黃丹妮，朱林平，吳 昀，張嘉琨

(1.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300250)

于志強教授是國家級名老中醫(yī)，天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，博士研究生導師，全國第四、五、六批老中醫(yī)藥專家經驗繼承工作指導老師，全國名老中醫(yī)傳承工作室指導老師。于志強教授從事中醫(yī)內科臨床、教學工作五十余載，學驗俱豐，擅長運用經方治療多種內科疑難雜病[1-6]，臨證強調抓主癥、守病機，推崇“郁滯論”，認為“郁滯”為百病之始，尤以“氣機之郁”為先[7]，并善用升降散，于教授認為凡病不論外感和內傷，只要證見內有郁熱，氣機升降失調者，皆可予升降散加減。有幸跟師于教授門診學習，受益匪淺。現結合于教授“郁滯論”思想與“異病同治”理論，舉其靈活運用升降散治療蕁麻疹、帶狀皰疹及偏頭痛的驗案如下，以饗同道。

1 于教授基于“氣機之郁”理論簡述升降散

1.1 郁滯伊始，開郁為務 于教授認為“郁滯”為百病之始，尤以“氣機之郁”貫穿疾病始終，倡導“宣通郁滯，調氣為先”，“恢復氣機平衡”[7]，主張“內傷雜病以開郁為先務”[8]。氣機指氣的運動，包括升降出入四種形式，《素問·六微旨大論》指出“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危，故非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏。升降出入，無器不有”[9]，說明氣機維持著人體生理活動的動態(tài)平衡，素有“百病生于氣”，氣機升降出入失常，病乃叢生。朱丹溪云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。人體氣機中，中焦脾胃為一身氣機升降之樞紐，脾主升清，胃主降濁，《四圣心源》云“脾升則肝腎亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，金火不滯。火降則水不下寒，水升則火不上熱”，如此則五臟六腑安和，反之氣機逆亂，“清氣在下，則生飧瀉；濁陰在上，則生瞋脹”。于教授強調氣郁?；?，致火郁(郁熱)，無論內傷雜病郁熱還是外感三焦郁熱，常由氣機升降失調所致，臨證善察郁熱諸象，注重舌脈二便，主抓“氣機郁滯”病機，使臨床指針更確切，對于“郁熱”諸癥，火郁發(fā)之，以開郁為務，開郁理氣，氣暢則郁熱自消。于老主張病機十九條中“必先五勝，疏其血氣，令其調達”，在錯綜復雜的病理變化中，要注意分析五行相生相克規(guī)律，抓住病變臟腑之根本，疏通氣血，暢達氣機。

1.2 尋根溯本，問道求源 升降散作為氣機調節(jié)的基礎方，其藥物組成首見于明代龔廷賢所著的《萬病回春·卷二·瘟疫》所載的“內府仙方：治腫項大頭病、蝦蟆瘟病”。后清代陳良佐《二分析義》將龔氏的“內府仙方”改分量、變服法，更名為陪賑散，言“為定熱疫方，藥甚平常，功極神速，因名《陪賑散》，又曰《二分析義》，以熱疫多在春分后、秋分前也”。方名首見于清代楊栗山所著的《傷寒瘟疫條辨》[11]：“是方不知始自何氏，《二分晰義》改分量變服法，名為賠賑散，用治溫病，服者皆愈，以為當隨賑濟而賠之也。予更其名曰升降散?！痹接砂捉┬Q(酒炒，二錢)，全蟬蛻(去土，一錢)，廣姜黃(去皮，三錢)，川大黃(生四錢)組成，輔以黃酒、蜂蜜調勻冷服?！秱烈邨l辨》[12]云“蓋取僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽；姜黃、大黃，降陰中之濁陰，一升一降，內外通和，而雜氣之流毒頓消矣。”楊栗山用升降散主治“溫病亦雜氣中之一也，表里三焦大熱，其證治不可名狀者”，并認為“溫病得天地之雜氣，由口鼻而入，直行中道，流布三焦，散漫不收，去而復合，受病于血分，故郁久而發(fā)”，強調“怫熱內熾”，自里達外，由血分而發(fā)出氣分，指出溫病毒邪通過口鼻侵入機體，首先侵犯中焦，然后按三焦傳變，其基本病理變化為“熱毒內郁”。

