楊慧敏，孫旭，楊大偉，李志軍，李瑩，黃玉萍

1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院風濕免疫科，安徽 蚌埠 233000；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院風濕免疫科，安徽 蚌埠 233004

內(nèi)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中的核心課程，該學(xué)科包含課程內(nèi)容繁多、復(fù)雜，主要包括各種全身性疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)防?；谛∫?guī)模限制性在線課程（small private online course,SPOC）最初由阿曼德·?？怂菇淌谒岢霾⒊醪綉?yīng)用，該教學(xué)模式將傳統(tǒng)教學(xué)方式以及大型開放式網(wǎng)絡(luò)課程（massive open online courses,MOOC）教學(xué)相結(jié)合，為更為簡便、精致的教學(xué)方式[1-2]。該教學(xué)方式主要對學(xué)生展開小規(guī)模在線教程培訓(xùn)，讓學(xué)生觀看微視頻、即時聯(lián)系、互動討論以及學(xué)習測試等環(huán)節(jié)進行，有效提升學(xué)生對學(xué)習模式的探索[3]。目前SPOC學(xué)習也廣泛應(yīng)用在醫(yī)學(xué)院教學(xué)中，但有關(guān)基于SPOC的深度學(xué)習教學(xué)在內(nèi)科學(xué)中的應(yīng)用報道不多。本研究選取2019年7月—2020年7月蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院178名實習學(xué)生作為研究對象，以風濕系統(tǒng)疾病為例開展基于SPOC的融入深度學(xué)習理念的教學(xué)，采用單元測試和調(diào)查問卷的方式進行分析評價，探討教學(xué)模式實施的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2019年7月-2020年7月實習學(xué)生作為研究對象，將2019年7-12月實習學(xué)生作為對照組（n=90），將2020年1-7月實習學(xué)生作為觀察組（n=88）。其中對照組男38名，生50名；年齡20～24歲，平均（21.56±2.16）歲。觀察組男40名，女50名；年齡20～24歲，平均（21.79±2.24）歲。本研究經(jīng)過蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準同意，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

按照內(nèi)科學(xué)教學(xué)安排，風濕系統(tǒng)共8課時，包括風濕性疾病總論、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)病，兩組學(xué)生使用的教材、教學(xué)大綱和學(xué)時相同，所有教師在教學(xué)前均會提前授課。

對照組實施傳統(tǒng)線下教學(xué)模式。由實習學(xué)生所在科室組織進行集體學(xué)習，包括每周1次在科室內(nèi)進行集中培訓(xùn)和實習期間臨床帶教老師治療。集體培訓(xùn)方式采用講授法，培訓(xùn)地點為科室會議室，培訓(xùn)目的主要為是學(xué)生能夠完全掌握基本專業(yè)知識、急救技能、專業(yè)護理技術(shù)支持。學(xué)生通過課余時間自行學(xué)習以及在日常操作中觀看帶教老師示范完成相關(guān)操作培訓(xùn)。

觀察組實施基于SPOC的內(nèi)科學(xué)深度學(xué)習教學(xué)模式，具體包括以下內(nèi)容。（1）課程開發(fā)：選擇學(xué)生相對喜愛的SPOC平臺-學(xué)習通，建立教室二維碼發(fā)送學(xué)生，所有學(xué)生實名進入教室，以風濕學(xué)疾病教學(xué)為代表，教師制作一個典型病例門診就診視頻，通過兩人生動、有趣的表演形式展示醫(yī)生問診，患者回答，展示一個完整的病例，在課前3 d將制作好的視頻發(fā)給學(xué)生，學(xué)生觀看視頻，并將視頻中老師提出的問題深度思考，結(jié)合查閱的資料，在線討論等形式完成課前任務(wù)。（2）教學(xué)的實施步驟：①課堂學(xué)習，課堂教學(xué)是有效教學(xué)的核心和基礎(chǔ)，是引發(fā)有效教學(xué)的化學(xué)場，利用學(xué)習通平臺，結(jié)合大綱要求，講解教學(xué)內(nèi)容，回顧課前病例，與學(xué)生共同探討視頻內(nèi)的問題，如視頻中患者診斷為什么疾病，該如何治療，產(chǎn)生頭腦風暴；②課后促學(xué)，即課堂學(xué)習結(jié)束后，教師尋找優(yōu)質(zhì)的輔導(dǎo)資料推送如有關(guān)風濕性疾病，為學(xué)習者提供精準服務(wù)，在討論區(qū)域，探討學(xué)生感興趣的問題。③研討總結(jié)，在課堂結(jié)束后對學(xué)生與課內(nèi)表現(xiàn)進行考察、探討以及交流。

