張城源，龐向華，許南忠，莫生敢，王良至，黃曉潤，楊學(xué)義

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530200；2.柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州 545001）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種好發(fā)于中老年人群并對患者生活有較大影響的一種慢性疾病，其主要病理特點為膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、軟骨下硬化、骨退變甚至缺失等，臨床癥狀主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬，嚴重者可見膝關(guān)節(jié)活動嚴重受限［1-2］。由于我國老齡人口逐步增加，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率隨之增高，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病以消炎鎮(zhèn)痛、關(guān)節(jié)腔清理、手術(shù)矯形等對癥治療為主，暫無特效療法。運用中醫(yī)外治法治療膝骨關(guān)節(jié)炎具有較好的療效，本文總結(jié)近年來中醫(yī)外治法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)報道，旨在為今后進一步研究膝骨關(guān)節(jié)炎提供基礎(chǔ)，現(xiàn)綜述如下。

1 中醫(yī)對膝骨關(guān)節(jié)炎的認識

膝骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，《素問·痹論》言“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》言“年四十，而陰氣自半，起居衰矣”，中老年人肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，無以抵抗外邪，風(fēng)、寒、濕、熱乘機侵襲膝部，則見膝關(guān)節(jié)疼痛、活動不利，故膝骨關(guān)節(jié)炎多見于中老年人群。膝骨關(guān)節(jié)炎的病因病機不外乎虛實兩方面，實則為外感風(fēng)、寒、濕、熱之邪，風(fēng)寒濕熱之邪侵襲膝部均可使膝關(guān)節(jié)局部氣血不暢，不通則痛。虛則為肝、腎不足，董洪偉等［4］認為膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機理有本虛與標實，素體肝腎虧虛為其本，外感寒濕之邪，氣行受阻而化瘀為標。陳蕾蕾等［5］認為本病的病機常為先天不足，或后天勞逸失度、飲食不節(jié)而致陰陽失調(diào)、氣血失和，外受風(fēng)寒濕熱之邪，氣血壅滯不行，不通則痛。陳利等［6］認為風(fēng)寒濕熱之邪外襲，從而導(dǎo)致氣血瘀滯為膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的關(guān)鍵所在。在膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治法方面，多以祛風(fēng)散寒、清熱除濕、行氣化瘀、補益肝腎、舒筋活絡(luò)等為主。

2 中醫(yī)外治療法

2.1 針刺療法 針刺是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，通過術(shù)者運用針灸針對患者某些穴位進行針刺刺激，從而對機體進行調(diào)節(jié)以促進疾病好轉(zhuǎn)甚至痊愈的一種外治療法。在治療膝骨關(guān)節(jié)炎方面，通過針刺治療可有效改善患者膝關(guān)節(jié)活動度，緩解疼痛，減輕腫脹［7］，還具有促進膝部血液循環(huán)的效果［8］。曹銳等［9］將 90 例膝骨關(guān)節(jié)炎患者分為安慰針組和針刺組各45例，兩組穴位均選取患側(cè)內(nèi)膝眼、鶴頂、血海、犢鼻、梁丘、陰陵泉、曲泉、陽陵泉，針刺組采用毫針針刺治療，安慰針組采用套迭式鈍頭安慰針進行治療。結(jié)果顯示：與對照組比較，針刺組關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表各維度評分均有一定改善，不良反應(yīng)發(fā)生率也有所降低（均P＜0.05）。賈誠等［10］對60 例肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎患者進行針刺治療（取穴：腎俞、背俞、懸鐘、太溪、血海等，先取健側(cè)再取患側(cè)），總有效率為91.67%，通過針刺治療，患者膝關(guān)節(jié)功能好轉(zhuǎn)，疼痛減輕，與治療前比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。劉亮先等［11］選取40例KOA 患者為治療組，選取大杼、陽陵泉、膈俞、血海等穴運用時空針灸靈龜八法進行針刺，對照組40 例予口服塞來昔布膠囊治療，結(jié)果治療組總有效率為95.0%，對照組總有效率為80%，兩組總有效率比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。趙耀［12］將80 例膝骨關(guān)節(jié)炎患者分為對照組和試驗組各40 例，對照組予消炎、止痛、處理并發(fā)癥及功能鍛煉，總有效率為70.0%；試驗組在對照組治療基礎(chǔ)上加以針刺鶴頂、梁丘、血海、陽陵泉、陰陵泉、內(nèi)膝眼、外膝眼、足三里穴，總有效率為90.0%，與對照組相比，治療組療效顯著提升（P＜0.05）。

