張玨 李林(通信作者)

201599上海市朱涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1，上海

201599上海第六人民醫(yī)院金山分院2，上海

當(dāng)歸四逆湯的組方特點(diǎn)

當(dāng)歸四逆湯的方藥配伍意義：當(dāng)歸四逆湯出自東漢時(shí)期張仲景《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》，其中第351 條：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。當(dāng)歸三兩，桂枝三兩(去皮)，芍藥三兩，細(xì)辛三兩，通草二兩，甘草二兩(炙)，大棗二十五枚。上七味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服?！逼渲泄鹬Α⒓?xì)辛溫經(jīng)祛寒，當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血和營(yíng)，甘草、大棗補(bǔ)中益氣，佐以通草即木通，可入血分以通行血脈。原方以桂枝湯為基礎(chǔ)，旨在桂枝湯善和營(yíng)衛(wèi)，在此方基礎(chǔ)上倍加大棗，則是補(bǔ)營(yíng)血，防燥烈傷陰血，減去生姜，則是防止辛溫透散之性過(guò)強(qiáng)，再加當(dāng)歸、通草、細(xì)辛，則是當(dāng)歸可補(bǔ)營(yíng)血，行血脈。故此方可充沛營(yíng)血，振奮陽(yáng)氣，祛寒散凝，通行經(jīng)脈，溫暖手足。諸藥合用，具有養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒之功效。

當(dāng)歸四逆湯的病機(jī)要點(diǎn)：歷代醫(yī)家認(rèn)為，本方證中提到的厥證乃是血虛寒凝所致厥證。歷版《方劑學(xué)》教材亦指出本證由營(yíng)血虧虛，寒凝經(jīng)脈，血行不利所致。素體血虛，經(jīng)脈受寒，寒邪凝滯，血行不暢，陽(yáng)氣不能達(dá)于四肢末端，營(yíng)血不能充盈血脈，則呈手足厥寒、脈細(xì)欲絕。臨證以：手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脈沉細(xì)或細(xì)而欲絕為辨證要點(diǎn)[1]。

當(dāng)歸四逆湯的組方原則：本方以養(yǎng)血溫經(jīng)為主。全方以“通”為重，兼具溫經(jīng)、散寒、養(yǎng)血、通脈之功，后世醫(yī)家皆因此方有緩解急慢性關(guān)節(jié)疼痛的作用，故適用于多種疼痛類疾病[2]。本篇所論述的骨傷科疾病中肩關(guān)節(jié)周?chē)鬃鳛橐环N肩關(guān)節(jié)疼痛類疾病，當(dāng)歸四逆湯亦可適用。當(dāng)歸四逆湯是《傷寒雜病論》的經(jīng)典方和現(xiàn)代臨床常用方，后世醫(yī)家常在原方上斟酌加減，廣泛應(yīng)用于各種疾病的診療[3]。

肩關(guān)節(jié)周?chē)椎牟∫颉⒉C(jī)與治療

肩關(guān)節(jié)周?chē)椎母乓∫颍杭珀P(guān)節(jié)周?chē)准醇珀P(guān)節(jié)周?chē)?，俗稱“五十肩”，又稱為“漏肩風(fēng)”“凍結(jié)肩”“肩凝證”，屬于“痹證”范疇。肩關(guān)節(jié)周?chē)缀冒l(fā)于50 歲左右的中老年人群，且以女性多見(jiàn)。臨床上可見(jiàn)患者肩部關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，肩關(guān)節(jié)疼痛逐漸加重，夜晚疼痛較為明顯，而長(zhǎng)期的發(fā)展活動(dòng)障礙與疼痛則會(huì)嚴(yán)重影響人們的正常生活與工作。其病因主要有長(zhǎng)期關(guān)節(jié)受累勞損、肩關(guān)節(jié)退行病變或受傷后不及時(shí)治療等?，F(xiàn)代研究表明，肩關(guān)節(jié)是通過(guò)其周?chē)g帶、肌腱及肌肉維持穩(wěn)定，但隨著患者年齡增長(zhǎng)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)較多，易產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)退變、缺血，其周?chē)浗M織發(fā)生慢性勞損[4]。中醫(yī)認(rèn)為，肩痛病因分為內(nèi)因和外因，內(nèi)因?yàn)樾翱陀诮?jīng)脈、絡(luò)脈、經(jīng)筋，如《素問(wèn)·繆刺論》云：“邪客于足太陽(yáng)之絡(luò)，令人頭項(xiàng)肩痛”。外因?yàn)闋I(yíng)衛(wèi)失調(diào)，氣血虧虛，如《素問(wèn)·痹論》云：“其不痛不仁者，病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不痛。皮膚不營(yíng)，故為不仁”。臨床上，本病各經(jīng)病癥特點(diǎn)如下：太陰經(jīng)證可見(jiàn)以肩前中府穴區(qū)疼痛為主，后伸疼痛加劇；陽(yáng)明、少陽(yáng)經(jīng)證可見(jiàn)以肩外側(cè)肩髃穴、肩髎穴處疼痛為主、三角肌壓痛、外展疼痛加??；太陽(yáng)經(jīng)證可見(jiàn)以肩后側(cè)臑俞穴、肩貞穴處疼痛為主，肩內(nèi)收時(shí)疼痛加劇[5]。

