鐘健敏 肖誠(chéng)胤 蔡嘉利 唐木聰 薛標(biāo)強(qiáng) 楊瑩

511500清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院采購(gòu)供應(yīng)中心，廣東清遠(yuǎn)

清遠(yuǎn)市地處粵北山區(qū)，經(jīng)濟(jì)收入不高，藥品價(jià)格是患者用藥考慮的重要因素。然而，當(dāng)藥品出現(xiàn)短缺時(shí)，替代品往往價(jià)格昂貴，除了會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)外，替代治療方案也可能會(huì)影響治療效果，加劇了看病難、看病貴的問題。有研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)藥品短缺發(fā)生具有區(qū)域性、一過性，不具有全國(guó)短缺特征[1-2]。因此，筆者結(jié)合清遠(yuǎn)市實(shí)際情況，保障藥品供應(yīng)，探索現(xiàn)行廣東省第三方藥品電子交易平臺(tái)采購(gòu)模式下清遠(yuǎn)市藥品短缺原因及對(duì)策很有必要。本文以清遠(yuǎn)市2所三甲醫(yī)院2017-2018年藥品短缺問題作為調(diào)查對(duì)象，對(duì)廣東省第三方藥品電子交易平臺(tái)采購(gòu)模式下藥品短缺的原因進(jìn)行分析，尋找緩解該地區(qū)藥品短缺現(xiàn)象的有效對(duì)策，保障藥品供應(yīng)。

資料與方法

以問卷調(diào)查的形式統(tǒng)計(jì)清遠(yuǎn)市2 所三甲醫(yī)院2017-2018年發(fā)生短缺的藥品，調(diào)查內(nèi)容包括：短缺藥品名稱、劑型、規(guī)格、最小使用單位購(gòu)進(jìn)價(jià)格、生產(chǎn)廠家、批準(zhǔn)文號(hào)、藥理分類、采購(gòu)方式、短缺時(shí)間和原因。在本調(diào)查中，對(duì)短缺藥品進(jìn)行如下定義：2017-2018年，醫(yī)院發(fā)送藥品采購(gòu)訂單后，連續(xù)＞1 個(gè)月無(wú)法供應(yīng)，導(dǎo)致對(duì)臨床治療造成不便或者嚴(yán)重影響的藥品。

方法：匯總回收的有效調(diào)查表2 份，采用Excel錄入短缺藥品各項(xiàng)信息，標(biāo)準(zhǔn)化處理短缺藥品數(shù)據(jù)，按藥理分類、最小使用單位購(gòu)進(jìn)價(jià)格、短缺原因等對(duì)短缺藥品進(jìn)行相應(yīng)的分類、匯總，結(jié)合當(dāng)時(shí)狀況進(jìn)行結(jié)果分析。

結(jié) 果

短缺藥品的藥理分類、品規(guī)數(shù)量：藥品藥理分類按2022年國(guó)家藥品信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)分類系統(tǒng)(ATC)大類劃分，其他中藥制劑劃歸為中成藥。見表1。

表1 短缺藥品藥理分類、品規(guī)數(shù)量

討 論

短缺藥品的分布特征：采集到的短缺藥品共有12 種。其中，神經(jīng)系統(tǒng)藥物短缺最為嚴(yán)重，如勞拉西泮片，因工廠廠址變更，藥廠認(rèn)證制度改造，無(wú)法正常供應(yīng)。中成藥缺藥情況也較為多見，可能由于組成中含多種中藥材，成本易受到各種中藥材原料價(jià)格變化影響，如婦科止帶膠囊，因原料價(jià)格大幅上漲，生產(chǎn)工藝提升等原因停止生產(chǎn)。雜類只有氯解磷定注射液出現(xiàn)短缺，該藥用于有機(jī)磷中毒解救，為廣東省第三方藥品電子交易平臺(tái)急(搶)救藥品目錄藥品，日常用量少，但仍會(huì)出現(xiàn)短缺。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各種類型的藥品均有可能發(fā)生缺藥。

首先，最小使用單位購(gòu)進(jìn)價(jià)＜5 元的藥品最易發(fā)生短缺，如苯巴比妥片為廣東省第三方藥品電子交易平臺(tái)新低價(jià)藥品，價(jià)格僅為0.03 元/片，因原料貨源緊張，無(wú)法正常供貨。其次，價(jià)格10～50 元的藥品較易發(fā)生短缺，如：注射用尿激酶，因原料短缺造成貨源不穩(wěn)定。本調(diào)查未出現(xiàn)購(gòu)進(jìn)價(jià)＞100元的短缺藥品。見表2。最小使用單位購(gòu)進(jìn)價(jià)處于低價(jià)格區(qū)間的短缺藥品占比大，高價(jià)格區(qū)間的短缺藥品占比很小，由此推測(cè)，價(jià)格與藥品短缺可能有一定關(guān)聯(lián)。

表2 短缺藥品的價(jià)格分布(元)

