內(nèi)容和措施。一是在大型醫(yī)療設(shè)備的購置階段，沒有對大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行充分的調(diào)查和研究，尤其是對預(yù)算管理和成本效益分析嚴(yán)重不足；二是在構(gòu)建大型醫(yī)療設(shè)備及檢查服務(wù)的科室中，對于大型醫(yī)療設(shè)備的“效益分析”意識不夠重視，這樣就會導(dǎo)致大型醫(yī)療設(shè)備的使用周期、使用狀況以及效益都得不到全方位展示。

（二）缺乏全面的效益分析體系

據(jù)調(diào)查顯示，多數(shù)醫(yī)院沒有對設(shè)備損耗、使用情況做專門的安排，缺少專業(yè)的工作人員，對數(shù)據(jù)等級也多為怠慢，常常出現(xiàn)對同類型設(shè)備使用效率和功耗情況相混淆情況發(fā)生，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不精準(zhǔn)，必然導(dǎo)致效益分析缺乏真實(shí)性和可靠性，效益分析數(shù)據(jù)出現(xiàn)大的偏差，而在實(shí)際的分析過程中，也僅僅只是做簡單核算。效益分析的過程是一個繁復(fù)的過程，一旦沒有統(tǒng)一的要求、標(biāo)準(zhǔn)，沒有專業(yè)的管理，那么分析的結(jié)果必然不具有任何參考價值，成為一紙空談。

二、公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備效益審計

（一）公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備經(jīng)濟(jì)效益審計

（1）收入和成本費(fèi)用的數(shù)據(jù)采集

醫(yī)院HIS系統(tǒng)可以直接對醫(yī)院每一臺大型醫(yī)療設(shè)備的診療人次、收入等進(jìn)行統(tǒng)計。其中的成本費(fèi)用是由相關(guān)科室調(diào)取獲得，如財務(wù)、設(shè)備使用、設(shè)備管理等科室部門，其中的數(shù)據(jù)包含折舊費(fèi)（房屋建筑、設(shè)備）、人工費(fèi)、水電、耗材等。在采集以上成本數(shù)據(jù)信息時要注意以下內(nèi)容：要仔細(xì)檢查設(shè)備的新舊程度是否完好，如若出現(xiàn)與使用實(shí)際年限存在偏差且不符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的老化狀況，則需慎重處理，并建議重新評估調(diào)試設(shè)備的折舊問題；同時仔細(xì)對比過往年份的增長及減少幅度來決定后期相關(guān)成本費(fèi)用，從而保證采集數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。

（2）設(shè)備效益審計評價

通過數(shù)據(jù)分析各項結(jié)果呈現(xiàn)出無預(yù)算成本費(fèi)用的變化幅度和規(guī)律，與醫(yī)療設(shè)備使用頻率進(jìn)行比較，調(diào)研同地區(qū)相同規(guī)模醫(yī)院或相同科室醫(yī)療設(shè)備使用情況，來評測是否在合理的區(qū)間范圍內(nèi)，并評判這些醫(yī)療設(shè)備的費(fèi)用支出有無明顯浪費(fèi)問題。將醫(yī)療設(shè)備的投資回報率、投資報廢率、投資效能等科學(xué)指標(biāo)，作為該醫(yī)療設(shè)備創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益的重要指標(biāo)，在與全行業(yè)各項參數(shù)對比分析后，通過高效的評測體系，提出相應(yīng)的效益審計報表。相關(guān)審計人員還應(yīng)聽取醫(yī)療設(shè)備方面專家對設(shè)備本身的功能開發(fā)使用情況的分析報告，開發(fā)符合本醫(yī)院實(shí)際情況的設(shè)備新功能。通過新功能上線使用，不僅要提升病患看病的精準(zhǔn)程度，更要大幅提升設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益，為醫(yī)院開源節(jié)流作出相應(yīng)貢獻(xiàn)。

（3）人均設(shè)備診療的成本審計

在效益審計的發(fā)展中，不斷衍生出更多符合各行各業(yè)的專業(yè)審計名詞，在醫(yī)院審計中為適應(yīng)新規(guī)則，出現(xiàn)了本文談到的人均設(shè)備診療成本審計概念。新的醫(yī)療設(shè)備投入使用后所產(chǎn)生的各項費(fèi)用，與醫(yī)療設(shè)備檢查人次的比值等于人均設(shè)備診療成本。在與同地區(qū)相同部分?jǐn)?shù)據(jù)比較分析后，精確測算出各項人均成本構(gòu)成范圍以及所占比重，進(jìn)而找到成本管控的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，從而高效減低均次使用成本。