肩關(guān)節(jié)周?chē)椎牟C(jī)：關(guān)于肩關(guān)節(jié)周?chē)椎牟C(jī)，歷代醫(yī)家各有見(jiàn)地，但大致可分為陽(yáng)虛血弱、寒凝血瘀、血虛寒凝。現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，以上三種病機(jī)，前兩種分別強(qiáng)調(diào)氣血陰陽(yáng)之虛和寒滯經(jīng)絡(luò)之實(shí)，雖然都揭示了本病的實(shí)質(zhì)，但都較為片面，不能全面闡明其理。血虛寒凝是本病的病機(jī)的關(guān)鍵，“寒凝”因陰邪入里，必傷陽(yáng)氣，“血虛”現(xiàn)象在本病中需要引起重視，此觀點(diǎn)虛實(shí)并舉，論點(diǎn)公允，以臨床為基點(diǎn)而各取所長(zhǎng)，被現(xiàn)時(shí)多數(shù)醫(yī)家所公認(rèn)[6]。其實(shí)，中醫(yī)學(xué)對(duì)肩關(guān)節(jié)周?chē)椎牟∫虿C(jī)認(rèn)識(shí)歷史悠久，源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，如《針灸甲乙經(jīng)》曰：“肩痛不可舉，引缺盆痛，云門(mén)主之”，此乃中醫(yī)學(xué)關(guān)于肩關(guān)節(jié)周?chē)撞“Y及治療的最早論述。從此病病機(jī)來(lái)看，本病病性乃為本虛標(biāo)實(shí)。中醫(yī)認(rèn)為，“邪之所湊，其氣必虛”，患此病者大多為年過(guò)四十，故素體偏虛，正氣羸弱，營(yíng)衛(wèi)漸衰，若肩關(guān)節(jié)局部不慎感受風(fēng)寒，造成氣血經(jīng)絡(luò)閉阻，久之則肩臂氣滯血瘀，經(jīng)脈不通，不通則痛而發(fā)為肩痹[7]。

肩關(guān)節(jié)周?chē)椎闹委煟罕静≡谥委熒?，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通常會(huì)采用手術(shù)、理療、內(nèi)服、外用西藥等方式，但是以上療法均存在局限性，例如手術(shù)費(fèi)用昂貴或是服用西藥不良反應(yīng)較大等。我國(guó)歷代醫(yī)家治療肩關(guān)節(jié)周?chē)子型庵闻c內(nèi)服兩種方式，外治主要指推拿、針灸、拔罐等，而內(nèi)服方劑中的主要代表為當(dāng)歸四逆湯與葛根湯[8]。本文主要探討的是代表方中的當(dāng)歸四逆湯治療肩關(guān)節(jié)周?chē)住?/p>