1.3 觀察指標

①對比兩組年均理論成績。在患者入科前以及課程結(jié)束后分別進行1次風濕性疾病單元理論考試，總分100分，其中客觀題40分，主要分為操作技能及操作能力兩個維度，每個維度各占20分；主觀題60分，主要分為健康宣教、生活護理、服務(wù)態(tài)度3個維度，每個維度各占20分；采用閉卷考試，考試結(jié)束后，對所有學(xué)生進行問卷調(diào)查。同時進行問卷調(diào)查，要求學(xué)生當場填寫是或否，并當場收回問卷，本次有效回收率100%。

②對比兩組平均實踐能力。在患者入科前以及課程結(jié)束后采用實習護生臨床實踐能力量表對兩組學(xué)生實踐能力進行評價，該量表包括7個維度，44條目，分別為臨床護理（9條目）、溝通協(xié)調(diào)（6條目）、健康教育（5條目）、科研創(chuàng)新（7條目）、應(yīng)急配合（5條目）、人文關(guān)懷（8條目）和臨床教學(xué)（4條目）。采用分別賦值1～5分，總分44～220分。得分越高提示學(xué)生實踐能力越強。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，差異采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生干預(yù)前后平均理論成績比較

觀察組考試最高分、最低分均優(yōu)于對照組，觀察組考試平均成績，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組學(xué)生干預(yù)前后平均理論成績對比[（±s），分]

表1 兩組學(xué)生干預(yù)前后平均理論成績對比[（±s），分]

組別干預(yù)前干預(yù)后對照組（n=88）觀察組（n=90）t值P值62.85±2.61 62.97±2.47 0.315 0.753 79.79±8.31 83.12±5.93 3.080<0.001 18.260 29.470 t值 P值<0.001<0.001

2.2 兩組學(xué)生干預(yù)前后實踐能力比較

干預(yù)前，兩組學(xué)生學(xué)習實踐能力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組各方面能力均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組學(xué)生干預(yù)前后實踐能力對比[（±s），分]

表2 兩組學(xué)生干預(yù)前后實踐能力對比[（±s），分]

維度時間觀察組（n=90）對照組（n=88）t值 P值臨床護理溝通協(xié)調(diào)健康教育科研創(chuàng)新應(yīng)急配合人文關(guān)懷臨床教學(xué)總分干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后29.42±2.45 32.98±2.83 23.96±4.67 27.98±2.23 19.76±2.87 29.87±2.56 19.00±3.14 28.67±2.90 26.67±2.45 31.81±3.13 24.98±2.91 29.94±2.58 25.02±4.50 30.61±2.88 169.74±24.21 211.09±13.33 29.46±2.74 30.93±2.66 24.96±4.29 26.09±2.45 20.45±3.23 27.97±2.57 19.13±2.86 27.24±2.71 26.78±3.12 30.31±2.68 25.04±2.96 26.87±2.43 25.96±4.48 29.29±2.81 168.93±22.36 198.29±9.75 0.102 4.977 0.138 65.84 1.507 4.941 0.288 3.397 0.261 3.431 0.136 8.168 1.396 3.094 0.231 7.299 0.918<0.001 1.487<0.001 0.133<0.001 0.773<0.001 0.793<0.001 0.891<0.001 0.164 0.002 0.917<0.001

