程文明

(涇縣中醫(yī)院 安徽 宣城 242500)

良性陣發(fā)性位置性眩暈是外周性眩暈中最常見疾病，目前普遍認(rèn)為其原因系內(nèi)耳橢圓囊或球囊上耳石脫落進(jìn)入半規(guī)管而引起，Bárány協(xié)會前庭疾病分類委員將BPPV分為兩大類8種亞型，第一類為已確立的4種較常見BPPV亞型，包括后半規(guī)管管石癥、水平半規(guī)管管石癥、水平半規(guī)管嵴頂結(jié)石癥、可自然緩解的可能的BPPV；第二類則為新近出現(xiàn)或尚有爭議的4種BPPV亞型。包括前半規(guī)管管石癥、后半規(guī)管嵴頂結(jié)石癥、復(fù)雜管結(jié)石癥、可疑BPPV。BPPV最有效的治療措施即耳石復(fù)位治療，特別是手法復(fù)位系臨床最常用的手段，本研究旨在探討實(shí)際臨床上可見的常見類型及手法復(fù)位治療后療效分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月——2022年2月安徽省涇縣中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診及住院收治的明確BPPV患者328例，臨床表現(xiàn)符合BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)。此次參與研究的患者均為成人，患者病例信息完整，患者具備配合能力且知情參與。此次研究排除了合并精神、意識以及語言等障礙情況患者，并剔除了中途退出治療、更換治療方案等情況的患者?；颊咧校行?32例，女性196例，年齡30-82歲，平均年齡(50.50±6.20)歲；患者體重區(qū)間45-78kg，平均體重(62.20±5.60)kg。經(jīng)過Dix-Hallpike、supine roll test檢查具有特征陽性及手法復(fù)位治療效果綜合判斷，明確診斷為BPPV患者。BPPV符合中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會編撰的BPPV診斷和治療指南(2017)[1]。

1.2 檢查及治療方法 所有BPPV患者均經(jīng)過了Dix-Hallpike和roll test基本檢查，明確何種類型再采用相應(yīng)手法復(fù)位治療，檢查及手法復(fù)位前需評估患者耐受程度，對于眩暈癥狀嚴(yán)重檢查時可能產(chǎn)生惡心嘔吐不能耐受情況者，可先予以倍他司汀、異丙嗪等藥物治療暫緩癥狀，待癥狀減輕后再次檢查，檢查及復(fù)位過程均告之患者，讓患者充分放松，動作立求輕柔標(biāo)準(zhǔn)，頭部擺放角度準(zhǔn)確，當(dāng)進(jìn)行Dix-Hallpike檢查時，患者取坐位，頭部向檢查側(cè)轉(zhuǎn)動45°，然后迅速躺下，至懸頭位。在側(cè)臥試驗(yàn)時(Semont檢查法)，患者取坐位，快速向檢查側(cè)傾斜，同時保持頭部向相反方向旋轉(zhuǎn)45°。值得注意的是，這兩種方法均可檢查一側(cè)后半規(guī)管，同時也可以檢查雙側(cè)前半規(guī)管，Dix-Hallpike檢查相對準(zhǔn)確性更高適用性更強(qiáng)，故主要采取Dix-Hallpike檢查，Semont檢查法可作為補(bǔ)充。檢查水平半規(guī)管時采用滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(supine roll test),患者仰臥位，頭部抬高30?，然后迅速向一側(cè)轉(zhuǎn)頭。對每例位置性眩暈的患者均應(yīng)考慮到多管受累的可能性，Dix-Hallpike和roll test基本檢查均要進(jìn)行。每次檢查及復(fù)位過程發(fā)現(xiàn)的眼震變化的特點(diǎn)作好記錄。根據(jù)檢查結(jié)果判斷為哪個半規(guī)管受累，對于后半規(guī)管管石癥采用Epley法進(jìn)行復(fù)位治療，水平半規(guī)管管石癥采用Babecue手法復(fù)位治療，后半規(guī)管及水平半規(guī)管同時受累者先復(fù)位后半規(guī)管然后再復(fù)位水平半規(guī)管，水平半規(guī)管嵴頂結(jié)石癥采用Gufoni復(fù)位法使耳石進(jìn)入半規(guī)管，然后再按管石癥復(fù)位法予以復(fù)位即可，復(fù)位動作完成休息1-2分鐘后需重復(fù)Dix-Hallpike檢查和roll t檢查，觀察位置性眼震是否減輕或消失，仍有眼震或眼震減輕未完全消失者繼續(xù)予以復(fù)位治療，直至眼震消失。不能耐受檢查及復(fù)位時及時停止，待下次再操作。多數(shù)患者經(jīng)2-3篇復(fù)位后即發(fā)現(xiàn)眼震消失，Dix-Hallpike和roll 檢查轉(zhuǎn)為陰性，眩暈消失或癥狀明顯好轉(zhuǎn)。一次治療結(jié)束后常規(guī)開藥倍他司汀回家口服并隨訪觀察，有明顯焦慮、睡眠障礙者適當(dāng)加用抗焦慮鎮(zhèn)靜藥物，若仍有位置性眩暈發(fā)作告之需再次檢查復(fù)位治療。