2.2 艾灸療法 《外臺秘要》言：“諸療之要，火艾為良，要中之要，無過此術(shù)?！卑耐ㄟ^燃燒艾絨對局部起到熱力與藥力的作用，透過肌表以經(jīng)脈為通路從而起到行氣血、溫經(jīng)脈、調(diào)節(jié)全身的作用，在多種疾病的治療中均可運用。吳雙等［13］通過對膝骨關(guān)節(jié)炎模型兔行艾灸“足三里”“犢鼻”發(fā)現(xiàn)艾灸可減輕膝部腫脹程度和炎癥反應(yīng)等，對膝關(guān)節(jié)具有保護作用，機制可能與調(diào)控p38 MAPK 信號通路有關(guān)。林曉光等［14］將90 例急性發(fā)作的膝骨關(guān)節(jié)炎患者分為治療組與對照組各45 例，對照組予口服塞來昔布膠囊、硫酸氨基葡萄糖膠囊及泮托拉唑鈉腸溶膠囊，治療組在對照組的基礎(chǔ)上進行重灸“相對穴”（陰陵泉與陽陵泉）治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組骨性關(guān)節(jié)炎（WOMAC）量表積分及白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）水平較治療前降低，5 次坐-立試驗（FTSST）時間較治療前縮短，且低于對照組，表明重灸“相對穴”可減輕膝骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時的炎性反應(yīng)，改善膝關(guān)節(jié)的活動功能。付利然［15］選取56例膝骨關(guān)節(jié)炎患者作為對照組，予口服雙醋瑞因治療；56 例膝骨關(guān)節(jié)炎患者作為試驗組，運用辨證施灸的方法進行治療，主穴選取梁丘、犢鼻、阿是穴、內(nèi)膝眼、外膝眼等穴，寒盛者取關(guān)元和腎俞，濕盛者取陽陵泉，風(fēng)盛者取血海和膈俞，結(jié)果：與對照組相比，試驗組療效更佳（P＜0.05）。

2.3 中藥外敷療法 《理瀹駢文》言：“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！痹谙ス顷P(guān)節(jié)炎的臨床治療中，將中藥湯劑制成膏劑外敷，可收湯劑之效，有較強的治療作用，具有簡、便、廉、捷的特點，其藥效多以祛風(fēng)散寒、化瘀行血、清熱利濕等為主。李鳳國等［16］把142 例中重度膝骨關(guān)節(jié)炎患者分為試驗組和觀察組各71例，對照組采用復(fù)方雙氯芬酸鈉治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上將丹參、桂枝、當歸、防風(fēng)、羌活、透骨草、川烏、伸筋草、麻黃、甘草、紅花、姜汁制成膏藥外敷患處，與對照組相比，觀察組抑制炎癥因子IL-6、C 反應(yīng)蛋白（CRP）等的表達效果更顯著（P＜0.05）。吳曉龍等［17］選取45 例氣滯血瘀型膝骨關(guān)節(jié)炎患者，予平樂壯骨膏（白芍10 g、當歸15 g、細辛5 g、川芎15 g、秦艽6 g、甘草3 g、淫羊藿10 g、獨活8 g、肉桂5 g、杜仲10 g、川牛膝8 g）外敷治療，治療后顯示平樂壯骨膏可減輕膝關(guān)節(jié)局部疼痛、腫脹并改善膝關(guān)節(jié)功能（P＜0.05）。鐘柳娥［18］把75 例濕熱痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者分為對照組和觀察組各35例，對照組采用雙氯芬酸二乙胺凝膠外涂患處治療，觀察組采用雙柏散（澤蘭10 g，薄荷10 g，側(cè)柏葉20 g，生大黃20 g，黃柏10 g）冷敷患處治療，結(jié)果顯示，運用雙柏散冷敷緩解疼痛效果更佳（P＜0.05）。