（二）公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備社會效益審計

（1）全面了解醫(yī)療設(shè)備運(yùn)維，是做好設(shè)備效益審計的基礎(chǔ)

所謂“安全管理”是指在醫(yī)院的各項工作中，為避免發(fā)生隔離人員以及財產(chǎn)相關(guān)損失，所采取相應(yīng)的預(yù)警機(jī)制和調(diào)控辦法。所以醫(yī)療設(shè)備的健康安全穩(wěn)定，關(guān)系到醫(yī)療運(yùn)行狀況乃至整體生命安全的重要問題。在開展醫(yī)療設(shè)備效益審計工作中，應(yīng)把“安全管理”放在第一位，注意實(shí)地調(diào)研和深入檢查，首先，掌握醫(yī)療設(shè)備的分布使用情況和閑置設(shè)備處置分析報告。其次，掌握科學(xué)的評價醫(yī)療設(shè)備指標(biāo)，是否存在違規(guī)行為。最后，掌握醫(yī)療設(shè)備的日常維護(hù)保養(yǎng)工作，是否存在超期養(yǎng)護(hù)問題，在此基礎(chǔ)上，要對照同行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，了解醫(yī)療設(shè)備的分布情況，使其效果更加趨于公平合理，同時保障安全的前提下，創(chuàng)造更多的社會價值，同時可以更加規(guī)范地做好醫(yī)療設(shè)備“效益審計”工作。

（2）科學(xué)規(guī)范的審計方式，是全面落實(shí)醫(yī)療設(shè)備審計的前提條件

醫(yī)療設(shè)備所包含的品類眾多，需要通過科學(xué)的審計辦法，縮短審計時間，提升審計效率。在開展醫(yī)療設(shè)備審計過程中，不僅要通過常見的調(diào)研、審核、復(fù)審等常規(guī)辦法，還需引入經(jīng)濟(jì)分析、法律評測、比率分析等方法來精準(zhǔn)審計，從而降低各類問題出現(xiàn)的概率。從思想上杜絕類似問題的發(fā)生，進(jìn)而使醫(yī)療設(shè)備“效益審計”結(jié)果達(dá)到預(yù)期所設(shè)定的目標(biāo)值。

（3）重視項目審計質(zhì)量，是設(shè)備效益審計的重中之重

審計質(zhì)量主要是在審計工作正式開展前進(jìn)行的審前調(diào)查、方案規(guī)劃。以審計質(zhì)量問題為導(dǎo)向，通過取證、建議、整改全過程，為效益審計工作保駕護(hù)航。第一，深入一線工作，通過大量走訪調(diào)研，做出符合實(shí)際狀況的審計評估報告和全面修改建議，努力構(gòu)建科學(xué)健康的管理辦法，最終使審計的結(jié)論能真實(shí)反映客觀狀況。第二，系統(tǒng)了解醫(yī)療設(shè)備購入前的競標(biāo)數(shù)據(jù)、后期使用效率和經(jīng)濟(jì)效能、保養(yǎng)費(fèi)用等全過程管理情況，確保提出科學(xué)的建設(shè)性意見。第三，重視醫(yī)療設(shè)備審計的客觀性和普及率，維持醫(yī)療設(shè)備“效益審計”的安全和質(zhì)量。

三、公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備效益審計及應(yīng)用

（一）成本管理在醫(yī)療服務(wù)項目核算中起到不可估量的作用

早期的各類成本管理工作，僅僅是通過出賬和報賬等單一的管理辦法，對醫(yī)院的財務(wù)成本進(jìn)行簡單核算。從深層次思考會看到問題的本源，就不難發(fā)現(xiàn)管理成本完全沒有納入考量范疇，只是表層地停留在整個流程結(jié)束后的結(jié)賬工作。總而言之，醫(yī)院成本管理的當(dāng)年測算和未來規(guī)劃，都沒有踐行科學(xué)的管理方法去論證，只是單純的依托財務(wù)部門，不僅效率低下，更甚的是此模式根本不能和當(dāng)下醫(yī)改背景相符合。因此，要從思想層面樹立成本管理的底層邏輯，深入闡述競爭思想、效能理念、法制觀念等現(xiàn)代化成本管理的新思想。將過去的粗放型管理方法向著精細(xì)化管理法則推進(jìn)，構(gòu)建符合實(shí)際情況的分診成本核算體系、病理成本核算體系、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)項目成本核算體系等，差異化成本核算管理機(jī)制。大型醫(yī)療設(shè)備效益審計也需要按臺計算成本費(fèi)用，并對費(fèi)用明細(xì)做出不同維度的詳細(xì)分析報告，數(shù)據(jù)收集中心在抓取數(shù)據(jù)時，可以精準(zhǔn)定位設(shè)備類醫(yī)療服務(wù)項目所涉及的成本效益，此方式既節(jié)省人力也方便領(lǐng)導(dǎo)做出后期精準(zhǔn)判斷。大型醫(yī)療設(shè)備項目成本核算可以精準(zhǔn)控制設(shè)備運(yùn)營成本，在診療檢查人數(shù)不發(fā)生變化的情況下，提高醫(yī)院設(shè)備的產(chǎn)出效益。

