陳燕珍 李彤 余華容 廖麗

525300信宜市人民醫(yī)院，廣東信宜

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)是醫(yī)院中危重患者和術(shù)后高危患者實(shí)施集中加強(qiáng)治療和護(hù)理的場(chǎng)所。由于ICU 患者大多具有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，合并癥或并發(fā)癥多，免疫功能低下，大量使用廣譜抗菌藥物，進(jìn)行各種侵入性操作，發(fā)生醫(yī)院感染的概率較醫(yī)院其他臨床科室更大，同時(shí)也嚴(yán)重影響了患者的治療效果。為了解粵西某院ICU醫(yī)院感染現(xiàn)狀，更好的多管齊下，推進(jìn)醫(yī)院感染防控工作，本研究對(duì)2017-2019年入住ICU的患者進(jìn)行醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，從醫(yī)院感染發(fā)病、多重耐藥菌發(fā)生及相關(guān)器械使用等方面進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

研究對(duì)象選取2017-2019年在粵西某院ICU 住院＞48 h 的所有患者共計(jì)2 456 例，男1 446 例，女1 010例；年齡3～99歲，平均(63.5±8.23)歲；病癥體現(xiàn)為腦卒中1 000 例，心肌梗死500 例，其他病情較重的心腦血管疾病956例；受教育程度：小學(xué)500例，中學(xué)500例，高中及以上1 456例。

方法：根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求，進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)的內(nèi)容包含醫(yī)院感染發(fā)病情況、器械相關(guān)感染及多重耐藥感染等。ICU 感控護(hù)士每日填寫患者日志，每周對(duì)患者進(jìn)行臨床病情等級(jí)評(píng)定。患者發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)，診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(2001 版)執(zhí)行。主管醫(yī)生填寫“醫(yī)院感染病例登記表”及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染科。醫(yī)院感染專職人員每日通過(guò)內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行審核。同時(shí)不定期到ICU床邊檢查醫(yī)院感染預(yù)防措施落實(shí)情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

2017-2019年ICU 醫(yī)院感染發(fā)生情況：不同年份醫(yī)院感染發(fā)病率分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.289，P=0.525)。感染部位以下呼吸道為主78 例，占55.7%(78/140)；其次是泌尿系感染31 例，占23.6%(31/140)，其他部位(如軟組織、口腔、胃腸道等)感染21例，占15%(21/140)。

根據(jù)2017-2019年ICU 的醫(yī)院感染的人數(shù)以及實(shí)際發(fā)生的情況可以看出，近三年監(jiān)測(cè)人數(shù)在不斷地官方增加，而且相關(guān)的感染人數(shù)也是近三年不斷地增加，感染發(fā)病率也不斷升高，這說(shuō)明了近三年ICU 的病床的實(shí)用數(shù)量在不斷地增加以及頻繁。見(jiàn)表1。

表1 2017-2019年ICU醫(yī)院感染發(fā)生情況

根據(jù)2017-2019年ICU 患者器材的使用情況，其中根據(jù)相關(guān)的描述，隨著患者的增加，導(dǎo)致相關(guān)醫(yī)院的器材也是不斷地增多，隨著器材的增多，相關(guān)的感染人數(shù)也是在不斷地增加，進(jìn)一步導(dǎo)致了相關(guān)的患者在增加，形成惡性循環(huán)。

ICU 患者器械使用及相關(guān)感染情況：2017年-2019年呼吸機(jī)使用率為73.83%，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染32 人，日感染率3.4‰；動(dòng)靜脈插管使用率為91.5%，導(dǎo)管相關(guān)血液感染9 人，日感染率0.77‰；導(dǎo)尿管使用率為97.65%，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染24人，日感染率1.93‰。見(jiàn)表2。

表2 2017-2019年ICU患者器械使用及相關(guān)感染情況

在2017-2019年該醫(yī)院多重耐藥菌感染發(fā)生了21例，其中占比較多的為多重耐藥菌12.3%(21/171)，但是與此同時(shí)三年的時(shí)間內(nèi)沒(méi)有檢測(cè)出耐萬(wàn)古霉素腸球菌，間接地說(shuō)明了不同年份的多重耐藥菌檢出率分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.368，P=0.832)，間接說(shuō)明三年來(lái)ICU 患者多重耐藥菌感染檢出率持平。另外在這三年中還發(fā)現(xiàn)多重耐藥醫(yī)院感染發(fā)病率1.65‰。

2017-2019年ICU 檢出目標(biāo)性監(jiān)測(cè)菌株610 例，其中多重耐藥菌株檢出171例，多重耐藥菌檢出率為28.03%(171/610)；多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率為46.03%(58/126)，耐甲氧西林金葡菌檢出率為33.3%(15/45)，耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌檢出率為27.9%(38/136)，耐碳青霉烯銅綠假單胞菌檢出率為25%(19/76)，耐碳青霉烯大腸埃希菌檢出率為22.7%(41/181)；三年來(lái)均未檢出耐萬(wàn)古霉素腸球菌。多重耐藥發(fā)現(xiàn)率6.96%(171/2456)。不同年份多重耐藥菌檢出率分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.368，P=0.832)，間接說(shuō)明三年來(lái)ICU患者多重耐藥菌感染檢出率持平。