2.4 推拿療法 推拿治療以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)，運用手法作用于人體特定的部位，以達到治療疾病的目的。運用推拿治療膝骨關(guān)節(jié)炎可在一定程度上改善膝關(guān)節(jié)及周圍軟組織的病理性解剖位置，松解軟組織粘連，緩解疲憊，提升膝關(guān)節(jié)活動度，減輕疼痛，從而對膝骨關(guān)節(jié)炎起到治療作用［19］。許宏杰［20］將78例膝骨關(guān)節(jié)炎患者分為對照組和手法組，其中對照組38 例、手法組40例，對照組采用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑外涂患處治療，手法組采用推拿手法治療（包括一指禪推法、跪推法、俯臥位屈膝拔伸法），結(jié)果顯示推拿手法療效顯著，優(yōu)于雙氯芬酸二乙胺乳膠劑外涂治療（P＜0.05）。王先濱等［21］將60 例膝骨關(guān)節(jié)炎患者分為對照組與治療組各30 例，對照組予口服洛索洛芬鈉片，治療組運用“形氣辨證”（一種以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為理論依據(jù)同時結(jié)合八綱辨證理論的推拿辨證論治法）指導(dǎo)推拿聯(lián)合洛索洛芬鈉片口服治療，結(jié)果治療組總有效率為83.33%，對照組總有效率為56.67%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。柴建偉等［22］將120 例膝骨關(guān)節(jié)炎患者分為對照組和實驗組各60例，對照組予口服塞來昔布，實驗組采用夾脛推肘牽膝推拿法治療，結(jié)果對照組總有效率為83.3%，實驗組總有效率為90.0%，兩組總有效率比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

2.5 針刀療法 針刀具有“針”和“刀”的特性，作為“針”可刺激穴位與經(jīng)絡(luò)起到針刺的作用，作為“刀”可起到松解、剝離筋結(jié)及改善軟組織病變的作用等。張秀等［23］將56例膝骨關(guān)節(jié)炎患者分為針刀組和針刺組各28例，針刀組在去神經(jīng)化理論指導(dǎo)下在膝關(guān)節(jié)前后及內(nèi)外側(cè)運用針刀治療，針刺組主穴選取梁丘、犢鼻、膝眼、血海、膝陽關(guān)、陽陵泉，配穴選取阿是穴、足三里、腎俞、委陽、膈俞、委中，聯(lián)合電磁烤燈治療，結(jié)果表明針刀組療效優(yōu)于針刺組（P＜0.05）。陳瑞林等［24］將84 例膝骨關(guān)節(jié)炎患者分為對照組與研究組各42例，對照組采用膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液治療，研究組在對照組的基礎(chǔ)上加用微創(chuàng)針刀鏡治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)針刀鏡可調(diào)節(jié)血漿miR-365和miR-140水平，減少炎性因子，降低WOMAC 評分。朱峰峰等［25］將60 例早期膝骨關(guān)節(jié)炎患者分為試驗組和對照組各30 例，試驗組通過“五指定位法”對周圍壓痛點、結(jié)節(jié)、條索等施行小針刀療法，對照組采用中頻電療儀對壓痛點進行治療，結(jié)果顯示小針刀療法的治療效果更為持久（P＜0.05），可延緩病情進展。林乾炤等［26］將74 例老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者平均分為對照組和治療組，對照組予口服益腎健骨沖劑（續(xù)斷、接骨木、骨碎補、三七、白芍、淫羊藿、當歸各10 g，杜仲、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、雞血藤各15 g），治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用超微針刀治療，結(jié)果治療組總有效率為94.59%，高于對照組的75.68%（P＜0.05）。

3 結(jié) 語

綜上所述，中醫(yī)外治法治療膝骨關(guān)節(jié)炎具有顯著療效，近年來在治療膝骨關(guān)節(jié)炎方面取得了明顯的進展，但也存在注意事項，如針刺、針刀療法為有創(chuàng)治療，操作時需注意無菌觀念，還需注意患者精神狀態(tài)、生命體征等，以防暈針、滯針等情況發(fā)生；運用灸法治療時，要注意周圍環(huán)境空氣的流通，以防空氣中煙霧過多引起呼吸道癥狀；運用中藥外敷療法時要注意觀察患者是否產(chǎn)生過敏反應(yīng)；運用手法治療時，要根據(jù)患者情況把控好自身力量以防產(chǎn)生醫(yī)源性損傷等。目前不少關(guān)于中醫(yī)外治法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的研究在科研設(shè)計嚴謹性方面較為欠缺，如不同組間的病例數(shù)不一，樣本量較小，評定療效標準不統(tǒng)一，較多回顧性總結(jié)，前瞻性研究則較少等，今后需加強科研嚴謹性，使研究結(jié)果更具有可信性和科學(xué)性。