1.3 君臣佐使，組方有道 楊氏稱升降散為溫病十五方之總方，方中僵蠶為君藥，味辛咸氣薄輕浮，為清化之品，蠶感邪而僵，色白質堅，是木為金閉，金木合德之象，既有金之開破又有風木之疏散，且亦體濁陰而用清陽，可直入邪氣結聚之處，疏散外達[13]，喜燥惡濕，能祛風勝濕，清熱解郁，為陽中之陽；蟬蛻為臣藥，味咸且甘性寒，為清虛之品，輕浮發(fā)散，能宣肺透疹，得天地風露之精華，善勝風除濕，滌熱解毒，為陽中之陰。蟬飲而不食，溺而不糞。蠶食而不飲，糞而不溺。二者皆稟金水之精，合用宣郁透熱，透邪外達，升而不霸，無化燥傷陰之弊；姜黃為佐藥，味辛且苦性熱，苦能瀉熱，辛能散結，稟天冬寒之水氣，得地金火之二味，能行氣解郁，破血化癥，祛邪解毒?！侗静萸笤费浴敖S，益火生氣，辛溫達火化氣，氣生化則津液行于三陰三陽，清者注于肺，濁者注于經、溜于海，而血自行，是理氣散結而兼瀉血也”；大黃為使藥，味苦性寒，苦能瀉火，善瀉熱行瘀，上通下行，推陳致新。米酒為引，蜂蜜為導。后世以酒性辛烈，易動火生風，而蜂蜜味甘，易致痞滿，不利濕熱分散，故臨床應用時，多數去此2味，以其余4味入藥[14]，共奏升清降濁，暢達氣機，透邪外出之效。于教授認為該方寒溫同用、升降相兼、透瀉共施，藥簡力宏效專，乃氣機失調之基礎方，亦乃邪熱內郁之基礎方，其透發(fā)郁熱、升清降濁療效在臨床上屢試不爽，效如桴鼓。

2 臨證守方，靈活化裁

2.1 病案1 蕁麻疹，高某，男，66歲。2021年4月6日初診，蕁麻疹反復發(fā)作3年，以春、夏兩季多發(fā)。癥見皮膚紅疹搔癢，色暗紅，連結成片，伴口苦咽痛，大便秘結，2～3 d一行，舌暗紅，苔黃少津，脈象滑。中醫(yī)診為癮疹，證屬風熱瘀結肌表，熱毒內郁。治以疏風清熱，涼血解表法，方宗升降散加減，處方如下：僵蠶10 g，蟬蛻10 g，生大黃5 g(后下)，姜黃8 g，牛蒡子15 g，地膚子15 g，丹皮10 g，玄參15 g，生甘草10 g，黃芩10 g，生地10 g。4劑水煎服。每日1劑。2021年4月10日二診，藥后諸證好轉，大便已行，上方去生大黃7劑而愈。隨診3個月，未見復發(fā)。

按：蕁麻疹俗稱風疹團，中醫(yī)稱之為“癮疹”?！夺t(yī)宗金鑒》述此病為“鬼飯疙瘩”。本病案患者雖年過六旬，其正氣仍十分充盛。臨證表現皮膚紅疹瘙癢，色暗紅，知風熱瘀結肌表無疑；見口苦咽痛、大便秘結、苔黃少津脈滑，知熱毒郁結于內無誤，故選用升降散調暢氣機，透達郁熱。方中牛蒡子疏散風熱、透疹利咽，正如《藥品化義》云“牛蒡子能升能降，力解熱毒。味苦能清火，帶辛能疏風，主治上部風痰，面目浮腫，咽喉不利，諸毒熱壅，馬刀瘰疬，頸項痰核，血熱痘，時行疹子，皮膚癮疹，凡肺經郁火，肺經風熱，悉宜用此”；地膚子既通利小便，導熱于下，與姜黃、大黃相伍，使瘀熱從二便分消，又祛風清熱止癢，與黃芩、玄參合用，以達清熱解毒之效；玄參堅陰降火，熱去津液自生；丹皮、生地清熱涼血，養(yǎng)陰生津，體現“時時顧護津液”之旨；甘草清熱解毒，調和諸藥。全方共奏疏風清熱，涼血解表之效。二診，諸證好轉，大便已行，去苦寒清瀉之大黃，繼服7劑以鞏固療效。