3 討論

基于SPOC的混合內(nèi)科教學(xué)模式構(gòu)建：內(nèi)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科和主干學(xué)科。本課程涵蓋范圍廣泛，也是整個臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)[11]。內(nèi)科學(xué)課程主要包括理論課程和臨床實踐課程兩個方面，理論課和實踐課的教學(xué)時間是平等的。特別是臨床實踐的重要組成部分，對培養(yǎng)和使臨床醫(yī)學(xué)生思維的形成具有重要的意義[12]。教學(xué)目標是通過學(xué)生的臨床表現(xiàn)、疾病的臨床癥狀以及實驗室異常和輔助檢查結(jié)果對患者做情況進行初步的判斷，同時，教學(xué)目標側(cè)重于對學(xué)生的臨床思維能力進行培養(yǎng)，使學(xué)生能夠形成良好的診斷和鑒別診斷思想，熟悉疾病的診斷和治療原則，并對相關(guān)疾病指定治療計劃。基于SPOC的混合式教學(xué)既能滿足學(xué)生對理論知識的需求，又能滿足臨床技能教學(xué)的相關(guān)要求。這種教學(xué)模式可以根據(jù)各章節(jié)的特點，整合各種線上和線下教學(xué)方法，并將其運用至各類章節(jié)活動中，讓學(xué)生在各個章節(jié)中查看臨床表現(xiàn)的特點和輔助檢查結(jié)果[13]。同時，通過SPOC課程平臺，可以學(xué)習一些癥狀和積極跡象的典型圖像和視頻，以及輔助考試的積極結(jié)果，讓學(xué)生對所學(xué)內(nèi)容有一個感性的認識，提高學(xué)習效果。通過課后反饋、考試評價等評價方法，逐步形成了一套系統(tǒng)、有機的內(nèi)科學(xué)混合教學(xué)方法。

在內(nèi)科學(xué)理論與實踐課程的學(xué)習中，根據(jù)學(xué)生的學(xué)習需要和學(xué)習主動性，選擇教育課程，而不是機械復(fù)制理論知識和操作技能。學(xué)生通過實際操作和實際案例，加強理論知識，逐步形成臨床診斷思維。SPOC模式更注重學(xué)生的培養(yǎng)。同時，這種模式也可以為每個學(xué)生提供公平競爭的機會，最大限度地發(fā)揮每個學(xué)生的學(xué)習效果。此外，對于教學(xué)而言，混合教學(xué)模式不僅能夠?qū)φn堂的定義進行重塑，有利于教學(xué)對教學(xué)模式的重建，同時，可以優(yōu)化備課方案，促進教學(xué)改革[14]。就采用SPOC模式對學(xué)生進行教育改革的科目的教育效果而言，普遍認為SPOC模式可有效促進學(xué)生以及老師的學(xué)生成績、課堂滿意度以及教學(xué)質(zhì)量。據(jù)相關(guān)國內(nèi)外研究表明，SPOC教學(xué)方式在教學(xué)模式中的改革極具優(yōu)勢，具體優(yōu)勢體現(xiàn)在：該教學(xué)模式可利用時間多，目前，醫(yī)學(xué)教學(xué)科目眾多，學(xué)習任務(wù)繁重，而對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生來說，日常課程占據(jù)了醫(yī)學(xué)生的大部分時間，基于SPOC的混合式教學(xué)可以為學(xué)生提供在線教學(xué)課程[15]。學(xué)生可以充分利用課前和課后的時間學(xué)習基礎(chǔ)知識，從而提高課堂的有效利用率，另一方面，教師離開了簡單重復(fù)的基礎(chǔ)知識教學(xué)，可以有更多的時間為每個班級和小組進行個性化備課和個性化講解，對因材施教奠定了基礎(chǔ)[16]。帶教老師可以根據(jù)具體的教學(xué)情況調(diào)整教學(xué)，并在課堂內(nèi)組織有趣的學(xué)習方式，調(diào)動學(xué)生學(xué)習興趣，使每個學(xué)生能夠參與到課堂活動中[17]。標準化教學(xué)實踐：在實踐課程中，標準化操作過程是學(xué)生必須掌握的技能，而基于SPOC的混合教學(xué)為學(xué)生提供了豐富的在線資源[18]。學(xué)生可以通過在課后觀看標準化操作視頻，以此來提高記憶力。

綜上所述，內(nèi)科學(xué)課程采用基于SPOC的混合教學(xué)模式，充分評估科研、期末成績等多維因素。在該模式下，可使學(xué)生具有的學(xué)習體驗，使學(xué)生能夠?qū)碚撝R有更加直觀的了解，同時也為參與的帶教老師節(jié)省了重復(fù)復(fù)習基礎(chǔ)知識的時間，使其能夠有更多的精力集中在解答疑惑上，實現(xiàn)真正的教學(xué)樂趣。