1.3 觀察指標(biāo) BPPV的類型，手法復(fù)位治療的療效，手法復(fù)位后后續(xù)殘余癥狀。另外，統(tǒng)計(jì)分析患者治療前后的生活質(zhì)量狀況，以SF-36量表評估，取總體健康與社會功能指標(biāo)，總分百分制。

2 結(jié)果

2.1 BPPV類型，所有328例BPPV患者中發(fā)現(xiàn)：后半規(guī)管管石癥BPPV230例 ，占70%，水平半規(guī)管管石癥BPPV69例 ，占21%，復(fù)雜半規(guī)管(后半規(guī)管及水平半規(guī)管同時受累)BPPV27例 ，占8%，水平半規(guī)管嵴頂結(jié)石癥2例，占0.6%。臨床常見類型中以后半規(guī)管管石癥占絕大多數(shù)，其次為水平半規(guī)管管石癥，此與文獻(xiàn)報導(dǎo)一致。水平半規(guī)管嵴頂結(jié)石癥者只發(fā)現(xiàn)2例，說明臨床確實(shí)存在此種類型，但發(fā)生率很低。然而復(fù)雜半規(guī)管BPPV臨床發(fā)現(xiàn)較多，328例BPPV中有27例為此類型，發(fā)生率位居第3，僅次于單一水平半規(guī)管管石癥，同時發(fā)現(xiàn)復(fù)雜半規(guī)管BPPV幾乎均為同側(cè)后半規(guī)管與水平半規(guī)管同時受累。

2.2 手法復(fù)位治療療效觀察到：326例均得到臨床痊愈，2例有復(fù)發(fā)，再次復(fù)位治療仍有效。其中經(jīng)一次復(fù)位痊愈176例 ，經(jīng)2次復(fù)位痊愈者125例，3次痊愈者25例，2例有反復(fù)多次復(fù)發(fā)，再次復(fù)位仍有效。

2.3 手法復(fù)位治療后有殘余后續(xù)癥狀者102例，采取相應(yīng)措施后均在一周內(nèi)得到完全緩解。

2.4 生活質(zhì)量改善比較 治療前患者的總體健康評分為(78.80±5.05)分，治療后為(92.50±4.50)分。治療前患者的社會功能評分為(76.02±4.50)分，治療后未(93.30±4.50)分。治療前后評分?jǐn)?shù)據(jù)差異顯著，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)，簡稱耳石癥，是一種重力方向的頭位變化所誘發(fā)的，易反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼震為表現(xiàn)的外周性前庭疾病，是最常見的外周性前庭疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，該病約占眩暈疾病的三分之一。以中老年及女性受累較多，人群發(fā)病高峰在50-60歲左右，男女比例大致在1：2。BPPV目前的發(fā)病機(jī)制普遍認(rèn)為系內(nèi)耳橢圓囊或球囊上耳石脫落引起，脫落的耳石進(jìn)入半規(guī)管或黏附于半規(guī)管的壺腹嵴上，在重力改變頭位時耳石在所受累半規(guī)管平面產(chǎn)生移位，引起異常的內(nèi)淋巴流動，導(dǎo)致壺腹嵴傾倒，刺激毛細(xì)胞產(chǎn)生生物電活動和動作電位，并沿前庭神經(jīng)傳入的信號發(fā)生改變，產(chǎn)生位置性眩暈的發(fā)作和眼震。