討 論

ICU 是許多醫(yī)院感染高危因素的聚集地，近三年來(lái)本院ICU 醫(yī)院感染發(fā)生率5.21%～6.26%，日感染例次發(fā)病率8.79‰～13.81‰，調(diào)整日感染例次發(fā)病率2.39‰～3.67‰，高于國(guó)內(nèi)研究報(bào)告的2.23%；但低于發(fā)達(dá)國(guó)家ICU 醫(yī)院感染發(fā)病率7.7%～16.5%[1-2]。感染部位以下呼吸道為主(55.7%)，其次是泌尿系感染(23.6%)。在日常督導(dǎo)檢查院感防控工作中發(fā)現(xiàn)造成ICU 感染率較高的原因可能與以下有關(guān)：①各項(xiàng)診療護(hù)理操作頻繁，工作任務(wù)重，手衛(wèi)生依從性無(wú)法得到保證，無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)范性受到影響。ICU 雖然有比較完善的醫(yī)院感染工作制度，但由于家屬探視、超負(fù)荷工作，難免影響到各種感染控制措施的落實(shí)。②患者的易感性。ICU 患者大多是重癥感染或術(shù)后患者，部分伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病如腫瘤、糖尿病、心力衰竭、腎衰竭等，同時(shí)接受大量抗菌藥物、激素、免疫抑制劑和各種侵入性操作，免疫功能低下，極易發(fā)生醫(yī)院感染[3]。在本次目標(biāo)性監(jiān)測(cè)中，導(dǎo)尿管使用率為97.65%，動(dòng)靜脈插管使用率為91.5%，呼吸機(jī)使用率為73.83%，三管的使用率均較高，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。③缺乏完善的ICU 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。本院2019年才啟用電子信息化醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，其中ICU 監(jiān)測(cè)這一部分還不完善，如患者平均病情嚴(yán)重程度仍需手工錄入，部分感染病例智能化識(shí)別低，監(jiān)測(cè)和控制還未能緊密結(jié)合等。因此，完善醫(yī)院感染上報(bào)系統(tǒng)，強(qiáng)化過(guò)程監(jiān)控與管理，使醫(yī)院感染控制的關(guān)口前移。及時(shí)、全面地監(jiān)控和反饋醫(yī)院感染相關(guān)信息，使醫(yī)院感染專職人員及時(shí)掌握醫(yī)院感染科室情況，尤其是能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)或暴發(fā)的苗頭[4]。通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)；通過(guò)統(tǒng)計(jì)、分析發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)院感染聚集性病例，找出引起感染的危險(xiǎn)因素，制定并實(shí)施干預(yù)措施，達(dá)到預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)流行的目的。

抗菌藥物的過(guò)度使用，不僅導(dǎo)致耐藥菌的出現(xiàn)，而且易造成真菌二重感染，已成為ICU 面對(duì)的嚴(yán)峻問(wèn)題。在醫(yī)院感染中，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染率最高，與患者病情、氣管切開機(jī)械通氣等因素有關(guān)。因此，為降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，應(yīng)定期評(píng)估氣管插管的必要性，積極治療基礎(chǔ)疾病，提高患者免疫力，盡量在穩(wěn)定病情的基礎(chǔ)上及早拔除插管；加強(qiáng)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎高?；颊叩目谇蛔o(hù)理，每4～6 h用0.2%的氯己定漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理或口腔沖洗；定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，使用可吸引的氣管導(dǎo)管，及時(shí)對(duì)聲門下分泌物進(jìn)行吸引；耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌主要分布在ICU。引起這種現(xiàn)象的原因可能是由于ICU病房抗菌藥物的使用量及頻率較大，并且容易出現(xiàn)濫用及不合理應(yīng)用的現(xiàn)象。而且患者多急危重癥，有創(chuàng)操作及侵入性操作較多，易導(dǎo)致交叉感染或醫(yī)院感染。但多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌容易被常用的含乙醇消毒液殺滅。2019年ICU采用含乙醇消毒液，加大力度對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，對(duì)環(huán)境物表和醫(yī)療器械增加了清潔消毒頻次。所以2019年檢出的鮑曼不動(dòng)桿菌較2017和2018年大幅下降。

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的主要耐藥機(jī)制相似，均為產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，銅綠假單胞菌屬于非發(fā)酵的條件致病菌，是人體皮膚和消化系統(tǒng)正常菌群。本研究表明，ICU 醫(yī)院感染絕大部分來(lái)源于呼吸系統(tǒng)感染，其次是泌尿系統(tǒng)，多重耐藥感染主要以鮑曼不動(dòng)桿菌，金葡萄球菌及肺炎克雷伯菌為主，這提醒臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時(shí)不僅要了解本院常見(jiàn)多重耐藥菌致病機(jī)制，還要考慮多重耐藥菌的分布及耐藥情況及感染部位，這樣才助于指導(dǎo)ICU 對(duì)于醫(yī)院感染尤其是多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和合理的經(jīng)驗(yàn)性治療。

開展ICU 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)工作，對(duì)做好ICU 醫(yī)院感染的預(yù)防和控制工作具有重要指導(dǎo)意義，把數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、每天參與ICU 查房和定期督導(dǎo)檢查相結(jié)合，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的各種隱患，針對(duì)不同問(wèn)題采取相應(yīng)的預(yù)防控制措施，及時(shí)與醫(yī)生溝通和反饋，共同查找問(wèn)題原因，制定整改措施并要求限期整改。這樣才能進(jìn)一步做好ICU 醫(yī)院感染管理工作，將各類醫(yī)院感染發(fā)生率降到最低。