肩關(guān)節(jié)周?chē)椎念愋停罕静∈且环N肩關(guān)節(jié)囊以及周?chē)g帶、肌腱和滑囊退行性病變和非特異性炎癥。主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)受到限制，進(jìn)而產(chǎn)生的慢性疾病，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中曾經(jīng)提起過(guò)肩關(guān)節(jié)周?chē)椎南嚓P(guān)表現(xiàn)癥狀，由于肩部位于人體的上半部，隨著年紀(jì)漸漸加大會(huì)出現(xiàn)正氣不充這一現(xiàn)象，當(dāng)人體陽(yáng)氣不足時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)體內(nèi)空虛，這一現(xiàn)象導(dǎo)致肌肉、筋骨與關(guān)節(jié)之間在行動(dòng)時(shí)出現(xiàn)阻礙，甚至氣血在運(yùn)行時(shí)出現(xiàn)不正?，F(xiàn)象，整體不通，引發(fā)關(guān)節(jié)不利，或是關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛等癥狀。為此，在肩關(guān)節(jié)周?chē)字委煹倪^(guò)程中，首先要了解到肩關(guān)節(jié)周?chē)椎姆中?，除了最主要的血虛寒凝型，其他常?jiàn)分型主要包括了以下3種：①風(fēng)寒濕阻型。本型癥狀為肩部冷痛、重著無(wú)力，特別是在陰雨天會(huì)出現(xiàn)疼痛加劇等現(xiàn)象；手足不溫惡寒，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)身體倦怠等狀況，并且脈象浮緊。在治療風(fēng)寒濕阻型肩關(guān)節(jié)周?chē)讜r(shí)，需要做到的是溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕，使用當(dāng)歸四逆湯隨證增減，方用：當(dāng)歸12 g，桂枝6 g，通草6 g，甘草6 g，細(xì)辛4 g，羌活10 g，片姜黃10 g，蔓荊子6 g，防風(fēng)12 g，五靈脂6 g，地龍10 g，藁本12 g，秦艽10 g，延胡索12 g。②氣血瘀滯型。本型癥狀為患者的肩膀部分疼痛處于反復(fù)發(fā)作的狀態(tài)，并且疼痛感如同背刺，疼痛的位置是固定的，在白天疼痛相對(duì)減輕，而晚上疼痛相對(duì)較重，并且按壓痛處疼痛加重，舌質(zhì)紫暗，脈沉澀。氣血瘀滯型肩關(guān)節(jié)周?chē)椎闹委熤卦诨钛觯瑴亟?jīng)通絡(luò)。需要用當(dāng)歸四逆湯合失笑散進(jìn)行加減治療，方用：當(dāng)歸12 g，通草6 g，甘草6 g，五靈脂6 g，地龍10 g，蒲黃5 g，白芍10 g，細(xì)辛4 g，片姜黃10 g，羌活10 g，防風(fēng)12 g，延胡索12 g。③氣血虧虛型。本型癥狀為肩部酸痛，且會(huì)出現(xiàn)肌肉日漸萎縮，關(guān)節(jié)活動(dòng)受到極為明顯的限制，特別是在疲勞后疼痛會(huì)不斷地加重，同樣伴有頭暈?zāi)垦５痊F(xiàn)象，會(huì)出現(xiàn)心悸、失眠、四肢乏力、舌質(zhì)淡，并且脈細(xì)弱。這一階段治法為補(bǔ)益氣血，舒筋活絡(luò)，選用當(dāng)歸四逆湯合黃芪桂枝五物湯進(jìn)行加減，方用：當(dāng)歸12 g，桂枝6 g，白芍10 g，細(xì)辛4 g，通草6 g，甘草6 g，黃芪30 g，片姜黃10 g，羌活10 g，防風(fēng)12 g。對(duì)以上3 類證型進(jìn)行治療的過(guò)程中，將藥物水煎服，1 劑/d，分2 次在飯后1 h 內(nèi)口服，10 d 為1個(gè)療程。

當(dāng)歸四逆湯治療肩關(guān)節(jié)周?chē)椎脑恚和ㄟ^(guò)對(duì)當(dāng)歸四逆湯與肩關(guān)節(jié)周?chē)椎姆治稣撟C，筆者認(rèn)為，當(dāng)歸四逆湯適用于痹證，而方中君藥當(dāng)歸、桂枝溫經(jīng)通脈，可善治本病，故此方劑治療肩痹效果明顯。當(dāng)歸四逆湯主治血虛寒凝證，而證由營(yíng)血虧虛，寒凝經(jīng)脈，血行不利所致。而肩關(guān)節(jié)周?chē)撞∽C病機(jī)亦多在血虛、寒凝四字，此病亦由素體虧虛，營(yíng)衛(wèi)虧損，外受寒邪，寒凝血脈，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛而發(fā)為此病。治法隨病機(jī)而變化，因而此方主要針對(duì)寒凝血虛證，以溫通、養(yǎng)血為主，調(diào)營(yíng)衛(wèi)，活氣血，溫經(jīng)脈。故根據(jù)當(dāng)歸四逆湯的方證特征，便知此方在治療肩關(guān)節(jié)周?chē)撞∽C方面，屬于對(duì)癥下藥。桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)散寒以治肩關(guān)節(jié)周?chē)椎暮}；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血益營(yíng)以治肩關(guān)節(jié)周?chē)椎臓I(yíng)衛(wèi)虧損；通草通經(jīng)絡(luò)以治肩關(guān)節(jié)周?chē)椎慕?jīng)絡(luò)不通；甘草、大棗益氣養(yǎng)血以治療肩關(guān)節(jié)周?chē)椎难摎鉁?/p>