2.2 病案2 帶狀皰疹，沈某，女，43歲。2021年3月2日初診，下嘴唇內側燒灼樣疼痛2天，可見透明的、串聯的小水泡4枚，頭痛身熱(體溫37.3℃)，口苦咽干，小便黃赤，大便干，2日未行。舌紅，苔黃膩，脈滑。中醫(yī)診為蛇串瘡，證屬風熱襲表，脾經濕熱。治以疏風清熱解毒，清瀉脾經濕熱之法，擬升降散合瀉黃湯加減治療，處方如下：僵蠶10 g，蟬蛻10 g，姜黃9 g，生石膏15 g，大青葉15 g，金銀花15 g，(打碎先煎)霍香10 g，防風6 g，梔子6 g，炙甘草10 g。4劑，水煎服，每日1劑。2021年3月6日二診，藥后諸證好轉，身熱己退，大便已行，舌苔黃而微膩。前方去生石膏，續(xù)服7劑而愈。

按：帶狀皰疹屬中醫(yī)腰纏火丹、蛇串瘡范疇，《外科大成》中云：“纏腰火丹，一名火帶瘡，俗稱蛇串瘡，初生于腰，紫赤如疹，或起水泡，痛如火燎”。于老以經絡為綱，以發(fā)病的部位為目辨證，由于帶狀皰疹病毒最多侵犯肝經循行所過的胸脅及膽經循行所過的顳頰部，本病案患者帶狀皰疹發(fā)生在口腔，口苦咽干，于老認為其病位在肝膽，與脾胃相關，病機關鍵以濕熱火毒為要[6]，發(fā)病機理為濕熱內蘊，外溢肌膚，與熱邪相結于口唇。頭痛身熱，口苦咽干，小便黃赤，大便干為內有郁熱之象，結合舌脈為夾濕之象?！秲冉洝费浴盎鹩舭l(fā)之”，故用升降散合防風宣發(fā)火毒，透發(fā)郁熱；瀉黃湯清瀉脾胃伏火；大青葉涼血解毒消斑；金銀花疏散風熱，清熱解毒。全方共奏暢達氣機，宣發(fā)火毒，通里達表之效。對于外邪襲表所致的火郁證，于老常酌加金銀花、連翹、防風、蘇葉之屬，又另加風藥如防風、荊芥穗之類以行氣開郁、調暢氣機、通達腠理，體現“火郁發(fā)之”之旨。

2.3 病案3 偏頭痛，劉某，女，32歲。2021年2月23日初診，患者素有偏頭痛1年多，每因生氣或惱怒誘發(fā)或加重，2天前，又因與家人爭吵后，左側偏頭痛又作，伴頭暈且脹，心煩易怒?？诳嘤麌I，左側上肢麻木，便干，舌紫暗苔黃，脈弦滑。中醫(yī)診為頭痛，證屬肝郁化火，化風，夾瘀血閉阻經絡。治以開郁，升降氣機為先務，擬升降散加減，處方如下：僵蠶10 g，蟬蛻10 g，姜黃10 g，梔子10 g，苦丁茶10 g，蜈蚣1條，桑枝30 g，水蛭3 g，蔓荊子10 g，細辛3 g，炙甘草6 g，竹茹10 g。7劑。水煎服，每日1劑。2021年3月2日二診，偏頭痛明顯好轉，大便微溏，原方去梔子，加白扁豆15 g，蓮子肉15 g，繼服7劑。2021年3月9日三診，諸證悉除，后以逍遙散合升降散加減，配蜜丸鞏固療效，二個月后隨仿，未見復發(fā)。