因原料短缺造成的藥品短缺最多，如大黃碳酸氫鈉片，由于環(huán)保原因，政府強(qiáng)制原料廠家停產(chǎn)、減少該產(chǎn)品的原輔材料，導(dǎo)致原輔材料貨源緊張，該產(chǎn)品原料在國(guó)內(nèi)為獨(dú)家生產(chǎn)，因此未能生產(chǎn)。廠家停產(chǎn)次之，如注射用水溶性維生素因廠家停產(chǎn)，短時(shí)間內(nèi)無(wú)法供應(yīng)。原料成本上漲廠家拒絕供貨，如小柴胡顆粒，為廣東省第三方藥品電子交易平臺(tái)競(jìng)價(jià)藥品，因原材料成本上漲，無(wú)法按中標(biāo)價(jià)供應(yīng)而停供。用量少，配送企業(yè)不愿配送，如注射用夫西地酸鈉，廠家需整件發(fā)貨，醫(yī)院用量少，配送企業(yè)無(wú)法備貨。廠家銷售渠道變更，如去氧孕烯炔雌醇片，廠家只供應(yīng)零售藥店。廠家產(chǎn)能不足，如硝酸甘油片，廠家貨源緊張，配送企業(yè)備貨困難。見表3。由此可見，藥品短缺涵蓋藥品供應(yīng)鏈生產(chǎn)、流通、銷售各環(huán)節(jié)，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，均可造成藥品短缺的現(xiàn)象。

表3 藥品短缺的原因分類

廣東省第三方藥品電子交易平臺(tái)采購(gòu)模式下的藥品短缺狀況：根據(jù)《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品交易暫行辦法》規(guī)定，藥品按類別實(shí)行分類交易，其中，最主要的兩種交易方式為競(jìng)價(jià)和議價(jià)。對(duì)于競(jìng)價(jià)品類，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能遴選擬使用藥品的通用名、劑型、規(guī)格和質(zhì)量層次，不能指定特定的生產(chǎn)廠家。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)須按照規(guī)定的時(shí)間在交易平臺(tái)填報(bào)本單位需要采購(gòu)的藥品數(shù)量，交易平臺(tái)每季度對(duì)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)量情況進(jìn)行匯總，最后由競(jìng)價(jià)中標(biāo)的藥品廠家負(fù)責(zé)供應(yīng)已報(bào)量醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品。廣東省第三方藥品電子交易平臺(tái)藥品基于服務(wù)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建，可滿足全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥需求，藥品覆蓋面廣，參與廠家多，根據(jù)“價(jià)低者得”的競(jìng)價(jià)方式成交，可以讓藥品交易回歸市場(chǎng)[3-4]。2017年，交易平臺(tái)公示的新一輪廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品交易產(chǎn)品目錄分組顯示，參加交易的藥品有將近43 000個(gè)。通過充分的競(jìng)爭(zhēng)，以量換價(jià)，有效降低了藥品的采購(gòu)價(jià)格，為患者治療的節(jié)約成本，節(jié)省醫(yī)保資金。但是，由于藥品招標(biāo)采購(gòu)政策對(duì)低價(jià)藥品的保護(hù)不夠，偏重低價(jià)者得的方式，大大壓縮了生產(chǎn)廠家的利潤(rùn)空間，使大部分優(yōu)質(zhì)的廠家因利潤(rùn)不足退出招標(biāo)[5]。一些低價(jià)中標(biāo)的廠家可能會(huì)因?yàn)槔麧?rùn)過低或虧本原因減產(chǎn)甚至停供[6-7]。

緩解藥品短缺現(xiàn)象的對(duì)策：建立動(dòng)態(tài)調(diào)整入市價(jià)的藥品交易機(jī)制。交易平臺(tái)入市價(jià)劃定為藥品制定了準(zhǔn)入門檻，雖然可以保證藥品以較低的價(jià)格成交，但是藥品與其他商品一樣，價(jià)格會(huì)隨生產(chǎn)成本、市場(chǎng)供需等因素制約而發(fā)生波動(dòng)，過低的成交價(jià)反而會(huì)損害廠家的合理利潤(rùn)，打擊廠家生產(chǎn)的積極性，最終可能導(dǎo)致產(chǎn)品減產(chǎn)或退市，進(jìn)而影響藥品供應(yīng)。利潤(rùn)空間的壓縮還帶來(lái)另外兩方面負(fù)面影響：一方面藥品質(zhì)量難以保證；另一方面使藥品研發(fā)和創(chuàng)新受到限制。藥品價(jià)格的下降應(yīng)該由政策引導(dǎo)企業(yè)發(fā)展，生產(chǎn)廠家通過擴(kuò)大規(guī)模、優(yōu)化工藝、降低成本等實(shí)現(xiàn)。應(yīng)該積極開展藥品短缺預(yù)警工作。尤其是醫(yī)療必需藥品的單一來(lái)源制造商，必須提前6個(gè)月上報(bào)生產(chǎn)中斷信息。建議將原、輔料和藥品生產(chǎn)企業(yè)一并納入報(bào)送范圍，企業(yè)須提前上報(bào)具有潛在停產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)品信息，相關(guān)主管部門獲釋后可提前介入，采取必要應(yīng)對(duì)措施，降低缺藥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。系統(tǒng)應(yīng)定期發(fā)布短缺藥品信息、解決狀況、替代品采購(gòu)?fù)緩?、企業(yè)聯(lián)系人等，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)效率。

綜上所述，優(yōu)化藥品招采政策，繼續(xù)推進(jìn)藥品集團(tuán)采購(gòu)，使藥價(jià)回歸合理水平，提高生產(chǎn)及配送企業(yè)積極性。國(guó)家應(yīng)加強(qiáng)藥品供應(yīng)鏈的調(diào)控，必要時(shí)實(shí)行定點(diǎn)生產(chǎn)，穩(wěn)定原料和藥品生產(chǎn)供應(yīng)。完善短缺藥品上報(bào)工作，積極開展藥品短缺預(yù)警，降低缺藥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院采取適當(dāng)措施，均可緩解藥品短缺現(xiàn)象的發(fā)生。