（二）使醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備管理工作更加規(guī)范化

科學(xué)規(guī)范化的管理應(yīng)該從“程序化”“流程化”“標(biāo)準(zhǔn)化”入手。大型醫(yī)療設(shè)備管理包括設(shè)備的采購、設(shè)備的點(diǎn)檢、設(shè)備的使用、設(shè)備的養(yǎng)護(hù)及設(shè)備后期更迭改造等生命周期全過程管理。在過往的審計過程中，通過審計發(fā)現(xiàn)如下問題點(diǎn)：第一，大型醫(yī)療設(shè)備在進(jìn)入科室前，未做好醫(yī)療設(shè)備基礎(chǔ)資料的存檔和保存、后期點(diǎn)檢養(yǎng)護(hù)報告的更新存儲；第二，在大型醫(yī)療設(shè)備投入使用后，沒有委派專人進(jìn)行數(shù)據(jù)采集和使用手冊規(guī)范化學(xué)習(xí)；第三，對大型醫(yī)療設(shè)備回報率沒有做科學(xué)分析，應(yīng)該結(jié)合當(dāng)?shù)厝丝跀?shù)量、科研實(shí)力、使用效益等進(jìn)行綜合評判并定期分析。針對上述問題，醫(yī)院上下級都要有充分認(rèn)識，需要通過不斷創(chuàng)新，引入主流醫(yī)改方針，借助計算機(jī)硬件、軟件等的升級，網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)的優(yōu)化，達(dá)到大型醫(yī)療設(shè)備管理的科學(xué)化、系統(tǒng)化目標(biāo)。

（三）敦促醫(yī)療保險專項資金規(guī)范使用

通過多年發(fā)展積淀，我國已經(jīng)探索出符合中國國情的醫(yī)保改革之路。并按需求，年齡、地域等情況甄別出不同人群的差異化特性，出臺了相應(yīng)的城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合等三種覆蓋率高醫(yī)療險種，要確保參保覆蓋率達(dá)到我國實(shí)際人口總量的90%以上。換言之，這三種醫(yī)療保險的構(gòu)成，可為我國社會面公立醫(yī)院90%以上的患者減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但醫(yī)療保險總體資金是非常有限的，如果想把有限的資金實(shí)實(shí)在在用在需要的人身上，就需要通過監(jiān)管機(jī)構(gòu)對醫(yī)院的看病服務(wù)進(jìn)行定期督查和審計，大型醫(yī)療設(shè)備的效益審計好壞，恰好能真實(shí)反映監(jiān)督機(jī)構(gòu)對醫(yī)院的審計成效。

（四）進(jìn)一步推進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備效益的最大化

目前的大型醫(yī)療系統(tǒng)管理中，醫(yī)療設(shè)備的普及率和使用效果重要性越發(fā)凸顯。怎樣高效發(fā)揮大型醫(yī)療設(shè)備效益的最高效能，這應(yīng)該是引起醫(yī)療系統(tǒng)高度關(guān)注的事項。通過對醫(yī)療系統(tǒng)的設(shè)備投資回報率和投資收益率的分析，發(fā)現(xiàn)一部分設(shè)備投資回報率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于預(yù)期收益，相反一部分設(shè)備的數(shù)據(jù)則不盡如人意，各項投資回報率非常低，運(yùn)維情況堪憂；系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計無論從財務(wù)報表分析，或從國家和地方重點(diǎn)關(guān)注學(xué)科醫(yī)療設(shè)備效益統(tǒng)計上看，統(tǒng)統(tǒng)會因?yàn)椴煌剖以跀?shù)據(jù)統(tǒng)計上因時間周期和統(tǒng)計側(cè)重點(diǎn)不同，造成結(jié)果偏差甚大。在審計方法和實(shí)踐對策層面提出相應(yīng)建議，各級醫(yī)院管理層要結(jié)合實(shí)際情況經(jīng)過充分論證分析后，通過各項比較研究來論證每月醫(yī)療設(shè)備投入產(chǎn)出、投資回報/收益率因素后進(jìn)行綜合評判；運(yùn)用大數(shù)據(jù)進(jìn)行“云”成本核算；在加強(qiáng)設(shè)備利用率和平時的保養(yǎng)維護(hù)管理后，使以往投資回報率較差、使用狀況不良好的醫(yī)療設(shè)備，其整體收益率得到顯著提升，從而有效促進(jìn)醫(yī)療設(shè)備效益最大化的繼續(xù)提升。