根據(jù)耳石脫落于不同半規(guī)管將產(chǎn)生不同類型的耳石癥，理論上，任何一個半規(guī)管均可

受累發(fā)生管石癥或嵴頂結(jié)石癥，因此每側(cè)耳均有六種受累方式。除了前半規(guī)管嵴頂結(jié)石癥以外，其余所有類型均有眼震記錄證實(shí)。Bárány協(xié)會前庭疾病分類委員將BPPV分為兩大類8種亞型，第一類為已確立的4種較常見BPPV亞型，包括后半規(guī)管管石癥、水平半規(guī)管管石癥、水平半規(guī)管嵴頂結(jié)石癥、可自然緩解的可能的BPPV；第二類則為新近出現(xiàn)或尚有爭議的4種BPPV亞型。包括前半規(guī)管管石癥、后半規(guī)管嵴頂結(jié)石癥、復(fù)雜管結(jié)石癥、可疑BPPV。這里面有些在臨床上極其少見或者罕見，或者存在爭議，而臨床實(shí)際中的真實(shí)存在的常見類型是我們最需要觀注的，對臨床更具有指導(dǎo)意義。目前各種報道臨床上可見的類型有后半規(guī)管管石癥、水平半規(guī)管管石癥、前半規(guī)管管石癥、水平半規(guī)管嵴頂結(jié)石癥、復(fù)雜管石癥等，本研究旨在探究臨床常見類型，在確認(rèn)的328例耳石癥中，后半規(guī)管管石癥230例，占70%，其次為水平半規(guī)管管石癥69 例，占21%，與文獻(xiàn)報導(dǎo)相符[2]。前半規(guī)管耳石癥臨床非常罕見，本研究一例也未發(fā)現(xiàn)。水平半規(guī)管嵴頂結(jié)石癥觀察到2例，說明臨床上確實(shí)存在但也非常少見。值得注意的是本研究發(fā)現(xiàn)同時累及后半規(guī)管及水平半規(guī)管的復(fù)雜管石癥有 27例，占到 8%，其發(fā)生率僅次于單一的后半規(guī)管和水平半規(guī)管管石癥，位居第3位，說明這種類型臨床并不少見，此類耳石報導(dǎo)不多，值得臨床重視。而且發(fā)現(xiàn)同時累及的均為同側(cè)后半規(guī)管及水平半規(guī)管，沒有發(fā)現(xiàn)再進(jìn)兩側(cè)者，推測之所以產(chǎn)生此種結(jié)果與三個半規(guī)管的解剖位置相關(guān)，后半規(guī)管位于最下方?jīng)Q定了耳石脫落后最易進(jìn)入，其次為水平半規(guī)管，也可以同時進(jìn)入同側(cè)的后半規(guī)管與水平半規(guī)管。

耳石癥是有效的治療方法系復(fù)位治療，手法復(fù)位因?yàn)椴恍鑳x器，操作簡單，只要掌握要領(lǐng)即能取得非常好的療效，當(dāng)然實(shí)際復(fù)位治療過程中需注意一些事項(xiàng)，檢查復(fù)位前需評估耐受程度，不能耐受者可先予以倍他司汀、異丙嗪等藥物治療癥狀減輕再行復(fù)位，對于老年患者動作要輕揉，焦慮恐懼者要細(xì)致耐心解釋，解除不安情緒，適當(dāng)時候給予抗焦慮藥物，復(fù)位過程中遇到惡心嘔吐不能耐受者及時停止復(fù)位操作，可待下次進(jìn)行[3]。耳石癥檢查及復(fù)位治療方法也較多，本人多年臨床總結(jié)，本次研究均采用Dix-Hallpike和supine roll檢查方法進(jìn)行耳石判斷，很少數(shù)采用Semont檢查法作為補(bǔ)充，后半規(guī)管復(fù)位基本采用Epley法進(jìn)行復(fù)位治療，水平半規(guī)管管石癥采用Babecue手法復(fù)位，嵴頂結(jié)石癥者臨床非常少見，遇到有此眼震者要多做幾次檢查確認(rèn)，確實(shí)考慮峭頂結(jié)石者可用Gufoni復(fù)位法使耳石進(jìn)入半規(guī)管，然后再按管石癥復(fù)位法予以復(fù)位即可。本研究的328例BPPV患者經(jīng)手法復(fù)位治療均得到臨床痊愈，2例有反復(fù)復(fù)發(fā)，再次復(fù)位治療仍有效。無一例出現(xiàn)意外事故。其中經(jīng)一次復(fù)位治療后即痊愈176例 ，經(jīng)2次復(fù)位痊愈者125例，3次痊愈者25例。說明手法復(fù)位治療BPPV確實(shí)是經(jīng)典有效安全的治療方法。

耳石手法復(fù)位治療后部分患者有殘余后續(xù)癥狀，表現(xiàn)為眩暈和眼震已消失，但有持續(xù)的、非特異性頭暈、不穩(wěn)感或其他平衡障礙等癥狀，但不伴有眼球震顫及眩暈。其發(fā)病機(jī)制目前解釋可能與由于不完全復(fù)位而留下的耳石碎片、橢圓囊功能障礙、不完全的中樞代償、復(fù)位之后前庭核活動適應(yīng)了新平衡而大腦無法快速調(diào)整、耳蝸神經(jīng)元變性等等有關(guān)，而這些不足以引起眼震，但可以產(chǎn)生一些主觀頭暈等癥狀。[4]本研究共觀察到復(fù)位治療后有殘余后續(xù)癥狀者102例，對此可在復(fù)位治療后常規(guī)給予倍他司汀/氟桂利嗪等口服從而得到明顯改善。一般在一周內(nèi)得到完全緩解。