按：偏頭痛屬于中醫(yī)頭痛范疇，《黃帝內經》中有“首風”“腦風”之名?！稏|垣十書》首有“偏頭痛”病名，言：“如頭半邊痛者，此偏頭痛也?！薄妒備洝て^痛》云：“偏頭痛之狀，由風邪客于陽經，其經偏虛者，邪氣湊于一邊，痛連額角，故謂之偏頭痛也?！北静“富颊咂^痛，病位為肝(膽)經循行所過，每因生氣或惱怒誘發(fā)或加重，伴頭暈且脹，心煩易怒，為肝失調達，肝陽上亢，肝陽化風之象，左側上肢麻木為氣滯血瘀痹阻經絡，筋脈失養(yǎng)之象，患者病情日久郁而化火，化風，夾瘀血閉阻經絡，不通則痛，治以升降散加減開郁升降氣機?；颊卟〕涕L，病機復雜，當分治標治本先后次序，首診方中以升降散暢達氣機；梔子、竹茹瀉火除煩，正如《醫(yī)學啟源》言梔子“療心經客熱，除煩燥，去上焦虛熱，治風”。《本經疏證》言“梔子為治煩要劑”。苦丁茶清肝疏風、清利頭目、除煩解渴；患者左側上肢麻木，以蜈蚣、桑枝、水蛭活血通絡，《醫(yī)學衷中參西錄》云“蜈蚣走竄之力最速，內而臟腑，外而經絡，凡氣血凝聚之處皆能開之……其性尤善搜風，內治肝風萌動……”“水蛭為其味咸，故善入血分；為其原為噬血之物，故善破血；為其氣腐，其氣味與瘀血相感召，不與新血相感召，故但破瘀血而不傷新血”；蔓荊子、細辛祛風止痛，《珍珠囊》言蔓荊子“涼諸經血，止頭痛”，《本草綱目》云“細辛，辛溫能散，故諸風寒風濕頭痛、痰飲……宜用之”，《本草經解》言細辛“風為陽邪而傷于上，風氣入腦則頭痛，腦動風性動也，其主之者，風氣通肝，入肝辛散也”；炙甘草調和諸藥。全方共奏開郁瀉火祛風化瘀止痛之功。二診，大便微溏，去苦寒清瀉之梔子，加健脾止瀉之白扁豆、蓮子肉。三診，諸證悉除，患者性急善怒，用逍遙散合升降散加減疏肝行氣活血化瘀以治本。對于氣郁之證，于老常酌加柴胡、青皮、香附之屬；夾血瘀者，常酌加丹皮、赤芍、紫草之類，血瘀甚者，加水蛭、土鱉蟲、蜈蚣、三七粉等。

3 章末總結，拓寬思路

于志強教授臨證運用升降散加減論治雜病之經驗，正是其倡導的“郁滯論”“宣通郁滯，調氣為先”，主張“恢復氣機平衡”等思想的具體體現。升降散原為治療瘟疫邪毒，表里三焦大熱之總方，于老認為隨著人們生活方式及體質的改變，郁熱之證比較普遍，無論內傷雜病郁熱還是外感三焦郁熱，凡屬邪氣郁滯與氣機失調互為因果所致諸癥，皆可用升降散化裁。臨證強調抓主癥、守病機，認為本方的病機關鍵是“內有郁熱，氣機升降失調”，辨證尤重舌脈二便，凡屬郁熱之象，皆在此方基礎上加減，使氣暢郁熱自消，諸癥隨之而解，將此方廣泛用于治療各科雜病，拓寬了升降散的臨床應用范圍。此外，還需要不斷總結歷代醫(yī)家經驗并對升降散的現代臨床研究及藥理機制做進一步探索，以提高臨床療效。