當(dāng)歸四逆湯治療肩關(guān)節(jié)周?chē)椎默F(xiàn)代相關(guān)研究：當(dāng)代醫(yī)者大多會(huì)根據(jù)《傷寒論》中張仲景所述，從而辨證治療肩關(guān)節(jié)周?chē)住＿\(yùn)用當(dāng)歸四逆湯治療肩關(guān)節(jié)周?chē)啄苡行У鼐徑獍Y狀，提高療效，降低復(fù)發(fā)率，減少不良反應(yīng)。部分相關(guān)研究有：①李宗清[8]選擇肩關(guān)節(jié)周?chē)谆颊?80 例，隨機(jī)分為對(duì)照組340 例、觀察組340例，對(duì)照組選擇西藥治療，觀察組則選擇當(dāng)歸四逆湯加減治療，持續(xù)3年療程，結(jié)果顯示，觀察組臨床治療總有效率為98.53%，高于對(duì)照組的76.47%，治療后視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分(1.02±0.22)分，低于對(duì)照組(5.28±1.68)分，提示當(dāng)歸四逆湯在治療肩關(guān)節(jié)周?chē)字校軜O大減輕疼痛感。②田金丹[9]等也開(kāi)展了一項(xiàng)對(duì)照研究，入選患者1 000 例，隨機(jī)分為對(duì)照組500 例、研究組500 例，對(duì)照組治療方法為推拿聯(lián)合利多卡因、維生素B12、痛息通混懸注射液混合后浸潤(rùn)注射到病損肌腱或肌肉內(nèi)，研究組采用推拿聯(lián)合口服當(dāng)歸四逆湯治療，結(jié)果顯示從總療效、VAS 評(píng)分方面均證實(shí)研究組的整體療效優(yōu)于對(duì)照組。③梁士友[4]通過(guò)選取96 例肩關(guān)節(jié)周?chē)谆颊?，持續(xù)1年時(shí)間，分為對(duì)照組和觀察組各48例進(jìn)行比對(duì)研究，對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療，觀察組采用當(dāng)歸四逆湯治療，最終得出試驗(yàn)結(jié)果為應(yīng)用了當(dāng)歸四逆湯治療的肩關(guān)節(jié)周?chē)谆颊?，其VAS評(píng)分改善明顯，療效顯著，可大力推廣。

典型臨床案例分析

患者，女，57 歲，已退休，2020年3月13日初診，主訴：右側(cè)肩關(guān)節(jié)酸痛半年余?；颊咦栽V半年前女兒生孩子，便一直幫女兒照顧孩子，操持家務(wù)。2019年9月開(kāi)始，右側(cè)肩部酸痛難忍，尤其晚上癥狀較為嚴(yán)重，偶有向頸部及整個(gè)上肢放射，得熱痛減。期間曾于外院就診，予以活血止痛類藥物，具體藥物名稱、劑量不祥，服用1個(gè)月，疼痛略有緩解，但是隨后因勞累受力和遇寒而誘發(fā)疼痛，且右肩關(guān)節(jié)酸痛較前更為明顯，甚則無(wú)法入眠，右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，2020年1月11日行右肩關(guān)節(jié)MRI 檢查提示右關(guān)節(jié)積液。診時(shí)證見(jiàn)：患者神疲體倦，面色少華，右肩關(guān)節(jié)僵直，左肩關(guān)節(jié)尚可，右肩關(guān)節(jié)壓痛點(diǎn)廣泛，右手臂上舉、外旋、后伸等動(dòng)作均受限，飲食一般，二便尚可，夜寐欠佳，舌淡胖，少苔，邊有齒痕，脈弦細(xì)。當(dāng)時(shí)考慮中醫(yī)診斷：肩痹證；西醫(yī)診斷：右肩關(guān)節(jié)周?chē)住９视枰援?dāng)歸四逆湯加減并針灸治療。處方如下：當(dāng)歸30 g，黃芪30 g，黨參30 g，白芍30 g，桂枝15 g，細(xì)辛5 g，大棗10 g，通草6 g，川草烏9 g，川芎10 g，防風(fēng)10 g，羌活15 g，甘草6 g。水煎服，共7 劑，1 劑/d。并施以針灸療法，重用止痛穴，以患部取穴，施提插瀉法。2020年2月26日患者復(fù)診，自覺(jué)右肩關(guān)節(jié)酸痛癥狀明顯減輕，夜間睡覺(jué)右側(cè)臥位仍稍有疼痛，右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)仍稍有受限，較前明顯好轉(zhuǎn)，胃納一般，二便如常，夜寐尚可。遂以上方14劑并針灸進(jìn)行鞏固治療。經(jīng)隨訪3個(gè)月余，患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)已基本正常，未復(fù)發(fā)。

綜上所述，當(dāng)歸四逆湯對(duì)治療肩關(guān)節(jié)周?chē)子忻鞔_的療效，在緩解患者疼痛的同時(shí)，還能減少?gòu)?fù)發(fā)率，增加治愈率，避免諸多不良反應(yīng)的發(fā)生。