（五）合理配置醫(yī)療設(shè)備，破解“看病貴、看病難”問題

在自家門口看病，恐怕是每一位病患的共同心愿。但在現(xiàn)實(shí)生活中，大多數(shù)偏遠(yuǎn)地區(qū)特別是鄉(xiāng)村或社區(qū)醫(yī)院很難滿足現(xiàn)實(shí)需要。病患只能一窩蜂地涌向省會及大中城市看病。造成此問題的根源是因?yàn)槲鞅?、中南、西南等地區(qū)人口占我國總?cè)丝诘?0%左右，但相關(guān)醫(yī)療設(shè)備數(shù)量卻不足我國醫(yī)療設(shè)備總數(shù)的30%，是資源配置的嚴(yán)重失衡導(dǎo)致的。從深層次看是因經(jīng)濟(jì)效益決定的，而破局的關(guān)鍵就是符合讓醫(yī)療資源的配置更加合理，用“分布式”醫(yī)療服務(wù)滿足廣大病患的需求。在《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建整體規(guī)劃綱要》中，明確闡述了以下重點(diǎn)工作。第一，依社會屬性進(jìn)行分級設(shè)置各類公立醫(yī)院比重。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)對縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)立提出明確要求，有助于逐步解決農(nóng)村醫(yī)療條件落后的局面，探索打破行政區(qū)劃的限制。第二，全面推進(jìn)和強(qiáng)化各級社會辦醫(yī)水平和幫扶力度。全面推行國家和地方醫(yī)療服務(wù)水平要求，動員一切社會力量參與到公立醫(yī)院舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及公立醫(yī)院改制重組相關(guān)工作中。同時以各級政府實(shí)際落實(shí)狀況，制定符合社會要求的法律法規(guī)、長遠(yuǎn)規(guī)劃、資金籌措、服務(wù)水平、監(jiān)管效能的綜合構(gòu)想，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性布局。此外要全面發(fā)揮市場調(diào)配這把鑰匙作用，充分調(diào)動各級社會力量，為醫(yī)院建設(shè)提出各類積極性和創(chuàng)造性的改革要求，有助于深層次滿足人民群眾的廣泛社會服務(wù)屬性條件。第三，合理確定醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置，支持社會理論擴(kuò)大現(xiàn)有規(guī)模。依托現(xiàn)實(shí)狀況，強(qiáng)化縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平，有助于村衛(wèi)生所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院和各級社區(qū)衛(wèi)生組織機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)規(guī)劃建設(shè)。第四，深化各級組織的協(xié)同能力和合理布局工作，將我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完成由點(diǎn)線面逐步承擔(dān)首診、康復(fù)和護(hù)理等服務(wù)體系構(gòu)建，分散主力醫(yī)療各項門診壓力，整合鄉(xiāng)村社區(qū)疾病預(yù)防控制聯(lián)動機(jī)制和各級婦幼保健等專業(yè)公共服務(wù)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全面落地。

四、結(jié)語

醫(yī)療設(shè)備是醫(yī)院高水平服務(wù)的框架，是醫(yī)院綜合實(shí)力的重要組成部分。其中大型醫(yī)療設(shè)備效益審計有利于推進(jìn)醫(yī)院的全面創(chuàng)收，更重要的是盤活現(xiàn)有大型醫(yī)療設(shè)備的真實(shí)使用效能和閑置大型各類醫(yī)療設(shè)備的二次利用率，減少因閑置造成的大型醫(yī)療設(shè)備報廢率的提升，同時完善大型醫(yī)療設(shè)備購置預(yù)算。預(yù)算認(rèn)證體系采用大數(shù)據(jù)分析方法，得出投資收益率、設(shè)備使用回報率等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，對當(dāng)前醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備配置進(jìn)行綜合評價。通過審計立項分析，找出更有利于醫(yī)院提高大型醫(yī)療設(shè)備效益的審計報告，從而指導(dǎo)實(shí)踐工作更上一層樓，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療水平得到顯著提升。